黃惠真 綜述 李偉 審校

體表靜脈畸形的診斷與治療進展

黃惠真 綜述 李偉 審校

體表靜脈畸形（Peripheral venous malformations）是指位于頭頸部、軀干或四肢的藍紫色血管發(fā)育異常病灶，多見于皮膚和皮下組織，亦可見于黏膜或肌肉。盡管體表靜脈畸形屬于良性的血管畸形病變，但其生長與身體發(fā)育同步，不會自行消退，容易造成容貌缺陷和功能障礙，應積極進行診斷與治療。本文就體表靜脈畸形的臨床診斷及常見治療方法進行綜述。

體表靜脈畸形診斷治療

靜脈畸形（Venous malformations，VM）是常見的低流速型血管畸形，占全身血管畸形發(fā)病率的2/3，系胚胎形成和胎兒成熟期間脈管系統(tǒng)發(fā)育異常所致[1-2]。VM由內襯扁平的薄層內皮細胞層擴張迂曲的小靜脈血竇組成，管壁血管平滑肌細胞稀少[3]。體表靜脈畸形（Peripheral venous malformations）是累及皮膚、皮下組織或肌肉的靜脈畸形，可發(fā)生于身體的任何部位，頭頸部、四肢均為好發(fā)部位[4]。盡管體表靜脈畸形屬于良性的血管畸形病變，但對組織形態(tài)具有破壞性，其不斷擴增將引起嚴重的外觀畸形、容貌缺陷和功能障礙，損害患兒身心健康[5]。本文就體表靜脈畸形的診斷及治療進行綜述。

1 體表靜脈畸形的診斷

體表靜脈畸形的診斷是結合臨床表現(xiàn)與影像學檢查進行綜合性判斷的過程，通過病史及臨床表現(xiàn)作出初步診斷后，還需要進一步的影像學檢查確診。

1.1 臨床表現(xiàn)

典型的體表靜脈畸形在出生時即存在，大部分病變隨著患兒年齡增長而緩慢生長，不會自行退化[6]。某些病灶在外傷、感染、激素水平波動時會突然增大[7]。如病灶位于皮下組織，表現(xiàn)為可壓縮的藍紫色質軟腫塊；位于較深部肌肉組織，可表現(xiàn)為表面膚色正常，患肢增粗，觸之無明顯包塊，部分患者局部可觸及腔內堅硬靜脈石。病灶大小可隨患兒體位改變而變化，即體位移動試驗陽性[8]。體表靜脈畸形患兒除了局部青紫腫塊外，還可能伴有疼痛、畸形、血栓、纖維化等并發(fā)癥。

1.2 影像學檢查

1.2.1 核磁共振成像（MRI）

MRI能夠準確地顯示體表靜脈畸形病變的位置、范圍及與周圍重要解剖結構的關系等，并能提供診斷、監(jiān)測與評估的參考依據，是體表靜脈畸形影像學檢查的首選方法[9]。典型的MRI信號特點為：T1加權序列，靜脈畸形呈低或等信號；T2加權脂肪抑制序列呈高信號；病變內鈣化、靜脈石、血栓、及致密的纖維組織在T1和T2加權序列均顯示為低信號[10]。此外，對比增強MRI還可進行VM與淋巴管瘤、肉瘤的鑒別，淋巴管瘤在注射對比劑后并無明顯強化。若強化灶中出現(xiàn)血管內留空效應，說明血流流速較快，此時VM需要進一步與動靜脈畸形進行鑒別診斷[11-13]。

1.2.2 超聲（Ultrasound，US）

超聲檢查是診斷體表靜脈畸形的一種重要方法。對于淺表VM病灶，常規(guī)超聲檢查可大致提示病灶的大小及范圍，大多表現(xiàn)為皮下不規(guī)則的低回聲軟組織影，當存在靜脈石時則顯示為局部強回聲影，伴或不伴聲影。彩色多普勒血流顯像，不但可以鑒別體表靜脈畸形與高流量病變（動靜脈畸形、動靜脈瘺），還可以對靜脈畸形內的血栓形成進行持續(xù)檢測并進行評價[8，14]。而在某些靜脈畸形的治療中，超聲也是一種有用的引導工具，比如在手術中確定病灶的位置，在局部注射治療中為準確穿刺血管進行引導。但是，超聲成像具有空間分辨率低、顯示深部病變和骨質病變的能力有限，以及明顯的操作者依賴性等缺點，適用于體表靜脈畸形的初步篩查和治療效果的初步評價[15]。

