● 王 濟 鄭燕飛 李玲孺 李英帥 張 妍

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王琦教授用玉屏風(fēng)散調(diào)理氣虛體質(zhì)治療多汗癥驗案分析※

● 王 濟 鄭燕飛 李玲孺 李英帥 張 妍

多汗癥是中醫(yī)臨床常見疾病，氣虛體質(zhì)表虛失固是多汗癥的主要病因。王琦教授運用“辨體-辨病-辨證”相結(jié)合的臨床診療模式，注重調(diào)理體質(zhì)治療多汗癥。對于氣虛體質(zhì)表虛不固多汗，用玉屏風(fēng)散調(diào)體，結(jié)合辨病辨證施治取得良效。

玉屏風(fēng)散 氣虛體質(zhì) 多汗癥 名醫(yī)經(jīng)驗 王琦

多汗癥是中醫(yī)臨床常見病，雖然對患者的身體健康沒有直接嚴(yán)重的危害，但汗出傷津，容易加重或造成患者體質(zhì)虛弱，對外界環(huán)境致病因素抵抗力降低。而且，容易給患者帶來心理和社交方面的影響，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。王琦教授提出“辨體-辨病-辨證”相結(jié)合的臨床診療模式，注重調(diào)理體質(zhì)治療多汗癥[1]。對于氣虛體質(zhì)表虛不固多汗，每用玉屏風(fēng)散調(diào)體，結(jié)合辨病辨證施治取得良效?，F(xiàn)舉王琦教授調(diào)理氣虛體質(zhì)治療多汗癥驗案如下。

1 驗案舉例

案一患者姚女士，67歲，2013年3月18日初診。主訴：自汗出，鼻塞，頭疼10天。素日多汗，尤夜間常因汗多醒來，醒后難入眠、感心悸。眼干澀，大便溏，每日凌晨4～5時解。腿部、腰部怕冷、乏力。舌質(zhì)紅，苔少。診斷：氣虛體質(zhì)兼夾陽虛，多汗癥，外感，五更瀉。擬首治外感兼調(diào)氣虛體質(zhì)，予桂枝湯合玉屏風(fēng)散。處方：桂枝15g，赤白芍各10g，炙甘草6g，生姜6片，大棗6個，生黃芪20g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)10g，葛根10g。水煎服。

2014年3月30日復(fù)診：汗出明顯減少，外感已愈。處方：黃芪30g，白術(shù)20g，防風(fēng)15g，淡附子10g(先煎)，補骨脂10g，五味子10g，淡吳萸6g，酸棗仁30g，穞豆衣30g，桑葉30g，仙鶴草20g，桔梗10g，百合20g，白蔻仁3g，刺五加20g。水煎服。

2014年4月7日復(fù)診：服上方7劑，出汗十減其五，大便已成形，可推遲到早晨6點排便，乏力明顯改善。囑原方繼服30劑，基本痊愈。

案二患者胡女士，60歲，2014年4月4日初診。主訴：身自汗出15年，逐漸加重，每日全身汗出濕衣。汗后畏寒、畏風(fēng)，易感冒，腰部兩膝酸痛，乏力，心煩躁，口干，眠差，夜間易醒，多夢。大便偏稀，小便黃。苔薄黃，脈沉弦。診斷：氣虛體質(zhì)，多汗癥。處方：黃芪60g，白術(shù)30g，防風(fēng)10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，紅棗10g，熟附片20g(先煎)，酸棗仁30g，桑葉20g，百合20g，仙鶴草30g，山萸肉10g。水煎服。

2014年6月2日復(fù)診：出汗十減其七，腰膝酸痛、乏力諸癥均明顯改善。囑繼續(xù)服前方30劑以圖鞏固。

2 分析與討論

2.1多汗癥概述及中醫(yī)辨證施治發(fā)汗是人體的正常生理反應(yīng)，也是人體溫度調(diào)節(jié)的一項重要機制[2]。當(dāng)環(huán)境溫度升高到接近或者高于皮膚溫度時，人體就通過體表水分的蒸發(fā)而散失體熱。發(fā)汗是汗腺主動分泌汗液的過程，通過汗液的蒸發(fā)可有效帶走大量體熱。如果出汗過多，超過了維持體溫調(diào)節(jié)需要的分泌量，這種狀況被稱為多汗癥[3]。多汗癥是外分泌汗腺的膽堿能神經(jīng)過于活躍導(dǎo)致汗腺分泌過多的汗液，它可以是原發(fā)性的，也可以繼發(fā)于其他疾病。據(jù)統(tǒng)計，人群中大約有1%的人患有多汗癥[4]。

