丁 紅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510515）

隨著手術(shù)量的增加，麻醉安全的需要，大多數(shù)全身麻醉患者手術(shù)后，需在麻醉恢復(fù)室 （postanaesthesia care unit，PACU）進(jìn)行麻醉蘇醒，這已成為從手術(shù)室到病房的重要過渡環(huán)節(jié)。此期間，手術(shù)室與PACU之間對患者情況（病情、管道、皮膚、物品等）的交接尤為重要。尤其是病情交接，涉及麻醉情況、手術(shù)情況、術(shù)前和術(shù)中情況等多方面。任何經(jīng)歷麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷的患者，在麻醉恢復(fù)時都可能存在全身情況不穩(wěn)定或病理生理功能紊亂，甚至危及生命[1]。故病情交接是否突出重點，對于PACU的醫(yī)生及護(hù)士具有重要指導(dǎo)意義。由于國內(nèi)PACU護(hù)理較其他?？谱o(hù)理開展的時間短，在病情交接的流程上未有明確的要求與細(xì)則，僅在第4版《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中有所提及[2]。按此規(guī)定進(jìn)行病情交接時，筆者發(fā)現(xiàn)，存在交接時間長、內(nèi)容欠完善、執(zhí)行不簡便等不足。故在此基礎(chǔ)上，筆者參考國外做法[3－5]，結(jié)合本科室的實際情況，根據(jù)臨床科室責(zé)任護(hù)士應(yīng)掌握責(zé)任患者的病情“九知道”模式[6]，制定PACU責(zé)任護(hù)士病情交接“十知道”，經(jīng)實施8個月，收到滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

2006年8月以來，筆者所在醫(yī)院麻醉科開展PACU床位10張，日均接受全身麻醉術(shù)后未清醒患者約50例；擁有PACU護(hù)士10名，PACU醫(yī)生1名。PACU對每例患者進(jìn)行病情觀察約1 h，在患者拔除氣管導(dǎo)管、病情平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑離室，由護(hù)士送患者到普通病房。PACU執(zhí)行責(zé)任制護(hù)理，接診護(hù)士即為該患者的責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)患者在PACU期間的全部護(hù)理工作。每名護(hù)士每日負(fù)責(zé)約8例患者。

在患者入室時，由PACU醫(yī)生、護(hù)士向麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生詢問病情。2006年8月—2013年2月，本科室遵照執(zhí)行 《麻醉醫(yī)師應(yīng)向麻醉恢復(fù)室交班的內(nèi)容》[2]的7條內(nèi)容進(jìn)行病情交接；2013年3月，制定PACU責(zé)任護(hù)士病情“十知道”的具體內(nèi)容和交接方式、細(xì)則，并對全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，2013年4—11月，依照“十知道”進(jìn)行病情交接。

2 “十知道”的創(chuàng)建與應(yīng)用

2.1 創(chuàng)建依據(jù)

2.1.1 依據(jù)一 參考麻醉醫(yī)師向PACU責(zé)任護(hù)士詳細(xì)交接的內(nèi)容，包括[2]：（1）患者姓名、年齡、麻醉與手術(shù)方法；（2）所用麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥的種類、劑量和應(yīng)用方法；（3）術(shù)中患者生命體征 （血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等）情況，有無險情或重大病情變化；（4）經(jīng)過何種治療性藥物處理，效果如何；（5）術(shù)中失血量、輸血和輸液情況、尿量；（6）各種導(dǎo)管，如胸、腹腔引流管，胃腸道減壓管，動靜脈穿刺導(dǎo)管，導(dǎo)尿管等；（7）估計術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2.1.2 依據(jù)二 責(zé)任護(hù)士必須按等級護(hù)理要求，巡視病房，了解患者的“九知道”，即床號、姓名、年齡、護(hù)理等級、飲食、治療、心理、實驗室陽性體征、護(hù)理措施[6]。該“九知道”適用于臨床科室，是責(zé)任護(hù)士整體掌握患者情況的重要組成。

2.2 “十知道”的創(chuàng)建 上述依據(jù)中，“依據(jù)一”的交接項目多、信息量大，在麻醉記錄單和護(hù)理交接單上均有詳細(xì)記錄，可以在交接后自行查看。存在不容易記憶、交接時間長、并非每條都是護(hù)士觀察病情的重點等不足；“依據(jù)二”的“九知道”詳細(xì)、具體，便于臨床科室的責(zé)任護(hù)士給予整體護(hù)理，但缺乏麻醉科?？铺厣?，尤其是飲食、治療、心理、實驗室陽性體征等項目，不適合指導(dǎo)觀察麻醉未醒的患者。鑒于此，結(jié)合PACU護(hù)理經(jīng)驗，制定“十知道”，做為責(zé)任護(hù)士與麻醉醫(yī)生進(jìn)行病情交接的內(nèi)容。

保留“九知道”中的2項（姓名、年齡），根據(jù)“依據(jù)一”的內(nèi)容增加了8項，即診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、麻醉維持用藥、術(shù)中特殊情況、氣道情況、過敏史、術(shù)前合并癥，詳見表1。因為有些內(nèi)容在麻醉記錄單、護(hù)理交接單上有詳細(xì)介紹，故術(shù)中輸液、輸血情況和導(dǎo)管的情況，未納入“十知道”。

表1 麻醉恢復(fù)室責(zé)任護(hù)士病情交接“十知道”

