楊永明 張亞娟 王 升 許淑云

近年來隨著白內(nèi)障顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及政府組織和一些非政府組織對白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的重視，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)量迅速增長，然而人工晶狀體植入所引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也隨之增多，其中人工晶狀體瞳孔夾持發(fā)病率報道不一，范圍在0.6～35%〔1〕。人工晶狀體瞳孔夾持可造成人工晶狀體傾斜和移位，導(dǎo)致術(shù)后視力下降、眩光、視物暈輪以及單眼復(fù)視等癥狀〔2〕。本文作者就我院近5年所經(jīng)歷較為復(fù)雜瞳孔夾持病例進(jìn)行回顧分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年1月至2013年1月我院共收治23例固定性人工晶狀體瞳孔夾持患者，這些患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除或白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后 3個月～5年就診入院。年齡3歲～78歲，平均年齡45.2歲；單眼21例，雙眼2例，共25眼；年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者7眼，并發(fā)性白內(nèi)障患者11眼，外傷性白內(nèi)障患者5眼，先天性白內(nèi)障患者2眼。本組病例中均有人工晶狀體瞳孔夾持，12眼虹膜明顯萎縮，5眼人工晶狀體襻嵌入虹膜。

1.2 人工晶狀體瞳孔夾持眼行白內(nèi)障手術(shù)前情況

1例（2眼）合并2型糖尿病行白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)；4例（4眼）患者合并青光眼行小梁切除白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)；2例（2眼）為虹膜損傷患者行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；2例（2眼）患者手術(shù)半年前患葡萄膜炎，其余患者術(shù)前無明顯眼部并發(fā)癥；21眼在出現(xiàn)瞳孔夾持前的手術(shù)時虹膜受到撕裂、誤切或（和）伴有萎縮；19眼在出現(xiàn)瞳孔夾持前的手術(shù)后有纖維素滲出。

1.3 使用的人工晶狀體材料和結(jié)構(gòu)

2眼植入后房型PMMA人工晶狀體分別于術(shù)后1個月、1.5個月發(fā)生固定性夾持；3眼植入一片式硅膠材料人工晶狀體；2眼PMMA人工晶狀體懸吊；其余18眼植入后房型3片式聚丙烯酸酯人工晶狀體；所植入人工晶狀體直徑5.5～6 mm。

1.4 人工晶狀體移位程度及瞳孔形狀

10眼虹膜后粘連在1～2個象限間，人工晶狀體光學(xué)區(qū)1／2位于虹膜之前，粘連區(qū)虹膜瞳孔緣向中心移位，形成夾持；13眼虹膜后粘連在3～4個象限間，瞳孔已呈橢圓形，襻仍保留在虹膜后，光學(xué)區(qū)完全位于虹膜之前；2眼人工晶狀體襻嵌入虹膜，襻根部及光學(xué)區(qū)位于虹膜前。

1.5 視力眼壓及后囊情況

25眼人工晶狀體瞳孔夾持患者視力為眼前指數(shù)～0.1，2眼繼發(fā)青光眼，藥物不能控制眼壓，分別為26 mmHg和31 mmHg。所有25眼均有不同程度的后囊纖維性混濁。

1.6 固定性瞳孔夾持的手術(shù)方法

1例幼兒全麻聯(lián)合球后阻滯麻醉，其余患者均在球后阻滯麻醉下手術(shù)，時機選擇在人工晶狀體植入術(shù)后3個月、虹膜炎癥反應(yīng)處于靜止?fàn)顟B(tài)，術(shù)前按白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行。取鞏膜隧道主切口，從側(cè)切口向前房內(nèi)注入粘彈劑，用囊膜剪剪除人工晶狀體前膜，黏彈劑分離人工晶狀體與后囊，自制截囊針在人工晶狀體邊緣處后囊做一小切口，用玻切頭行中央后囊切除和前部玻璃體切除，壓迫位于虹膜前的人工晶狀體光學(xué)區(qū)使之退至后囊后，形成后囊人工晶狀體夾持狀態(tài),術(shù)畢縮回瞳孔。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察6個月，人工晶狀體均位于后囊后，位置穩(wěn)定無偏移中央?yún)^(qū)完全透明，4眼手術(shù)中見瞳孔邊緣少量出血，1周后自行吸收；2眼術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)人工晶狀體和虹膜前方出現(xiàn)纖維素滲出，其中1眼用藥后10天滲出吸收，另外1眼3個月后再次手術(shù)。所有患者視力均有提高，8眼視力在0.05～0.1，13眼視力在 0.1～0.3，4眼視力大于 0.3，隨訪半年眼壓正常，未見視軸區(qū)混濁。

