何 霞 賈延劼 滕軍放

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科 鄭州 450052

1966 年Brain 等［1］首次描述了一種與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的伴甲狀腺抗體增高的腦病，此異常表現(xiàn)僅見(jiàn)于橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s Thyroditis，HT），稱為橋本腦?。℉ashimoto’s encephalopathy，HE）呈復(fù)發(fā)-緩解或進(jìn)展性，應(yīng)用激素后可有顯著療效，也稱為自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的激素反應(yīng)性腦病。

1 臨床資料

患者，女，19歲，因“精神行為異常、意識(shí)障礙1周”為主訴于2014-01-26入院。家屬訴發(fā)現(xiàn)患者“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”3a，口服PTU 治療，定期監(jiān)測(cè)甲功，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽搐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腦電圖、頭顱MRI檢查，未見(jiàn)異常，住院期間突發(fā)精神癥狀，表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)，遂轉(zhuǎn)至精神病院，診斷為“精神分裂癥”，給予利培酮、米氮平治療，精神癥狀好轉(zhuǎn)后出院，院外繼續(xù)利培酮、米氮平藥物應(yīng)用。1周前調(diào)整甲巰咪唑藥物劑量（擬行碘131治療，遂停藥1周，后口服0．25＃1周，后再停藥10d）后出現(xiàn)精神行為異常及意識(shí)障礙，表現(xiàn)為行為異常、言語(yǔ)減少，逐漸加重，查甲狀腺功能異常，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)分泌科疑診甲亢危象住院治療。5d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小便失禁，后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼凝視，四肢屈曲，意識(shí)喪失，持續(xù)約30s后自行緩解，行腰椎穿刺術(shù)，顱壓增高，余均正常。患者近2d病情加重，表現(xiàn)為不吃不喝不動(dòng)不語(yǔ)，遂入我院。

入院檢查：意識(shí)模糊，精神差。雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，雙側(cè)對(duì)稱彌漫性腫大，質(zhì)韌，可聞及雜音。心肺及腹部無(wú)異常。神經(jīng)檢查：意識(shí)模糊，檢查不合作，不言不語(yǔ)，疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，雙上肢腱反射（＋＋），雙下肢腱反射（＋），頸稍硬，雙側(cè)巴突斯基征陰性。輔助檢查（在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查）：（1）甲功（2013-01-25）：FT 330．80pmol／L，F(xiàn)T4 154．8pmol／L，TSH 0．025μIU／mL，TGAB 500．00U／mL，TPOAB 1 300．00U／mL，TRAB 30．9U／L。（2）腦脊液甲狀腺抗體：TGAB 15．00 U／mL，TPOAB 45．10 U／mL。腦脊液抗酸墨汁染色陰性。（3）頭顱MRI＋MRA：未見(jiàn)明顯異常。

入我院后檢查：（1）血常規(guī)示：白細(xì)胞11．1×109／個(gè)L，中性粒細(xì)胞76．1%。（2）甲狀腺功能：FT3 8．28pmol／L，F(xiàn)T4 66．99pmol／L，TSH 0．13μIU／mL。TRAB 13．8IU／mL，TPOAB＞600．0IU／mL，TGAB 2 703IU／mL。（3）于2014-01-28行腰椎穿刺術(shù)，顱壓90mmH2O，淋巴細(xì)胞88%，中性粒細(xì)胞1%，白細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物未見(jiàn)異常。墨汁染色、抗酸染色、結(jié)明三項(xiàng)、ADA、堿性髓鞘蛋白、病毒全套、腫瘤標(biāo)志物等未見(jiàn)明顯異常。腦脊液電泳可見(jiàn)寡克隆電泳陽(yáng)性。（4）頭顱MRI：未見(jiàn)明顯異常。CT：兩下肺炎癥并雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)甲狀腺體積增大。（5）腦電圖示：中度彌散性異常。（6）于2014-02-15 復(fù)查腰穿，壓力120 mmH2O，腦脊液電泳示寡克隆陰性。（7）2014-02-15頭顱MRI：雙側(cè)額頂葉腦溝略增深。

