季蘇娟 李甦雁 張正培 劉海洋 劉 莎

對(duì)于玻璃體手術(shù)后無(wú)晶狀體眼，目前主要采用佩戴框架眼鏡、角膜接觸鏡、前房型人工晶狀體（IOL）植入及后房型IOL植入治療?？蚣苎坨R矯正存在明顯的屈光參差，角膜接觸鏡長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)法耐受，前房型IOL并發(fā)癥較多，對(duì)改善患者視覺(jué)質(zhì)量均有欠理想的地方。折疊式后房型IOLⅡ期植入對(duì)眼內(nèi)組織的影響較小，成像效果也較好，我院常規(guī)采用該方法治療玻璃體手術(shù)后無(wú)晶狀體眼，并根據(jù)晶狀體囊膜情況選擇具體的植入方式，觀察病例68例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性病例研究，納入病例為2010年9月至2012年8月在我院眼科施行人工晶狀體（IOL）二次植入的玻璃體術(shù)后無(wú)晶狀體眼患者68例（68只眼）。男51例，女17例；年齡5～79歲，平均49.1歲。原發(fā)疾病為孔源性視網(wǎng)膜脫離以及伴有玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離的視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、眼外傷等。術(shù)前視力眼前手動(dòng)～0.1，其中低于0.02者64只眼，0.02～0.1者4只眼。所有患者眼壓正常，瞳孔直徑≤6 mm，矯正視力≥0.02，視網(wǎng)膜平伏，均采用后房折疊型IOL（親水性丙烯酸酯材料，光學(xué)直徑6.0 mm）。50只眼有完整的后嚢膜或后嚢膜大部分殘留，行IOL睫狀溝植入術(shù)，18只眼后嚢膜大部分或完全缺如，行IOL雙側(cè)襻的睫狀溝縫線固定術(shù)。

1.2 檢查與治療

術(shù)前查視力、眼壓、瞳孔情況、驗(yàn)光，眼A超、B超，IOL Master測(cè)量，散瞳檢查后嚢膜及眼底情況，根據(jù)后嚢膜殘留的多少來(lái)決定手術(shù)方式。有完整的后嚢膜或后嚢膜大部分殘留者，行IOL睫狀溝植入術(shù)：做上方穹窿為基底的結(jié)膜瓣，于上方角膜緣后1 mm做3.2 mm的鞏膜隧道切口，前房注入黏彈劑，鈍性分離虹膜后粘連，植入IOL于睫狀溝內(nèi)。后嚢膜大部分或完全缺如者，行IOL雙側(cè)襻的睫狀溝縫線固定術(shù)：置23G微套管，前房灌注維持眼內(nèi)壓，上方角膜緣后l mm做3.2 mm的鞏膜隧道切口，前房注入黏彈劑，2點(diǎn)和8點(diǎn)作角膜緣為基底的鞏膜瓣，于鞏膜瓣下角膜緣后l mm進(jìn)縫襻針，從對(duì)側(cè)角膜緣后l mm用1 ml注射器針頭引出縫襻針，縫線結(jié)扎固定于鞏膜瓣下，IOL的襻放置在2點(diǎn)和8點(diǎn)〔1〕，避開(kāi)3、6、9、12點(diǎn)睫狀血管方位。所有患者術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、地塞米松滴眼液、復(fù)方托呲卡胺滴眼液點(diǎn)眼。追蹤觀察2～4個(gè)月，平均3個(gè)月。觀察視力，術(shù)后眼前段反應(yīng)（有無(wú)角膜水腫、前房纖維素樣滲出、出血、感染），IOL位置，以及玻璃體出血，高眼壓、低眼壓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，手術(shù)前后最佳矯正視力轉(zhuǎn)換為對(duì)數(shù)視力（五分記錄法）后，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中折疊式IOL均順利植入，術(shù)中未出現(xiàn)低眼壓、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥。術(shù)后1例出現(xiàn)IOL偏位，分析與后囊膜殘留過(guò)少有關(guān)，給予再次調(diào)位固定術(shù)后恢復(fù)良好。1例術(shù)后出現(xiàn)玻璃體積血，經(jīng)用藥治療后吸收，3例出現(xiàn)眼壓輕度升高，經(jīng)點(diǎn)用降眼壓眼藥后降至正常。所有患者術(shù)后角膜透明、前房反應(yīng)輕，均未出現(xiàn)前房積血、低眼壓、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪期間所有術(shù)眼IOL居中，視網(wǎng)膜平伏。