3 討論

隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)發(fā)展，白內(nèi)障病例手術(shù)指征放寬，合并眼部及全身病的患者增加，比如青光眼、糖尿病等。此類患者行白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)反應(yīng)重，部分醫(yī)生喜歡術(shù)后常規(guī)阿托品眼膏擴(kuò)瞳，這些均致使人工晶狀體瞳孔夾持病例增加。人工晶狀體光學(xué)部部分或全部位于虹膜前面，支持襻位于虹膜后面，人工晶狀體呈瞳孔夾持狀態(tài)，當(dāng)虹膜與人工晶狀體發(fā)生難于分離的虹膜后粘連稱為固定性瞳孔夾持〔3〕。固定性瞳孔夾持常發(fā)生在術(shù)后晚期，由持續(xù)性炎癥引起，而炎癥同樣可刺激殘留的前囊膜下的晶狀體上皮細(xì)胞增生，并逐漸纖維化而產(chǎn)生后發(fā)障。發(fā)生固定性瞳孔夾持只能接受手術(shù)處理，目前這種手術(shù)處理的方法有學(xué)者提出使用后房型人工晶狀體縫線固定的方法，它需將原IOL取出，再植入新的IOL后，用縫線固定。這不僅要求具備IOL固定技術(shù)，而且，IOL取出術(shù)絕非易事，其操作較植入術(shù)復(fù)雜，楊文輝等〔4〕對因術(shù)中后囊膜破裂、玻璃體溢出而術(shù)后發(fā)生人工晶狀體瞳孔夾持（10眼）及IOL嚴(yán)重偏心（11眼）中的18眼患者進(jìn)行了固定復(fù)位術(shù)，但縫線固定IOL有時會發(fā)生睫狀體出血（7.9%）、前房出血（10.5%）、瞳孔緣損傷及后囊膜破裂口增大（各5.3%）等并發(fā)癥。 1994 年由 Gimbel和 DeBroff〔5〕首先報道了后囊切開聯(lián)合人工晶狀體光學(xué)部后囊夾持術(shù)，在手術(shù)中只做后囊膜撕開而不行前段玻璃體切除。Gimbel〔6〕認(rèn)為該手術(shù)方案不僅可保持視軸區(qū)透明，同時由于未行前部玻璃體切除術(shù)所以IOL的位置能保持穩(wěn)定，并且玻璃體保持了原有形態(tài)，防止玻璃體的液化，此外有較好的房水與玻璃體之間的屏障。程玉英〔7〕等于1999年應(yīng)用后囊連續(xù)環(huán)形撕囊、光學(xué)部分夾持、前段玻璃體切除術(shù)處理兒童白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體的植入，并認(rèn)為這種方法阻斷了晶狀體上皮細(xì)胞、炎性滲出細(xì)胞以及一些化生的色素上皮細(xì)胞以完整的玻璃體表面為支架發(fā)生增生，對兒童白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入后效果好。郝燕生〔8〕于2002年報道了他所進(jìn)行的90眼固定性人工晶狀體夾持患者的手術(shù)效果，手術(shù)中沿粘連瞳孔緣切開后囊，做中央后囊切除和前部玻璃體切除，壓迫位于虹膜前的人工晶狀體光學(xué)區(qū)使之退至后囊后，形成后囊人工晶狀體夾持狀態(tài)。他認(rèn)為中央后囊切除和后囊夾持是解除人工晶狀體瞳孔夾持的安全簡便有效的方法。李志堅〔9〕對12眼瞳孔夾持合并后發(fā)性白內(nèi)障患者行后囊切開、前部玻璃體切除及后囊后人工晶狀體嵌頓術(shù)，認(rèn)為行該手術(shù)可以解除人工晶狀體對虹膜的刺激，術(shù)后葡萄膜炎癥反應(yīng)較輕，視力提高。下面筆者就自己所做的23例（25眼）固定性人工晶狀體瞳孔夾持患者采用中央后囊膜切除聯(lián)合人工晶狀體后囊夾持手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)討論。