診療經(jīng)過(guò)：入院后擬診為橋本腦病，給予復(fù)方碘溶液應(yīng)用1周后停用，丙基硫氧嘧啶及心得安逐漸減量，定期復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整藥物為甲巰咪唑及優(yōu)甲樂(lè)。并給予利培酮2mg，tid口服，根據(jù)病情調(diào)整劑量?？紤]此患者疑診精神分裂癥病史及癲癇發(fā)作，不宜突然大劑量應(yīng)用激素，故采用甲強(qiáng)龍80mg起始，逐漸增至500mg，維持3～5d再逐漸減量的方案。應(yīng)用甲強(qiáng)龍第5 天（2014-02-02 250mg），患者仍意識(shí)模糊，表情淡漠，可自行睜閉眼，不語(yǔ)不動(dòng)，不可配合任何指令，但呼叫后眼球可追蹤聲源。應(yīng)用甲強(qiáng)龍第10 天（2014-02-07 500 mg），患者表情淡漠，偶可言語(yǔ)，后逐漸對(duì)聲音刺激有反應(yīng)。應(yīng)用激素第12天（2014-02-09 500mg），患者可少量言語(yǔ)，可按指令抬手，伸腿，反應(yīng)較遲鈍。應(yīng)用激素第13 天（2014-02-10 250 mg），無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽搐，給予苯巴比妥等對(duì)癥處理后，考慮可能與利培酮減量過(guò)快有關(guān)，將利培酮調(diào)整為早1 mg，中1 mg，晚2 mg。應(yīng)用激素第15天（2014-0-12 120 mg），患者未再發(fā)生抽搐，可言語(yǔ)，回答簡(jiǎn)單問(wèn)題。后精神逐漸好轉(zhuǎn)，回答切題，能配合指令。出院后服用藥物：甲巰咪唑5 mg qd，優(yōu)甲樂(lè)50μg bid，強(qiáng)的松早15mg，中10mg，晚10mg，利培酮1mg tid，加巴噴丁0．3g tid。

復(fù)查甲功（2014-04-01）：TSH 2．13μIU／mL，F(xiàn)T4 14．23 pmol／L，F(xiàn)T3 4．17pmol／L，TPOAB 460．2IU／mL，TGAB 243．1IU／mL，甲狀腺彩超（2014-04-01）：甲狀腺?gòu)浡曰芈暩淖?，甲狀腺左?cè)葉實(shí)性高回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS分級(jí)3級(jí)）。于2014-04-08 行全麻下雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)＋雙側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)中術(shù)后無(wú)異常。術(shù)后復(fù)查甲功（2014-04-15）：TSH 26．94μIU／mL，F(xiàn)T4 6．97pmol／L，F(xiàn)T3 3．28pmol／l，TPOAB 260．7IU／mL，TGAB 805．6IU／mL，術(shù)后病理示：右側(cè)符合橋本甲狀腺炎，左側(cè)符合橋本甲狀腺炎。

2 討論

橋本腦病是一種與自身免疫性疾病相關(guān)的伴抗甲狀腺抗體升高的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其血液及腦脊液中的抗甲狀腺抗體升高，若治療及時(shí)則預(yù)后良好［2］。然而該腦病的臨床癥狀無(wú)特異性，可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、震顫、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、錐體外系癥狀、精神癥狀、意識(shí)障礙或腦卒中樣發(fā)作，起病可為急性、亞急性、慢性、進(jìn)展型及反復(fù)復(fù)發(fā)型［3］，這使得對(duì)該病的早期診斷困難，誤診較多。

