● 余 濤 薛漢榮

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薛漢榮教授運(yùn)用小青龍湯治療哮病經(jīng)驗(yàn)

● 余 濤 薛漢榮▲

薛漢榮教授治療哮病過程中一直貫穿著“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的理法治則，以小青龍湯為主方，根據(jù)各種兼證施以辨證論治。認(rèn)為肺衛(wèi)氣虛易導(dǎo)致外感六淫；重視痰飲為夙根，且不忽視挾瘀，認(rèn)為久病致瘀，在溫化寒飲的同時(shí)當(dāng)不忘滌痰行瘀；重視脾胃與肺的關(guān)系，脾虛為生痰之本，認(rèn)為健脾以杜絕生痰之源至關(guān)重要；胃與肺關(guān)系密切，提出和胃降逆亦是治療哮喘的重要環(huán)節(jié)；腎為氣之根，肺為氣之主，肺腎氣虛者，當(dāng)肺腎同治。

小青龍湯 哮病 治療經(jīng)驗(yàn)

薛漢榮教授從事呼吸系統(tǒng)疾病中西醫(yī)結(jié)合臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研工作20余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者在跟師過程中受益匪淺，對(duì)薛漢榮教授運(yùn)用小青龍湯治療哮喘疾病頗有體會(huì)，就其治療經(jīng)驗(yàn)在此作以簡(jiǎn)要論述。

1 哮病特點(diǎn)

哮病是一種反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘疾患，發(fā)作期以喉中哮鳴有聲為特點(diǎn)，痰飲伏肺為夙根，體虛為內(nèi)在因素，外感六淫、飲食不當(dāng)、情志刺激等為誘因，導(dǎo)致痰阻氣道，氣道孿急，肺失宣降而發(fā)。臨床主要表現(xiàn)為喘息、胸悶、咳嗽、咯痰、肺部哮鳴音等癥狀和體征。

2 小青龍湯證治

《傷寒論》中小青龍湯是治外感風(fēng)寒，內(nèi)有寒飲證，主要表現(xiàn)為惡寒，發(fā)熱，咳喘，舌質(zhì)淡，苔白等。然薛漢榮教授認(rèn)為，臨床上只要抓住小青龍湯病證關(guān)鍵病機(jī)，即使沒有外感風(fēng)寒的癥狀也可以靈活運(yùn)用?！度毡緷h方醫(yī)學(xué)精華》謂：“支氣管哮喘，無論發(fā)作與否，皆可用本方[1]?！币虼?，小青龍湯不僅適用于急性發(fā)作期，也適應(yīng)于緩解期。朱丹溪曰：“哮喘專主于痰”，《癥因脈治》中亦指出：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窼臼，潛伏于內(nèi)”，可見痰飲是哮病的關(guān)鍵病理因素，痰飲伏肺，導(dǎo)致肺失宣降是哮病的關(guān)鍵病機(jī)。《金匱要略》痰飲咳嗽篇中提出了“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療方法，遵其法，運(yùn)用小青龍湯治療哮病，臨床多驗(yàn)。

小青龍湯由麻黃、桂枝、白芍、干姜、細(xì)辛、法半夏、五味子、甘草組成。其中麻黃、桂枝為君，麻黃宣肺平喘，桂枝溫陽化飲；干姜、細(xì)辛溫化寒飲；法半夏燥濕化痰；桂枝、白芍又能調(diào)合營(yíng)衛(wèi)，五味子防恐耗散肺氣。全方溫肺散寒，化飲平喘。另外，從小青龍湯拆方研究看，方中麻黃溫宣，細(xì)辛溫散，桂枝溫通，干姜溫補(bǔ)，它是集溫宣、溫通、溫散、溫補(bǔ)于一爐[1]，具有溫化寒痰之功。臨床上只要出現(xiàn)寒痰伏肺導(dǎo)致的證候群，諸如氣喘、胸悶、咳嗽、咳白痰、苔白或厚、脈弦滑等即可運(yùn)用。針對(duì)哮病病機(jī)，故而小青龍湯在哮病中的應(yīng)用是比較廣泛的。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