多汗癥在中醫(yī)臨床較為常見。中醫(yī)認為，汗證是人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理不固引起的汗液外泄失常。根據(jù)汗出的臨床表現(xiàn)，可以分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗等[5]。汗證的常見病因病機為：①氣虛不固：素體氣虛，表虛失固，營陰不能內(nèi)守，津液外泄，則常自汗；②營衛(wèi)不和：感受外邪，傷其衛(wèi)氣，衛(wèi)氣因而失其固護之性，不能固護營陰，致使?fàn)I陰不能內(nèi)守而外泄，以致汗出；③腎陰虧虛：腎陰不足，陰虛生內(nèi)熱，蘊蒸津液，迫津外泄，而見骨蒸潮熱，盜汗等；④氣陰兩虛：氣虛不能攝津，陰虛生內(nèi)熱，迫津外泄，氣陰兩虛，則可見汗出涔涔而不止；⑤脾虛濕阻、腎虛濕滯、濕熱內(nèi)蘊等[6]。可見，素體氣虛，表虛失固是造成汗證的主要原因之一。

不同類型的多汗癥由于病因病機不同而采取不同的治則治法[7]。臨床辨證屬于氣虛證者，多用玉屏風(fēng)散治療。如王偉等[8]將64例肺炎治愈后多汗癥老年患者隨機分為兩組，研究玉屏風(fēng)顆粒治療老年患者肺炎后多汗癥的療效。治療組口服玉屏風(fēng)顆粒，對照組口服甲鈷胺片、谷維素，30天為1個療程。結(jié)果治療組改善多汗癥狀方面明顯優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。得出結(jié)論為玉屏風(fēng)顆粒對老年肺炎后多汗癥有較好療效。曹艷華等[9]采用玉屏風(fēng)散加味治療糖尿病多汗癥36例，效果顯著，總有效率78.95%。樊遂明[10]運用玉屏風(fēng)散合生脈飲辨證治療小兒氣陰兩虛多汗癥56例，取得較好效果。

2.2調(diào)理氣虛體質(zhì)在治療多汗癥中的應(yīng)用氣虛體質(zhì)是九種中醫(yī)體質(zhì)類型之一，全國范圍調(diào)查顯示，氣虛體質(zhì)在中國人中所占比例為12.42%，占到偏頗體質(zhì)的第一位[11]。王琦教授對氣虛體質(zhì)的定義是：由于元氣不足，以氣息低弱，機體、臟腑功能狀態(tài)低下為主要特征的一種體質(zhì)狀態(tài)。“易出汗”是其主要表現(xiàn)之一[12]。氣虛體質(zhì)由于衛(wèi)表不固易患感冒，或病后抗病能力弱易遷延不愈。外界環(huán)境適應(yīng)能力差，不耐受寒邪、風(fēng)邪、暑邪。

2.2.1 氣虛體質(zhì)的形成 氣虛體質(zhì)的形成與先天遺傳和后天環(huán)境有關(guān)，是兩種因素相互作用的結(jié)果。先天遺傳是氣虛體質(zhì)形成的內(nèi)因。明代萬全言：“子于父母，一體而分，如受肺之氣為皮毛，肺氣不足，則皮脆薄怯寒，毛發(fā)不生；受心之氣為血脈，心氣不足，則血不華色，面無光彩；受脾之氣為肉，脾氣不足，則肌肉不生，手足如削。”說明如果父母是氣虛之體，則子代稟受于父母之氣不足，出現(xiàn)稟賦性氣虛體質(zhì)。后天環(huán)境是形成氣虛體質(zhì)的外因，主要包括飲食營養(yǎng)狀況低下、精神情志刺激、社會因素的干擾、惡劣自然環(huán)境的影響、過勞和過逸、久病耗傷等，這些因素使氣的生成、輸布、代謝等環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，久之形成氣虛體質(zhì)[13]。