1.2.3 X線平片（X-ray）

X線平片僅提供靜脈畸形所導致的間接改變，對本病的診斷有一定提示價值。如顯示靜脈畸形所致的高密度靜脈石或鈣化，或靜脈畸形病變累及骨質改變[11，15]。

除了以上3種影像學檢查方法，還有針對VM不同臨床特性的影像學檢查方法。CTA是靜脈畸形與動靜脈畸形鑒別的重要手段；常規(guī)CT掃描對于大多數體表靜脈畸形的應用有限，即使是對比增強掃描也不能很好地顯示病灶與周圍組織的解剖關系，不能提供畸形內部血管結構的詳細信息[15]；全身血池閃爍顯像，通過生物學對比劑標記紅細胞使紅細胞顯現(xiàn)，進而可使整個血管樹形成圖像，對靜脈畸形及潛在的血管病灶進行檢測具有一定的臨床意義[16]，但臨床應用還不多。

1.3 生物標記物

VM常自發(fā)血栓和溶栓，42%的靜脈畸形患兒血清D-二聚體水平可升高（＞0.5 μg/mL），升高水平與靜脈畸形的大小、深度及是否存在靜脈石相關[16-17]，這種現(xiàn)象也叫局部血管內凝血（Localized intravascular coagulopathy，LIC）。少數患兒D-二聚體水平甚至大于1.8 μg/mL，同時伴有低水平的纖維蛋白原[18]。由于靜脈畸形是唯一的一種D-二聚體水平持續(xù)性升高的血管畸形，因而D-二聚體可作為VM的特殊診斷性生物標記物。當然，正常的血清D-二聚體水平也不能排除VM的可能[19]。

2 體表靜脈畸形的治療

體表靜脈畸形的治療方法多種多樣，主要包括手術切除、冷凍治療、銅絲植入、電化學、硬化劑局部注射、激光治療等。類似于其他血管畸形，目前無法根治靜脈畸形，而且VM在治療后常復發(fā)。因此，控制癥狀、抑制增長是當前VM治療的主要目的[6]。

2.1 手術切除（Surgical excision）

盡管手術切除是傳統(tǒng)體表靜脈畸形的治療方法，但是隨著硬化劑注射治療技術的發(fā)展與成熟，單純手術切除已不再是體表靜脈畸形治療的主要方法。單純的手術很難完全切除病灶，且術后病灶易復發(fā)；另外，手術可能造成大出血、鄰近重要組織器官的損傷、術后瘢痕等并發(fā)癥。這些缺點均限制了手術在體表靜脈畸形治療中的廣泛運用。目前，手術只作為非手術治療的輔助方法[10]。Hontanilla等[20]認為，術前的非手術治療可以使瘤體體積縮小，減少術中出血，提高手術成功率。他們對17例經多次非手術治療后復發(fā)的面部體表靜脈畸形患者行病灶完全切除術和整形修復，術后隨訪了23～65個月。結果顯示，所有患者的下頜功能和外觀都得到很大的改善，MRI檢查均未見復發(fā)跡象，僅1例患者出現(xiàn)可逆的輕度下唇感覺減退。

2.2 硬化劑注射治療（Sclerotherapy）

對于范圍局限，流量較低的體表靜脈畸形，局部硬化劑治療已成為當前的首選治療方法。與手術相比，經皮硬化劑注射治療具有恢復快，無切口，操作簡便，無感染風險等優(yōu)點[21]。臨床運用的硬化劑種類繁多，基本的治療原理均是無選擇性地破壞畸形病灶的血管內皮細胞，或抑制血管內皮細胞的代謝，使血管腔內血小板聚集，管內血栓形成，最終管腔閉塞[22]。

2.2.1 無水乙醇（Pure Ethanol）

無水乙醇是在體表靜脈畸形的硬化治療中應用最為廣泛的硬化劑，可直接作用于血管內皮細胞及血液中的有形成分，引起蛋白質變性，管腔內形成血栓，從而使靜脈畸形腔縮小直至消失，達到治愈作用[23]。靜脈畸形的乙醇硬化技術以直接經皮穿刺為基礎，同時必須保證給予一定范圍內的藥物劑量，通常認為最大藥物用量應小于1 mL/Kg[24]。由于無水乙醇作用非常強烈，在具有較高治愈率和低復發(fā)率的同時，也常伴有各種并發(fā)癥。幾乎所有體表靜脈畸形血管內注射乙醇治療后，均會產生疼痛、腫脹，通常1～2周內消失。此外，已報道的不良反應還包括皮膚和黏膜壞死、肺栓塞、四肢深靜脈血栓形成、感覺和運動神經損害、血紅蛋白尿及心肺功能衰竭等。大部分不良反應通過對癥處理是可逆的，處理不當或不及時也會造成永久性甚至是致命性的損害[25-26]。