哮病臨床特征是復(fù)雜多樣的，隨患者不同而伴隨各種其他的臨床表現(xiàn)，薛漢榮教授在臨證的過程中，經(jīng)驗(yàn)俱豐，針對(duì)其他兼挾證，在小青龍湯的基礎(chǔ)上加味治療。

3.1挾實(shí)證

3.1.1 挾郁熱 若痰飲之邪郁而化熱者，出現(xiàn)痰色白中帶黃、質(zhì)地轉(zhuǎn)粘、舌苔漸黃、心煩、汗出等癥狀，可加用石膏、黃芩等清泄肺熱，但全程仍是用溫法作為治療原則[2]。

3.1.2 挾瘀 對(duì)于久病患者，應(yīng)當(dāng)重視瘀的形成，溫病大家葉天士認(rèn)為病邪“其初在經(jīng)在氣,久則入絡(luò)入血”。老年患者常年反復(fù)發(fā)作，易形成痰瘀交阻之勢(shì)，臨床表現(xiàn)有舌質(zhì)暗、有瘀斑、舌下絡(luò)脈曲張、嘴唇發(fā)紺、脈澀等。痰瘀者，薛漢榮教授常合用蠲哮湯加減。蠲哮湯由牡荊子、衛(wèi)矛、葶藶子、青皮、陳皮、檳榔、生姜、大黃組成，具有疏利氣機(jī)、滌痰行瘀之功。

3.1.3 胃氣上逆 薛漢榮教授認(rèn)為治咳喘應(yīng)重視和胃降逆[3]。首先肺胃經(jīng)脈相連，手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，上膈屬肺；其次肺胃功能相關(guān)，因肺胃之氣皆以降為順；再者肺胃病理相系，辛辣刺激、寒冷等食物入于胃，致胃失和降，上干于肺，出現(xiàn)肺咳。胃失和降，出現(xiàn)噯氣、泛酸、呃逆、燒心等癥狀，對(duì)于此類患者，在運(yùn)用小青龍湯的同時(shí)，還應(yīng)加以和胃降逆之藥，如旋覆花、代赭石等。

3.2兼虛證3.2.1 肺衛(wèi)氣虛 《靈樞·本藏》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也?！惫市l(wèi)陽具有溫煦體表，防御機(jī)體不受外邪侵襲的功能，一旦衛(wèi)陽虛，則失衛(wèi)外之功，風(fēng)寒之邪乘虛而入。衛(wèi)陽虛之體，常易反復(fù)外感風(fēng)寒，病人常表現(xiàn)為怕風(fēng)、怕冷、易自汗出；肺主氣，肺氣虛，易導(dǎo)致風(fēng)寒之邪直接侵犯肺臟，肺氣虛者常表現(xiàn)為氣短、短言、語聲低微，故薛漢榮教授針對(duì)肺衛(wèi)氣虛的患者，當(dāng)固護(hù)衛(wèi)氣，補(bǔ)益肺氣，以小青龍湯合益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯。益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯由桂枝湯、玉屏風(fēng)散、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂組成。其中桂枝湯調(diào)合營(yíng)衛(wèi)；玉屏風(fēng)散益衛(wèi)氣、補(bǔ)肺氣；根據(jù)衛(wèi)出下焦，以三焦為通道，敷布到體表，且元陽為一身陽氣之根的理論，仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)元陽。衛(wèi)氣得固，肺氣得補(bǔ)，扶助機(jī)體驅(qū)除外邪，那么怕冷怕風(fēng)、自汗等癥狀易消失，久之則風(fēng)寒之邪不易侵入，感冒次數(shù)及哮病發(fā)作次數(shù)也隨之減少。衛(wèi)氣虛甚者，可出現(xiàn)汗出后惡寒加重《傷寒論》太陽病篇第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”第68條：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之?！惫士杉邮旄阶右栽鰪?qiáng)固衛(wèi)陽之功，臨床療效頗佳。