2.3 應(yīng)用及注意事項 手術(shù)后患者進(jìn)入PACU，在進(jìn)行病情交接時，由PACU護(hù)士按照“十知道”的項目，逐條向麻醉醫(yī)生詢問該患者的病情。應(yīng)用時注意事項：（1）“十知道”適用于患者入室的病情交接；對于患者出室時的病情交接，則還需加上在PACU期間的生命體征變化等情況。（2）“十知道”的項目簡潔、明確，但部分項目（6～10項）專業(yè)性強，在培訓(xùn)護(hù)士時，要讓其確實明白項目所包含具體內(nèi)容，避免遺漏。（3）在患者入室交接過程中，護(hù)士口述“十知道”具體內(nèi)容時還應(yīng)配合實際操作，例如：口述“姓名”時，應(yīng)核對手腕帶及病歷，確認(rèn)患者姓名信息；口述“麻醉方式”時，查看與麻醉記錄單上的記錄是否一致等。

3 效果

3.1 縮短交接時間 通過8個月實踐,筆者發(fā)現(xiàn)，采用《麻醉醫(yī)師應(yīng)向麻醉恢復(fù)室交班的內(nèi)容》的7條內(nèi)容進(jìn)行病情交接，因信息量偏大，耗時4～5 min，而新方法僅需2 min，節(jié)約一半的時間。按全天共50例患者計算，每天共節(jié)約1.5 h間接護(hù)理工時。

3.2 縮短PACU醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的間隔時間 在PACU，醫(yī)生需要關(guān)注所有在場的患者，下達(dá)正確的醫(yī)囑；而責(zé)任護(hù)士，同一時間內(nèi)只需要專注其所負(fù)責(zé)的1～2例患者。故每名PACU責(zé)任護(hù)士對責(zé)任患者病情信息的準(zhǔn)確掌握，能有效協(xié)助PACU醫(yī)生做出病情判斷，減少PACU醫(yī)生自行逐個查看病例、麻醉單所花費的時間，縮短了其掌握病情到下達(dá)醫(yī)囑的間隔時間，由之前的0.5～2.0 min降至0.2～1.0 min，提高了工作效率。

4 討論

4.1 有必要對PACU責(zé)任護(hù)士病情交接項目進(jìn)行規(guī)范 當(dāng)前，國內(nèi)各綜合三級甲等醫(yī)院的手術(shù)量逐年遞增[7-10]，國家衛(wèi)計委和社會各階層都在高度關(guān)注醫(yī)療安全問題，手術(shù)成功后，患者麻醉的安全也是重要環(huán)節(jié)。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著我國麻醉技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，接受全身麻醉及需要加強監(jiān)測治療的患者比例明顯上升，因而對PACU的需求也相應(yīng)增加。我國三級醫(yī)院已陸續(xù)建有PACU[11]，切實保障患者麻醉復(fù)蘇期間的安全，PACU護(hù)理隊伍也成為國內(nèi)護(hù)理界的新生隊伍。由于?？谱o(hù)理越來越細(xì)化、專業(yè)化，護(hù)理水平不斷提高，結(jié)合“以患者為中心”的整體護(hù)理模式，如何使PACU護(hù)理工作的程序、內(nèi)容更加科學(xué)、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是當(dāng)前的研究熱點。國內(nèi)研究人員對PACU護(hù)理，進(jìn)行了積極探討和經(jīng)驗總結(jié)[12-15]；國外研究者也通過不斷實踐，逐步完善PACU患者整體護(hù)理的各項程序內(nèi)容[3-5]。

全身麻醉術(shù)后患者由于受各種麻醉藥及肌松藥的殘余作用，加上手術(shù)創(chuàng)傷、失血失液、疼痛及其他治療用藥的影響，容易發(fā)生各種并發(fā)癥[16]，嚴(yán)重者危及生命。病情交接，涉及麻醉情況和手術(shù)情況、術(shù)前情況和術(shù)中情況等多個方面，其內(nèi)容交接得是否全面、是否突出重點、是否高效率，都將對PACU醫(yī)生及PACU護(hù)士起到重要指導(dǎo)作用。規(guī)范而有效的病情交接，可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員側(cè)重觀察監(jiān)測指標(biāo)、分析麻醉蘇醒進(jìn)程、預(yù)防并發(fā)癥等。故筆者認(rèn)為有必要對PACU責(zé)任護(hù)士病情交接項目進(jìn)行規(guī)范，以供PACU護(hù)士參考借鑒。

4.2“十知道”規(guī)范了病情交接內(nèi)容，提高了醫(yī)護(hù)工作效率 PACU責(zé)任護(hù)士病情“十知道”的創(chuàng)建，不但將患者病情交接的內(nèi)容細(xì)化，而且更加清晰、簡潔，使責(zé)任護(hù)士在交接過程中能有章可循，逐項交接與觀察，克服了原病情交接中信息量過大等缺點。同時，縮短了病情交接的時間，也就縮短了入室交接的整體時間，節(jié)約了大量間接護(hù)理時數(shù)。本PACU的責(zé)任護(hù)士每天需管理約8例患者，以前交接的內(nèi)容太多，不容易牢記，且容易搞混淆?！笆馈钡慕唤觾?nèi)容簡明扼要，既突出了重點，又利于護(hù)士記憶，保證了交接的順利進(jìn)行。由于責(zé)任護(hù)士向PACU醫(yī)生準(zhǔn)確提供患者的病情，減少了醫(yī)生查看記錄單的時間，促使其盡快下達(dá)醫(yī)囑，提高了工作效率。

值得注意的是：由于“十知道”是專為病情的交接而設(shè)，相對的缺乏完整性和全面性，故在病情交接完成之后，PACU責(zé)任護(hù)士還應(yīng)查看患者的病程記錄、麻醉記錄等信息。隨著麻醉信息化的發(fā)展[17-18]，有條件的PACU，可以在患者床尾或床頭設(shè)置電腦提示板，加以顏色標(biāo)識，提示“十知道”信息、其他病情信息，更利于查看。

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