為了減少無水乙醇的不良反應，Lee等[27]嘗試運用50%的稀釋乙醇治療體表靜脈畸形病灶，取得令人滿意的結果；Dompmartin等[28]為了增加乙醇的黏性，減少乙醇泄露對周圍組織的損害，運用乙基纖維-乙醇對37例靜脈畸形患者進行局部注射治療，最終91%的病灶得到明顯改善，僅有少數病例局部皮膚破潰，但無全身性并發(fā)癥。

2.2.2 聚桂醇（Lauromacrogol）

聚桂醇，即1%乙氧硬化醇，是2008年作為國家專利新藥面市的一種新型硬化劑。聚桂醇通過與表皮細胞表面的細胞膜脂相互作用，使內皮細胞受損并脫落，產生繼發(fā)性血栓、管壁黏連，導致管腔纖維化閉合。聚桂醇注射可采取兩種形式，原液注射和泡沫注射。原液注射治療體表靜脈畸形已有較多報告，并取得了較好的臨床療效[29-30]。

泡沫注射具有獨到的優(yōu)勢。注入的微泡使靶血管中的血液從血管內排空，藥物的稀釋減小到最低限度，增加了硬化劑在管腔內作用時間；硬化劑的泡沫化增加了硬化劑與內皮接觸面積，提高了治療效果，降低了硬化劑的用量。通常使用Tessari技術，按液體硬化劑和氣體的比例為1∶4制作泡沫硬化劑，現(xiàn)配現(xiàn)用[31-32]。Tessari法泡沫硬化劑安全用藥劑量為

6～8 mL。其副作用有：過敏反應、神經損害、組織壞死、色素沉著以及疼痛等。盡管與乙醇相比，聚桂醇泡沫硬化治療的有效率略低，但從安全性的角度考慮，尤其針對淺表靜脈畸形的治療，聚桂醇泡沫硬化治療不失為一種重要的選擇。

2.2.3 平陽霉素（Pingyangmycin，PYMS）

平陽霉素為單一組分博萊霉素A5，與國外文獻提及的博萊霉素（Bleomycin，BLM）相似，是臨床上應用的一種抗腫瘤抗生素。1982年Lewis首先報道使用博萊霉素治療淋巴管瘤。20世紀90年代，我國也將其應用于脈管畸形，尤其是靜脈畸形的治療，取得了良好療效。PYMS可以阻止DNA的復制，干擾內皮細胞分裂繁殖[33]。在無水乙醇成為治療VM的硬化劑首選之前，平陽霉素曾是國內應用最為廣泛的硬化劑之一。其治愈率文獻報道不一，約為72.6%[34]，但不良反應則相對較少。文獻報道PYMS的不良反應有：局部腫脹疼痛（最為常見），一般3～5 d可以緩解；發(fā)熱（3.56%～6.54%）；過敏性休克（0.059%～0.093%）；潰瘍壞死（2.25%）；在大量注射后會出現(xiàn)肺纖維化。臨床運用中要嚴格控制劑量，一般情況下，平陽霉素的總量不可超過40 mg[33]。國內許多文獻報道，運用平陽霉素碘油乳劑、纖維蛋白膠復合平陽霉素、平陽霉素聯(lián)合地塞米松等方法治療VM，目的均為提高PYMS的療效，同時減少不良反應[35-37]。平陽霉素是較溫和有效的硬化劑。

2.2.4 魚肝油酸鈉（Sodium Morrhuate，SM）

魚肝油酸鈉注射液可出現(xiàn)嚴重過敏反應甚至是死亡，現(xiàn)已很少應用[38]。當前運用的SM去除了含氮脂肪酸，很少再引起過敏性休克。SM主要促進血竇內血液凝固，血栓形成，進而阻塞血管[39]。與聚桂醇類似，魚肝油酸鈉有液態(tài)注射和泡沫注射兩種方式。注射后易腫脹疼痛，有時會有皮膚破潰，特別是表淺的靜脈畸形，易造成皮膚黏膜壞死。SM單獨使用劑量為瘤體直徑的1/2～1/3，但總量一次不超過8 mL。大劑量多次注射時，應定期檢查肝、腎、心、肺功能，嚴密觀察，以防有損臟器并發(fā)癥的發(fā)生。由于SM與PYMS的作用原理不同，二者在局部硬化治療靜脈畸形的過程中有協(xié)同作用，近幾年國內有許多文獻報道將二者聯(lián)合運用于體表靜脈畸形的治療[40]。

