熱孜完古力·牙生 （新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 阿克蘇843000）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

探討臨床難治性婦產(chǎn)科大出血患者的診治措施

熱孜完古力·牙生 （新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 阿克蘇843000）

目的：探討臨床治療婦產(chǎn)科難治性大出血的措施，以挽救產(chǎn)婦的生命．方法：回顧性分析 2011-10／2012-10在我院治療的19例婦產(chǎn)科難治性大出血患者出血的原因及臨床處理措施．結(jié)果：本組 19例患者中 18例一次栓塞后成功止血，手術(shù)時(shí)間30～60（平均45）min；經(jīng)動(dòng)脈栓塞后出血均立即減少，止血成功．1例經(jīng)一次栓塞后仍有活動(dòng)性出血，行子宮切除術(shù)．患者均未發(fā)生盆腔臟器壞死、肢體麻木等與栓塞治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥．結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性婦產(chǎn)科大出血能達(dá)到快速止血目的，可降低產(chǎn)科子宮切除率，提高患者的生活質(zhì)量，因其操作簡(jiǎn)單，安全有效，值得臨床廣泛應(yīng)用．

難治性大出血；出血原因；臨床處理措施

0 引言

難治性婦產(chǎn)科大出血是指產(chǎn)后出血產(chǎn)婦經(jīng)治療無(wú)效，出血量大于或者等于1 500 mL的患者，或者因婦科疾病陰道出血量大于 1 000 mL的患者．其出血量大，常常繼發(fā)凝血功能障礙，且病死率高．經(jīng)保守治療無(wú)效的難治性大出血的傳統(tǒng)方法是采用宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡蚴中g(shù)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，但存在因止血不徹底需要行子宮切除術(shù)等問(wèn)題．近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)因其操作簡(jiǎn)便，具有創(chuàng)傷小、止血迅速等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于婦產(chǎn)科大出血的治療．筆者采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療19例婦產(chǎn)科難治性大出血患者，取得了滿意的臨床療效．

1 資料和方法

1．1 臨床資料 本組 19例患者中年齡 23～50（平均36．5）歲；其中剖宮產(chǎn)后出血9例、經(jīng)陰道分娩出血2例、宮頸妊娠刮宮后大出血3例、胎盤植入2例、宮頸癌晚期放療后出血1例、過(guò)期流產(chǎn)2例．所有患者均為無(wú)法控制的急性出血，出血量 1 600～2 800 mL，在婦產(chǎn)科經(jīng)使用止血?jiǎng)?、輸血輸液、抗休克、糾正凝血功能障礙治療及按摩子宮，使用宮縮劑、填塞宮腔、手術(shù)搔刮殘留胎盤等處理，出血仍無(wú)法有效控制．

1．2 治療方法 積極補(bǔ)液、輸血、抗休克、吸氧及心電監(jiān)護(hù)，在生命體征平穩(wěn)的情況下行導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)．

2%利多卡因 5 mL局部麻醉后，采用 Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影，明確充血部位及范圍，速將導(dǎo)管插入出血處的髂內(nèi)動(dòng)脈前干或子宮動(dòng)脈，用 1～3 mm的新鮮明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}；其中3例宮頸妊娠出血患者在栓塞前先經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)緩慢灌注甲氨喋呤（MTX）70 mg；1例宮頸癌患者在栓塞前動(dòng)脈注入順鉑50 mg、5-Fu 500 mg，然后栓塞；栓塞完畢后行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，確認(rèn)栓塞成功以后將導(dǎo)管拔出，穿刺部位壓迫止血15 min后加壓包扎．栓塞術(shù)后囑患者平臥24 h，觀察穿刺部位有無(wú)滲血，注意下肢血管及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，加強(qiáng)抗感染治療，并觀察尿量及生命體征，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)出血控制情況．

2 結(jié)果

本組19例患者中18例一次栓塞后成功止血，手術(shù)時(shí)間30～60（平均 45）min；經(jīng)動(dòng)脈栓塞后出血均立即減少，止血成功．1例經(jīng)一次栓塞后仍有活動(dòng)性出血，行子宮切除術(shù)．栓塞后所有患者均出現(xiàn)不同程度的下肢及腰骶部疼痛，可耐受，未給予特殊處理癥狀自行緩解．4例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予鎮(zhèn)吐治療后癥狀緩解；術(shù)后1周，1例患者出現(xiàn)體溫上升，給予一般降溫處理體溫恢復(fù)至正常．均未發(fā)生盆腔臟器壞死、肢體麻木等與栓塞治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥．