術(shù)后視力0.02～0.8，其中低于0.1者1只眼，0.1～0.3者 33只眼，0.3～0.5者 21只眼，0.5以上 13只眼。術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力分別為2.51±0.44、4.38±0.29（五分記錄法），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.017，P＜0.01）。

3 討論

各種原因所致的玻璃體視網(wǎng)膜疾病行玻璃體切割手術(shù)時(shí)常需聯(lián)合晶狀體摘除，玻璃體手術(shù)后無(wú)晶狀體眼有明顯的屈光不正，未經(jīng)矯正視力較差，因雙眼屈光參差明顯，用框架眼鏡矯正無(wú)晶狀體眼，患者無(wú)法獲得雙眼單視；配戴角膜接觸鏡，多數(shù)患者無(wú)法長(zhǎng)期耐受；前房型IOL因?qū)悄?、虹膜和房角的損傷大〔2〕，故多不主張使用〔3〕。 普通硬質(zhì) IOL 直徑大，由于其無(wú)法折疊需要較大的手術(shù)切口，一般需縫合切口，因此手術(shù)恢復(fù)較慢，且術(shù)后散光大，視力不理想。后房型折疊式IOL有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可折疊，手術(shù)切口小，不需縫合，術(shù)后恢復(fù)快，散光?。唬?）接近眼的節(jié)點(diǎn)，光學(xué)效果好；（3）接近眼的旋轉(zhuǎn)中心，相對(duì)穩(wěn)定；（4）對(duì)角膜、虹膜、房角的損傷小。IOL的Ⅱ期植入是在炎癥穩(wěn)定、視網(wǎng)膜平伏、準(zhǔn)確驗(yàn)光的情況下進(jìn)行的，根據(jù)術(shù)前IOL Master準(zhǔn)確測(cè)量的結(jié)果選擇合適的IOL，手術(shù)切口小，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后反應(yīng)輕，近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，因此Ⅱ期折疊式IOL的植入可以明顯提高視力。單眼的無(wú)晶狀體眼患者接受Ⅱ期折疊式IOL植入術(shù)，對(duì)恢復(fù)該眼的視力和雙眼單視功能、避免弱視及廢用性外斜視的發(fā)生是一個(gè)較為理想的方法，可根據(jù)后嚢膜殘留的多少來(lái)決定手術(shù)方式。本組中50只眼有完整的后嚢膜或后嚢膜大部分殘留，行IOL睫狀溝植入術(shù)，操作簡(jiǎn)單，切口小，并發(fā)癥少（6.0%，3/50）。18只眼后嚢膜大部分或完全缺如，行IOL雙側(cè)襻的睫狀溝縫線固定術(shù)。因IOL為折疊型，材質(zhì)較軟，可將縫線牢靠固定于折疊式IOL襻上，不易滑脫?？p襻固定時(shí)垂直方向的進(jìn)針在角膜緣后1 mm左右?？p襻固定于2點(diǎn)和8點(diǎn)，進(jìn)針位置避開(kāi)3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)睫狀血管方位，不易引起較為嚴(yán)重的醫(yī)源性出血。因術(shù)眼無(wú)玻璃體支撐，術(shù)中眼內(nèi)液易大量流出使眼球塌陷變形，易發(fā)生眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥〔4〕，為避免這些情況，采用23G微套管前房灌注管維持眼內(nèi)壓〔5〕。與單純睫狀溝植入IOL相比，第二種方法費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，損傷大，并發(fā)癥多（11.1%，2/18），術(shù)后視力恢復(fù)不如前者理想?？傊?，如果有部分囊膜能夠支撐晶狀體襻的患者應(yīng)該首選單純IOL睫狀溝植入術(shù)，如果后囊膜大部分或者完全缺如，不足以支撐晶狀體襻，則可選擇IOL雙側(cè)襻的睫狀溝固定術(shù)。本組病例術(shù)后視力明顯提高，但術(shù)后仍有小部分患者的視力恢復(fù)不甚理想，考慮與患者原發(fā)疾病有關(guān)，雖然玻璃體手術(shù)后視網(wǎng)膜已解剖復(fù)位，但功能無(wú)法完全恢復(fù)。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估術(shù)后的療效，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。本文結(jié)果提示，Ⅱ期折疊式IOL的植入為玻璃體手術(shù)后無(wú)晶狀體眼提供一個(gè)較為理想的治療方法，不僅手術(shù)切口小，不需縫合，術(shù)后恢復(fù)快，散光小，而且并發(fā)癥輕，可改善無(wú)晶狀體眼患者的視覺(jué)不適和高度遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)。

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