3.1 一般情況

通過回顧分析病例，總結(jié)固定性人工晶狀體虹膜夾持的手術(shù)經(jīng)驗，作者認(rèn)為晶狀體后囊中央切除術(shù)對固定性人工晶狀體瞳孔夾持的解除效果明顯、安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕，值得推薦。也有報道認(rèn)為人工晶狀體縫線固定效果較好，但我們在臨床實踐中深刻體會到，縫線固定術(shù)必須先取出人工晶狀體，其操作比較復(fù)雜、人工晶狀體多包裹嚴(yán)重，多數(shù)病例人工晶狀體取出比較困難，而且對周圍組織創(chuàng)傷較大、術(shù)后反應(yīng)嚴(yán)重。

3.2 后囊切除術(shù)與人工晶狀體后囊夾持

玻璃體切割（簡稱玻切）手術(shù)清除后囊粘連，可使瞳孔夾持的人工晶狀體形成后囊夾持，手術(shù)輕柔，防止虹膜再損傷，并將形成較為清晰可靠的視軸。在行玻切手術(shù)時，灌注瓶液體高度降到60 cm可以避免灌注液進(jìn)入玻璃體腔，減少玻璃體脫出。當(dāng)術(shù)后虹膜再次后粘連到達(dá)人工晶狀體邊緣時，后囊膜切口接近人工晶狀體大小，可使粘連失去再向中央發(fā)展的解剖基礎(chǔ)，避免再次夾持，即使夾持后人工晶狀體也不易出現(xiàn)明顯移位。雖然囊膜切除切口可能較大，但殘留的后囊膜較為堅厚完全可支撐人工晶狀體。行后囊夾持時，后囊口的直徑必須居中，光滑連續(xù)的后囊口直徑要比人工晶狀體光學(xué)部小1～2 mm，才能形成比較穩(wěn)定的夾持〔10〕。在實際手術(shù)中，我們也體會到：橢圓形囊口更便于人工晶狀體光學(xué)部滑入到囊口后方而利于操作，且透明光學(xué)區(qū)的面積更大〔11〕。

3.3 人工晶狀體瞳孔夾持的預(yù)防

如何預(yù)防人工晶狀體瞳孔夾持，在臨床實踐中也很重要。避免人工晶狀體瞳孔夾持重在預(yù)防〔12〕，若早期發(fā)現(xiàn)者或尚未發(fā)生粘連者，可采用非手術(shù)方法，如藥物加體位復(fù)位、激光治療〔13〕。白內(nèi)障手術(shù)必須在眼內(nèi)炎癥控制或處于靜止?fàn)顟B(tài)時施行；個體化選擇人工晶狀體，對于兒童、糖尿病、葡萄膜炎和眼外傷患者使用表面經(jīng)過肝素處理過的人工晶狀體，這可減輕術(shù)后眼內(nèi)的炎癥和免疫排斥反應(yīng)；采用連續(xù)環(huán)形撕囊，盡可能吸盡晶狀體皮質(zhì)，控制炎癥、眼壓，避免使用強效擴(kuò)瞳，防止切口滲漏有助于避免本病。后房型人工晶狀體材料有聚甲基丙烯酸酯（PMMA），硅凝膠、水凝膠、丙烯酸酯四種，結(jié)構(gòu)有一體式三片式，襻的形狀“ C”“J”“L”“G”形，三襻和四襻結(jié)構(gòu)，人工晶狀體面為雙凸或平凸結(jié)構(gòu)，直徑大小5.5～6 mm，在健康虹膜與后囊之間，人工晶狀體起到很好的阻隔作用，防止兩者的接觸及粘連。本組病例中多數(shù)虹膜有撕裂或手術(shù)損傷及萎縮，當(dāng)使用強力散瞳劑時出現(xiàn)瞳孔緣大于人工晶狀體邊緣，出現(xiàn)虹膜與后囊接觸粘連，散瞳劑的作用消失后瞳孔不能恢復(fù)，致使人工晶狀體虹膜夾持。因此，對于虹膜有異常病例，術(shù)中盡可能選擇直徑較大人工晶狀體，術(shù)后使用短效散瞳劑活動瞳孔。

目前市場絕大多數(shù)人工晶狀體襻與光學(xué)區(qū)有一定的前傾角，消除了光學(xué)區(qū)前拱的可能，使瞳孔夾持的發(fā)生大大減少。但有術(shù)者將人工晶狀體正反倒置、軟性晶狀體就容易發(fā)生瞳孔夾持，這須引起術(shù)者的重視。

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