氣虛體質(zhì)與年齡﹑性別也有密切聯(lián)系。小兒“肺臟嬌嫩”、“脾常不足”、“腎常虛”，故小兒衛(wèi)氣的充養(yǎng)相對不足，患感冒的機會增多。中年以后肺脾腎功能逐漸衰退，也易形成氣虛體質(zhì)，正如《靈樞·天年》記載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。六十歲心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯……?！睆埢菝舻萚14]的調(diào)查結(jié)果顯示，北京地區(qū)氣虛體質(zhì)成年人中農(nóng)村人口比鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市人口更容易出現(xiàn)氣虛體質(zhì)；女性比男性更容易出現(xiàn)氣虛體質(zhì)；男性在40～48歲年齡段相對于其他年齡段氣虛體質(zhì)比例較高，女性氣虛體質(zhì)則隨著年齡增長呈現(xiàn)遞增趨勢。

2.2.2 氣虛體質(zhì)的特征及內(nèi)在機制 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[15]，氣虛體質(zhì)具備如下特征：①總體特征：元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)；②形體特征：肌肉松軟不實；③常見表現(xiàn)：平素語音低弱，氣短懶言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱；④心理特征：性格內(nèi)向，不喜冒險；⑤發(fā)病傾向：易患感冒、內(nèi)臟下垂等??；病后康復(fù)緩慢；⑥對外界環(huán)境適應(yīng)能力：不耐受風(fēng)、寒、暑、濕邪。目前通用的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》量表中，氣虛體質(zhì)判定包括8個條目，如“您活動量稍大就容易出虛汗嗎”是其中條目之一。可見，不正常的大量出汗是判定氣虛體質(zhì)的重要條目，反映了氣虛體質(zhì)具有“表虛不固”的內(nèi)在機制。

對于氣虛體質(zhì)現(xiàn)代生物學(xué)機制的研究，王睿林等[16]對氣虛體質(zhì)和平和體質(zhì)進行全基因組差異分析，發(fā)現(xiàn)顯著下調(diào)的基因與MHC protein binding，ATP binding 功能相關(guān)。ATP binding基因為ATP、GTP結(jié)合相關(guān)基因，參與離子轉(zhuǎn)運、膽固醇生物合成、微管聚合、DNA復(fù)制等生物學(xué)過程，表達下調(diào)意味著機體產(chǎn)熱減少、食欲缺乏及體重下降。MHC protein 結(jié)合基因表達下調(diào)時，免疫系統(tǒng)的 T 細胞激活受到影響，人體內(nèi)不能產(chǎn)生相應(yīng)的免疫應(yīng)答，機體殺傷、吞噬病原微生物和炎性細胞的能力削弱，外界邪氣便有 “可乘之機”，從而易于感受外邪而出現(xiàn)感冒等癥。而氣虛體質(zhì)流調(diào)的研究結(jié)果也說明容易感冒是氣虛體質(zhì)的特征指標(biāo)。

2.2.3 氣虛體質(zhì)的調(diào)治 氣虛體質(zhì)的一般調(diào)治方法包括飲食、運動、生活起居、精神情志調(diào)攝、經(jīng)絡(luò)穴位保健等諸多方面[17]。對于氣虛分值較高、常常罹患相關(guān)疾病的情況，根據(jù)王琦教授和倪誠教授[18]提出的“辨體用方”思想，可以選擇臨床安全性較高的藥物，較長時期服用以達到調(diào)體防病的效果。“辨體用方”是以人的體質(zhì)類型與狀態(tài)為依據(jù)，充分實現(xiàn)“方為人所用”，“方須人所宜”。“辨體用方論”的提出，是中醫(yī)方劑學(xué)新的視角，使人們在臨床上從“方—證”、“方—病”的思維角度，轉(zhuǎn)向“方—體”的思維角度，即以體質(zhì)特征與狀態(tài)為前提，整體把握以人為本，從而產(chǎn)生思維方式的轉(zhuǎn)換，改善體質(zhì)以防治疾病。

對于以表虛不固為主要表現(xiàn)的氣虛體質(zhì)，王琦教授在臨床上常使用玉屏風(fēng)散進行調(diào)理。玉屏風(fēng)散是歷代醫(yī)家常用的方劑，醫(yī)書方書多有記載，對其原方出處考證有不同的認識，有認為出自宋代《究原方》，也有認為出自元代《世醫(yī)得效方》或《丹溪心法》者，所載方藥組成為黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三味，但三味藥物劑量卻有所不同。有重用黃芪者，有重用白術(shù)者，也有三藥等分而用者[19]。從藥物功效進行分析，黃芪是補氣生津，益衛(wèi)固表的要藥，《本草匯言》載其“補肺健脾，實衛(wèi)斂汗”，《醫(yī)學(xué)中中參西錄》：“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！卑仔g(shù)側(cè)重于益氣健脾、燥濕利水、止汗，防風(fēng)則側(cè)重于祛風(fēng)解表。

