黃祖根 熊舒 原王彪 莊福連 黃循鐳 吳杉英 王美水 鄭厚兵

選擇性介入栓塞治療耳廓?jiǎng)屿o脈畸形

黃祖根 熊舒 原王彪 莊福連 黃循鐳 吳杉英 王美水 鄭厚兵

目的探討選擇性介入栓塞治療（STAE）耳廓?jiǎng)屿o脈畸形（AVM）的療效。方法回顧7年來(lái)我院治療的耳廓血管畸形病例14例，比較采用單純手術(shù)治療、STAE結(jié)合手術(shù)治療，以及單純STAE治療后的病變改善情況及復(fù)發(fā)率。結(jié)果單純手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，失血量多，復(fù)發(fā)率較低；STAE后手術(shù)，手術(shù)時(shí)間縮短，出血大幅減少，手術(shù)野清晰，并發(fā)癥減少，安全性提高；單獨(dú)STEA治療，短期內(nèi)易復(fù)發(fā)，但通過(guò)選擇更好的栓塞劑或技術(shù)，其效果將會(huì)大幅提高。結(jié)論選擇性介入栓塞治療在耳廓?jiǎng)屿o脈畸形的治療中起著重要的作用，是一種重要的治療手段。

耳廓?jiǎng)屿o脈畸形選擇性介入栓塞

耳廓?jiǎng)屿o脈畸形（AVM）是由先天性血管發(fā)育異常引起的疾病，在頜面部血管畸形中占第2位[1]。因其特殊的解剖部位和復(fù)雜的局部血供，以往多采用手術(shù)或激光進(jìn)行治療，但療效欠佳。近年來(lái)，介入放射學(xué)得到了廣泛應(yīng)用。我們通過(guò)對(duì)14例AVM患者實(shí)施手術(shù)治療、STAE結(jié)合手術(shù)治療，以及單純STAE治療后的療效進(jìn)行比較，探討更為科學(xué)合理的AVM的治療方法。

1 材料和方法

1.1 病例資料

自2001～2008年，我科收治14例AVM患者（男9例，女5例），年齡18～41歲，平均年齡（26.8± 11.7）歲。其中病灶位耳廓上部者10例，下部3例，全耳廓1例；本組患者均經(jīng)DSA證實(shí)，其中11例經(jīng)病理證實(shí)?；颊咧饕Y狀及體征：耳廓形態(tài)改變，病灶處皮膚呈紫紅色，呈局限性軟組織隆起，有時(shí)如泡狀，邊界不清，皮溫高，可有搏動(dòng)感；聽診可聞及隆隆樣或吹風(fēng)樣雜音?；颊咦杂X局部搏動(dòng)感伴脹痛及血管跳動(dòng)雜音、耳鳴、入睡困難。體位移動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2 治療方法

本組14例患者中，3例行單純手術(shù)切除術(shù)，11例患者接受了栓塞治療，其中8例患者于栓塞術(shù)后3～7 d行手術(shù)治療。

STAE：所有病例術(shù)前均常規(guī)行MRA檢查，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)

脈正側(cè)位動(dòng)態(tài)造影。本組病例造影顯示，病灶均由SPA及PAA供血，無(wú)顱內(nèi)外動(dòng)靜脈異常交通及復(fù)雜動(dòng)靜脈瘺。將導(dǎo)管頭端進(jìn)一步超選至參與病灶供血的ECA二級(jí)分支遠(yuǎn)端，手推造影證實(shí)后，將適當(dāng)直徑的明膠海綿顆粒與1～2 mL優(yōu)維顯制成均勻混懸液，在連續(xù)X線透視監(jiān)視下緩慢低壓漂浮法注入。后退導(dǎo)管頭端至二級(jí)分支起始部，選擇直徑合適的明膠海綿條在透視監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管推送至靶動(dòng)脈內(nèi)。栓塞后，再行ECA造影以評(píng)價(jià)栓塞效果[2]。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

①治愈：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)瘤體基本消失，顏面外觀良好，體位試驗(yàn)（-），隨訪6個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)；②顯效：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，瘤體縮小≥50%，但未完全消失，外觀畸形明顯改善，體位試驗(yàn)（-）；③有效：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，瘤體縮?。?0%，外觀畸形改善，體位試驗(yàn)（±），但（+）出現(xiàn)延遲；④無(wú)效：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，瘤體無(wú)變化或復(fù)發(fā)，體位試驗(yàn)（+）。