3 討論

婦產(chǎn)科發(fā)生大出血的危險(xiǎn)因素較多，產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張導(dǎo)致子宮收縮不良、胎盤剝落不全或者胎盤粘連、凝血功能障礙、腫瘤本身出血、腫瘤放療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥出血以及腫瘤轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)均是婦產(chǎn)科難治性大出血的誘因［1］．其主要特點(diǎn)為來(lái)勢(shì)兇猛，病情變化快，經(jīng)藥物治療、子宮按摩等各種保守治療后無(wú)效，出血量大，且凝血功能出現(xiàn)障礙；當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，必須引起足夠的重視，在搶救處理上原則是盡快止血，以挽救產(chǎn)婦的生命為前提，以免貽誤搶救時(shí)間［2］．傳統(tǒng)上是采用子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療難治性婦產(chǎn)科大出血，但該方法創(chuàng)傷大、止血不徹底，致使有些患者不得不切除子宮［3］，使其喪失了女性最寶貴的生殖器官，造成了終生的心理隱患，且內(nèi)分泌功能將受到影響，婦女的身心健康得不到保障，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量．

近年來(lái)，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入治療難治性產(chǎn)后大出血成為可能，并顯示出極大的優(yōu)越性．而經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是在X線透視監(jiān)視下，通過(guò)導(dǎo)管將引發(fā)血管腔暫時(shí)或者永久阻塞的各類物質(zhì)釋放到發(fā)生病變的血管或者供血?jiǎng)用}之中使其閉塞，從而達(dá)到治療的目的；該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，具有創(chuàng)傷小、止血迅速、恢復(fù)快、副作用小和可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，是一種十分有效的安全治療途徑，故廣泛應(yīng)用于治療婦產(chǎn)科大出血［4］．筆者采用明膠海綿顆粒作為栓塞劑，栓塞閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，閉塞出血?jiǎng)用}，迅速止血；而且可使出血器官的動(dòng)脈壓明顯降低，使血流減慢，從而有利于血栓形成．同時(shí)，因子宮血供減少，子宮平滑肌缺血缺氧而增強(qiáng)收縮，使栓塞止血的療效得到保證［5］．本研究結(jié)果顯示，19例患者中18例一次栓塞后成功止血，手術(shù)時(shí)間 30～60（平均 45）min；經(jīng)動(dòng)脈栓塞后出血均立即減少，止血成功；1例經(jīng)一次栓塞后仍有活動(dòng)性出血，行子宮切除術(shù)；均未發(fā)生盆腔臟器壞死、肢體麻木等與栓塞治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥．但此項(xiàng)技術(shù)的要點(diǎn)在于栓塞的準(zhǔn)確性和徹底性，即在最大限度的栓塞靶血管的同時(shí)，避免過(guò)度栓塞造成栓塞劑反流引發(fā)的并發(fā)癥，故術(shù)中、術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征及下肢循環(huán)狀況；因介入過(guò)程中會(huì)使用大量造影劑，應(yīng)注意觀察腎功能改變．

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性婦產(chǎn)科大出血可取得良好的效果，可降低產(chǎn)科子宮切除率，提高患者的生活質(zhì)量．

［1］李 琴．難治性產(chǎn)科大出血的治療對(duì)比研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（20）：197－198．

［2］李清艷．治療難治性婦產(chǎn)科大出血37例臨床對(duì)比研究［J］．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，23（10）：2654．

［3］張?jiān)孪?，黃宇春．血管介入在難治性產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（1）：79－81．

［4］司少臣．急診動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血的臨床療效觀察［J］．中國(guó)婦幼保健，2011，26（2）：284－285．

［5］陳文忠，鐘粵明，郭 曼，等．難治性婦產(chǎn)科大出血栓塞治療的臨床應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：565－568．

2095-6894（2014）05-030-02

R719

A

2014-08-25；接受日期：2014-09-13

熱孜完古力·牙生．E-mail：reziwanguliyasheng＠163．com