3.2.2 肺脾氣虛 薛教授十分重視脾與肺的關(guān)系?？虑僭唬骸捌樯抵?，肺為貯痰之器。”《素問·經(jīng)脈別論》：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”之論，認(rèn)為脾在全身水液代謝中有著重要的作用，脾虛運(yùn)化失權(quán)，痰、飲、水、濕內(nèi)生，上漬于肺，導(dǎo)致肺失宣降。臨床表現(xiàn)有氣短、胸悶、納呆、腹脹、大便稀溏、舌質(zhì)淡、邊有齒印等，當(dāng)補(bǔ)益脾肺，健脾祛濕以杜絕生痰之源。又氣行則水行，氣順則痰消，佐以行氣之藥，如木香、枳殼、青皮、厚樸等。脾虛兼痰濕明顯者，薛漢榮教授認(rèn)為此時(shí)不能呆補(bǔ)脾氣，應(yīng)合以芳香醒脾之藥，如砂仁、豆蔻、佩蘭、白扁豆等；脾虛挾食滯者，加山楂、神曲、麥芽消食化積。脾為肺之母，薛漢榮教授常以“培土生金”之法指導(dǎo)臨床應(yīng)用，對(duì)于肺氣虛導(dǎo)致的氣短、乏力等癥狀明顯的患者，則可合補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中氣。

3.2.3 肺腎氣虛 腎為氣之根，為元陰元陽之宅。腎氣虛，納氣功能失常，致呼吸淺促。肺腎氣虛者，出現(xiàn)呼多吸少，動(dòng)則甚，聲低，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟，尿易隨咳嗽而出，舌淡，脈弱，尺沉等。偏于腎陰虛者，合用六味地黃丸或都?xì)馔柚?；偏于陽虛者，合用金匱腎氣丸。

4 驗(yàn)案舉例

案一崔某某，男，70歲。2012年12月初診。近7年反復(fù)咳嗽，呼吸不暢，胸憋，氣喘，怕風(fēng)、怕冷，動(dòng)則易汗出，經(jīng)常感冒，10天前因受涼后再次發(fā)作，出現(xiàn)呼吸困難，喉中痰鳴氣喘，咳嗽胸憋，不能平臥，動(dòng)則喘息，咳白色泡沫樣黏痰，心慌心煩，腹脹納差，精神差，二便調(diào)，下肢偶有浮腫。舌質(zhì)淡暗，苔中部淡黃，脈細(xì)數(shù)，尺沉。辨證為外感風(fēng)寒，內(nèi)蘊(yùn)痰熱，兼有衛(wèi)陽虛。治以解表散寒，清化熱痰兼固護(hù)衛(wèi)陽。方用小青龍湯加味。藥用：麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛3g，生石膏15g，干姜6g，法半夏9g，五味子10g，黃芩6g，生黃芪20g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，生甘草6g。水煎服，日1劑，分2次溫服。7劑后，痰鳴氣喘、胸憋、咳嗽、咯痰等癥狀明顯緩解。續(xù)服兩周后心煩除，舌苔轉(zhuǎn)薄白，精神轉(zhuǎn)佳。后囑服益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯2月，近2年發(fā)作次數(shù)明顯減少。

案二熊某，男，58歲。2013年10月初診。胸悶、氣喘反復(fù)發(fā)作2年，加重2天，喉中哮鳴聲，咳嗽，咳白稀痰，鼻塞，流清涕，口干不欲飲，噯氣，納欠佳，二便平，寐一般，舌質(zhì)暗紅，苔白略厚。患者有胃食管反流癥病史1年，常飯后噯氣、泛酸。證屬風(fēng)寒犯肺，痰飲內(nèi)停，兼胃失和降。投以小青龍湯加味，藥用：麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛3g，干姜6g，法半夏10g，五味子10g，辛夷花10g，厚樸10g，杏仁10g，焦山楂15g，旋覆花10g，代赭石20g。水煎服，日1劑，分2次溫服，并囑忌服生冷、辛辣食物。7劑后痰鳴氣喘、胸悶、咳痰、噯氣等癥狀明顯緩解，飲食轉(zhuǎn)佳。繼服10劑，諸癥幾除。

[1]薛漢榮.小青龍湯在哮喘中運(yùn)用探討[J].江西中醫(yī)藥，1999，30(6)：14-15.

[2]洪廣祥.全程溫法治療哮病之我見[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，18(5)：306-308.

[3]薛漢榮.治咳喘應(yīng)重視和胃降逆[J].江西中醫(yī)藥，2003，34(252)：31.

薛漢榮，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：肺系疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail： xuehanrong99@163.com。

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330006)

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