2 結(jié)果

2.1 介入栓塞治療情況

介入造影表現(xiàn)：供血?jiǎng)用}明顯增粗，有時(shí)可呈瘤樣擴(kuò)張，常有多條動(dòng)脈供血，主要由枕動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈和咽升動(dòng)脈供血?；窝軋F(tuán)在動(dòng)脈早期顯影，表現(xiàn)為雜亂無(wú)章、粗細(xì)不均的扭曲血管團(tuán)，界限不清。血流速度增快，引流靜脈明顯增粗，常在注入造影劑1～3 sec內(nèi)顯影，并迅速引流入頸內(nèi)靜脈等較粗大的靜脈。測(cè)量其引流靜脈直徑大于0.4 cm、數(shù)量多于2支、顯影時(shí)間小于3 sec，均屬于高流量型病變[3]。

2.2 療效評(píng)價(jià)

本組11例患者接受了栓塞治療，其中8例患者于栓塞術(shù)后3～7 d行耳廓的部分切除或病變剝除，耳后皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)中見病變區(qū)血管團(tuán)變硬，界清，出血減少，手術(shù)時(shí)間較3例單純手術(shù)切除術(shù)明顯縮短，失血量亦明顯減少，術(shù)中術(shù)后均未輸血。另外3例行單純栓塞治療，癥狀改善后出院。

本組全部患者術(shù)后臨床癥狀明顯改善或消失，病灶表面搏動(dòng)感或血管雜音消失，包括單純栓塞治療的3例在內(nèi)，均有良好效果。術(shù)后隨訪1年以上病例為8例，其中6例治愈（75%），1例顯效（12.5%），1例有效（12.5%），未見復(fù)發(fā)；11例栓塞和栓塞后手術(shù)治療病例術(shù)后隨訪6個(gè)月，總有效率為72.7%，而栓塞后手術(shù)治療的有效率則達(dá)87.5%；復(fù)發(fā)率為27.3%，但就單純的栓塞治療而言，6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率是100%。

2.4 并發(fā)癥

所有病例均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。栓塞后12～48 h，7例患者（63.6%）訴患處脹痛、發(fā)熱，體溫升高，但未超過(guò)38.5℃。經(jīng)對(duì)癥處理后，上述癥狀多于3 d后緩解，5～7 d后基本消失。所有病例均未出現(xiàn)腦、肺等其他器官誤栓，以及口腔黏膜潰瘍、皮膚壞死等。

3 討論

耳廓AVM治療模式的選擇影響著患者耳廓的外形及患者的心理。以往采用單純手術(shù)切除，存在切除不完全、失血量大、術(shù)后易復(fù)發(fā)等不足；而非手術(shù)治療方法，如硬化治療、微波熱凝治療、激光治療等，各有其局限性，且適應(yīng)范圍較小、副反應(yīng)較大[4-5]。相比而言，介入栓塞治療具有諸多優(yōu)點(diǎn)及廣泛的適應(yīng)癥。STAE治療主要采用超選擇性經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)，自供血?jiǎng)用}注入栓塞物阻斷病灶的血供，使其形成血栓并引起繼發(fā)纖維化。耳廓AVM具有極其豐富的血供，術(shù)中常會(huì)發(fā)生難以控制，甚至危及生命的大出血；出血使術(shù)野不清，更增加手術(shù)難度。術(shù)前STAE具有重要輔助意義。對(duì)于巨大、復(fù)雜的動(dòng)靜脈畸形或混合畸形，介入栓塞術(shù)可有效緩解臨床癥狀、減小病變體積，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件，有時(shí)甚至是唯一可行的治療手段。