病因：橋本腦病的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與自身免疫反有關(guān)：（1）自身免疫反應(yīng)引起的血管炎導(dǎo)致微血管滲透性增加，血腦屏障破壞，引發(fā)腦水腫及腦組織低血流灌注，從而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙、精神癥狀等臨床癥狀。（2）自身抗神經(jīng)細(xì)胞抗體或抗α-烯醇化酶（NAE）抗體與中樞神經(jīng)系統(tǒng)共有的抗原發(fā)生交叉反應(yīng)引起臨床癥狀。（3）促甲狀腺激素釋放激素的毒性效應(yīng)致病?？辜谞钕倏贵w在橋本腦病中所起的作用目前尚存在很多爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能僅僅是自身免疫反應(yīng)的一個(gè)標(biāo)志物［3］。但不具有特異性，因?yàn)楦叩投鹊目辜谞钕倏贵w可存在于5%～20%的正常人［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］抗甲狀腺抗體的水平與橋本腦病的臨床過(guò)程相關(guān)，隨臨床癥狀的好轉(zhuǎn)滴度下降，但也有報(bào)道認(rèn)為抗體滴度的高低與臨床表現(xiàn)無(wú)明顯相關(guān)，激素并不能使抗體滴度降低，抗甲狀腺抗體也不是導(dǎo)致腦病的直接原因［6］。本例患者經(jīng)激素治療后精神癥狀好轉(zhuǎn)，抗體滴度下降，因此可認(rèn)為，抗甲狀腺抗體在橋本腦病患者升高，經(jīng)治療后抗體滴度可下降。正?；颊咭?yàn)橛醒X屏障的存在，腦脊液中不存在抗甲狀腺抗體，而橋本腦病患者因?yàn)檠X屏障破壞，血液中抗甲狀腺抗體升高，因此，腦脊液中出現(xiàn)抗甲狀腺抗體，如本例腦脊液中TGAB 15．00 U／mL，TPOAB 45．10 U／mL。此結(jié)果也側(cè)面支持自身免疫性血管炎引起臨床癥狀的發(fā)病機(jī)制。

臨床表現(xiàn)及診斷治療：至今尚缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但有以下幾點(diǎn)應(yīng)是明確的：（1）具備自體免疫性甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是高TPOAb、TGAb 的存在。（2）具備腦病的存在，患者有以下癥狀其中之一：①腦卒中為特征的脈管炎型：常見(jiàn)頭痛，也可出現(xiàn)定位癥狀：癱瘓、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、癲癇、意識(shí)障礙等；②以癡呆、精神癥狀為主的彌漫進(jìn)展型，總之表達(dá)了中樞神經(jīng)、精神癥狀，又除外了危象、腦血管病、感染等致腦部癥狀的疾病存在。（3）腦MRI正常或MRI解釋不了的異常。（4）異常腦電圖，中至重度彌漫性異常，比如慢波增多，可出現(xiàn)周期性尖波、三相波等。（5）腦脊液蛋白和（或）寡克隆區(qū)帶升高。（6）糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好［7-9］。其中腦電圖意義更大一些。本病例有以下幾點(diǎn)特征：女性，具備自身免疫性甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是TPOAb 升高，血常規(guī)淋巴細(xì)胞升高，出現(xiàn)精神癥狀，腦電圖呈中度彌漫性異常，頭顱MRI未見(jiàn)異常，使用激素沖擊治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，激素敏感。也有人稱橋本腦病為“糖皮質(zhì)激素敏感性腦病”。

本病例病初單純治療甲亢，給予利培酮控制癥狀，又因有精神癥狀未用激素治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，在應(yīng)用激素后癥狀穩(wěn)定未有加重，逐漸加量至250mg時(shí)，臨床癥狀開(kāi)始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，激素應(yīng)用半月臨床癥狀即明顯好轉(zhuǎn)。因此本病若早期發(fā)現(xiàn)，激素治療效果較好，因此早期診斷尤其重要。因此，在臨床上患者出現(xiàn)卒中樣發(fā)作、癡呆及精神癥狀、癇性發(fā)作等癥狀，無(wú)法用其他疾病解釋時(shí)，應(yīng)考慮有橋本腦病的可能性。同時(shí)，對(duì)于有精神癥狀的甲狀腺功能亢進(jìn)患者，不應(yīng)因?yàn)榫癜Y狀摒棄激素的使用，或者因不能確診橋本甲狀腺炎而排除橋本腦病的診斷，早期診斷，積極激素治療，往往能得到很好的療效。

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