2.2.5 其他

乙醇胺油酸酯（Ethanolamine Oleate，EO）、聚多卡醇（Polidocano，POL）、十四烷基硫酸鈉（Sodium Tetradecyl，STS）等，是國外體表靜脈畸形治療中常見的硬化劑，其中后兩者為常見的泡沫硬化劑，其作用原理與聚桂醇類似。

2.3 激光治療（Laser therapy）

總結文獻報道，可以將體表靜脈畸形的激光治療分為淺表的非侵入性激光治療和侵入性激凝固技術，后者又可分為血管腔內激光凝固技術和組織內激光凝固技術。激光治療體表靜脈畸形的理論基礎是選擇性光熱作用，激光光能能被還原型血紅蛋白選擇性吸收，引起血管腔內血栓形成、血管壁損傷、血管閉合[41]。Nd：YAG激光是最常用的治療體表靜脈畸形的激光。馬剛等[42]用長脈沖Nd：YAG激光非侵入性治療22例不同部位皮膚淺表靜脈畸形，隨著治療次數增多，治療區(qū)清除率也逐漸升高。他們認為，1 064 nm的Nd：YAG激光穿透深達真皮乳頭層和網狀層，組織學證實可達4～6 mm，與黑色素的相互作用較小，表皮損傷發(fā)生很少。用長脈沖Nd：YAG激光治療龜頭靜脈畸形也得到了滿意的療效[43]。而黃新天等[44]先以外科手術翻瓣顯露靜脈畸形病灶，再應用Nd：YAG激光非接觸性照射凝固血管壁，治療22例體表靜脈畸形，總有效率達100%。他們采取適當的降溫措施，防止激光照射引起周圍組織的副損傷，翻瓣激光治療體表靜脈畸形具有組織損傷小、出血少、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點。孫向東等[45]則采用Nd：YAG激光光導纖維插入血管腔內凝固與腔外凝固相結合的方法，治療舌靜脈畸形，最終效果滿意，且舌體功能保持良好，無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。此外，半導體及翠綠寶石等激光也被運用于體表靜脈畸形治療。激光治療是除了手術切除與局部注射硬化劑治療之外的一種重要補充治療方法。由于手術切除具有很大的局限性，硬化劑治療易引起治療區(qū)域的破潰與色沉等不良反應，激光治療已逐漸成為淺表靜脈畸形首選的治療方法之一[46]。

2.4 聯(lián)合治療（Combined therapy）

各種體表靜脈畸形的治療方法均有利弊，通過聯(lián)合治療可以最大化地利用各種治療方法的優(yōu)點，最終達到減少并發(fā)癥、提高療效的目的。當前常見有不同硬化劑間的聯(lián)合應用，還有硬化劑與激光的結合運用以及手術方法與激光、手術切除與硬化劑結合等聯(lián)合方法的應用等[37，40，47]。金云波等[47]通過經皮直接穿刺，注入無水乙醇，栓塞病灶回流靜脈，然后注入博來霉素A5的方法，治療211例靜脈畸形患者。結果顯示，211例中有效206例（97.63%），其中60例（28.43%）癥狀消失，48例（22.75%）接近正常，并且未見嚴重并發(fā)癥，如心肺衰竭或肺纖維化等。

目前，對體表靜脈的治療并無統(tǒng)一固定的模式，需要根據病灶范圍、部位及患兒情況選擇不同的方案。不管選擇哪種治療方法，體表靜脈畸形治療后均有復發(fā)傾向，而且一些治療方法的并發(fā)癥也尚未完全闡明，因此長期隨訪是十分必要的。2013年，Chen等[48]報道了1例舌部靜脈畸形患者綜合運用平陽霉素注射、激光及手術進行，隨訪第5年發(fā)現(xiàn)原病灶處出現(xiàn)高分化鱗狀細胞癌，并證實該病灶的癌變與硬化治療相關。

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Research Progress of Diagnosis and Treatment of Peripheral Venous Malformations

HUANG Huizhen,LI Wei.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.

【Summary】Peripheral venous malformations are blue-purple color vascular dysplasia lesions at skin which located in head and neck,trunk or limbs of a man,subcutaneous tissue,mucosa or muscle.Although peripheral venous malformations are benign vascular malformation disease,they grow synchronously with physical development and can’t regress spontaneously.What’s more,they always lead to appearance defects and dysfunction.Owing to the reasons above,peripheral venous malformations should be diagnosed and treated actively.In this paper,the diagnosis and treatment of peripheral venous malformations were reviewed.

Peripheral venous malformations;Diagnosis;Treatment

R732.2

B

1673－0364（2014）04－0228－04

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。

李偉（E-mail：liweiboshi@163.com）。

2014年5月21日；

2014年7月1日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.04.016