有文獻(xiàn)報(bào)道，采用PVA微粒及TH膠對(duì)頭面部動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行單純病灶血管床栓塞治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月，總有效率為73%，復(fù)發(fā)率為40%[6]。本研究中，11例栓塞和栓塞后手術(shù)治療病例術(shù)后隨訪6個(gè)月，總有效率為72.7%，與之相當(dāng)，而栓塞后手術(shù)治療的有效率則達(dá)87.5%，復(fù)發(fā)率為27.3%。但就單純的栓塞治療而言，6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率是100%。二者的差異之大，是顯而易見的。究其原因，首先與我們栓塞方式的選擇有很大的關(guān)系，明膠海綿栓塞一般作為手術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行，單純應(yīng)用效果不佳[6]，單純的明膠海綿做ECA栓塞，常在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[7]。而本組單純栓塞治療患者在3個(gè)月時(shí)效果維持良好，主要是采用明膠海綿微細(xì)顆粒進(jìn)行了病灶血管床的栓塞，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了病灶滋養(yǎng)動(dòng)脈的主干栓塞。我們認(rèn)為，選擇合適的栓塞劑和栓塞方式，對(duì)于提高栓塞治療的效果是很關(guān)鍵的，在這方面有必要作更多的探索。在實(shí)際操作過(guò)程中，對(duì)于是否繼續(xù)栓塞和何時(shí)終止栓塞的判斷往往帶有很大的主觀性，這可能也是單純病灶血管床栓塞治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原因之一[8]。而手術(shù)的徹底切除是解決耳廓?jiǎng)屿o脈畸形的有效手段，但是代價(jià)大，風(fēng)險(xiǎn)高，可造成耳廓的缺損和畸形，特別是Ⅲ期全耳廓型的患者。但比起局部的潰瘍、疼痛、出血、變形，以及無(wú)休止的雜音來(lái)說(shuō)，部分患者認(rèn)為手術(shù)造成的耳廓缺損和畸形是可以接受的。耳廓的缺損可以通過(guò)頭發(fā)覆蓋或者耳二期再造來(lái)改善外觀，部分患者用膺復(fù)體亦有良好效果。

2009年，文獻(xiàn)報(bào)道了無(wú)水乙醇在耳廓?jiǎng)屿o脈畸形中的應(yīng)用[9-10]，很好地解決了上述問(wèn)題。無(wú)水乙醇注入后瞬間的血紅蛋白變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、原生質(zhì)沉淀、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞層剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，使經(jīng)介入途徑實(shí)現(xiàn)AVM的治愈成為可能。該方法顯示出良好的病灶消除能力和美容效果，已展示了其在顱面部AVM治療中前所未有的良好前景。

總而言之，STAE在耳廓AVM治療中，是一種有效、安全的手術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)的難度降低，出血減少，極大地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不愿手術(shù)的患者，亦有短時(shí)治愈的效果。通過(guò)選擇合適安全的栓塞劑，也許能夠取得更好的效果，甚至可以替代手術(shù)，真正達(dá)到微創(chuàng)、美容的理想效果，這是我們下一步研究的方向。無(wú)水乙醇的成功應(yīng)用，使之成為可能，介入不再是輔助的術(shù)前準(zhǔn)備，有望成為AVM的主要adult multipotent stem cells[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010,30(6):1104-1109.

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（收稿日期：2014年5月28日；修回日期：2014年7月2日）

The Application of STAE in the Treatment of Auricular Arteriovenous Malformations

ObjectiveTo explore the effect of superselective transcatheter artery embolization(STAE)in the treatment of auricular arteriovenous malformations(AVM).MethodsThe clinical results in the treatment of auricular AVM of 14 cases during the past 7 years were reviewed.The different treatments including operation,STAE and combined therapy were compared.ResultsOperation resulted in severe trauma and large amount of bleeding but with low recurrent rate.While operation after STAE shorted operation time and extremely decreased the blood loss with clear operation field and less complications.The STAE might obtain better results with the advanced embolism drugs and modified technique,although the early recurrence was common recently.ConclusionSTAE is playing more and more important role in the treatment of auricular AVM and should be recommended as an important treatment method.

Auricular;Arteriovenous malformation;Superselective transcatheter artery embolization

R732.2

A

1673－0364（2014）04－0201－03

HUANG Zugen,XIONG Shuyuan,WANG Biao,ZHUANG Fulian,HUANG Xunlei,WU Shanying,WANG Meishui,ZHEN Houbin.
Department of Plastic Surgery,The First People's Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China.Corresponding author: HUANG Zugen(E-mail:82796262@qq.com).

350004福建省福州市福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科。

黃祖根（E-mail：782796262@qq.com）。

2014年6月9日；

2014年7月24日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.04.008