由于體質(zhì)是長期形成的相對穩(wěn)定的狀態(tài)，而證候是伴隨疾病出現(xiàn)的病理表現(xiàn)，同樣針對表虛不固汗出增多，調(diào)理氣虛體質(zhì)和治療氣虛證候所采用的用藥思路和方法略有不同。①用于調(diào)理氣虛體質(zhì)時，王琦教授在三藥中用黃芪劑量最大，達30～60克，為白術(shù)的1.5～2倍、防風(fēng)的2～3倍?，F(xiàn)代研究表明[20]，黃芪中的黃芪多糖對人體的非特異性免疫、特異性免疫、黏膜免疫等均具有調(diào)節(jié)作用。因此，對于氣虛體質(zhì)“元氣不足，氣息低弱、機體、臟腑功能狀態(tài)低下”的機制具有根本的改善作用。由于其具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用，玉屏風(fēng)散也常用于過敏性疾病的防治和過敏體質(zhì)的調(diào)治。②用于調(diào)理氣虛體質(zhì)療程較長，一般最少1個月，常常使用玉屏風(fēng)散3個月以上才可以改善體質(zhì)，鞏固療效。除此之外，針對氣虛體質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)生的病證，采用“辨體-辨病-辨證”相結(jié)合的診療模式，若患者現(xiàn)患外感，則加大防風(fēng)劑量，并配伍桂枝湯等方藥解肌發(fā)表、祛風(fēng)散寒，同時取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)營斂汗的功效協(xié)助治療虛人外感汗出。若患者有明顯的自汗出，常加用桑葉、穞豆衣等止汗專效藥物。氣虛患者常常兼夾陽虛，因此，常常配伍熟附片等補火助陽藥物。

[1]李 東.王琦教授注重體質(zhì)因素治療多汗癥臨床經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(10)：1601-1603.

[2]朱大年，吳博威，樊小力．生理學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：101-102．

[3]Shavitri Mahendiran, Craig N, Burkhart，Craig G．Hyperhidrosis： A Review of a Medical Condition[J]．The Open Dermatology Journal，2009，21(3)：195-197．

[4]易海維，馬東波.發(fā)汗類型分析及多汗癥治療研究進展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(7)：151-152.

[5]田德祿主編.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：131.

[6]林來紅，周然宓.多汗癥的中醫(yī)臨床治療綜述[J].光明中醫(yī)，2008，23(1)：122-123.

[7]許世英.辨證施治多汗癥[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013,27(3)：65-67.

[8]王 偉，尤志珺.玉屏風(fēng)顆粒治療老年肺炎后多汗癥的研究[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2012，10(5)：40-42.

[9]曹艷華，王東新，孔 靜.玉屏風(fēng)散加味治療糖尿病多汗癥36例[J].中國中醫(yī)急癥，2005,14(7)：636.

[10]樊遂明.玉屏風(fēng)散治療小兒多汗癥56例[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005,20(3)：40.

[11]王 琦，朱燕波.中國一般人群中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查——基于全國9省市21948例流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009,24(1)：7-12.

[12]王 琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005,28(4)：1-8.

[13]王 琦主編.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)(2008版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：109-142.

[14]張惠敏，胡立勝，錢會南.不同人群氣虛體質(zhì)分布狀況的調(diào)查分析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006,29(3)：200-202.

[15]ZYYXH/T 157-2009，中醫(yī)體質(zhì)分類與判定[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[16]王睿林.氣虛體質(zhì)者外周血基因表達譜初步研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2004.

[17]王 琦主編.中國人九種體質(zhì)的發(fā)現(xiàn)[M].北京：科學(xué)出版社，2011：288.

[18]王 琦，倪 誠.辨體用方論[J].天津中醫(yī)藥，2009,26(1)：1-4.

[19]路一平，陳德興.玉屏風(fēng)散古今考[J].上海中醫(yī)藥雜志，1986,5：32-33.

[20]趙 镕，高永翔.黃芪多糖的免疫調(diào)節(jié)作用研究進展[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4(5)：4-6.

①國家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目；②北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項目；③北京中醫(yī)藥大學(xué)名醫(yī)工程王琦學(xué)術(shù)傳承工作室建設(shè)項目。

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心(100029)