劉永紅，谷學(xué)梅，何慶宣，張建霞，康玉卿，鄒劍瑩

（韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 血液凈化中心，廣東 韶關(guān) 512000）

密閉式回血法是《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》推薦應(yīng)用的血液透析治療結(jié)束時(shí)的回血方法。密閉式回血法的優(yōu)點(diǎn)是合理減少一些不必要的操作環(huán)節(jié)、減少血液暴露于空氣中的機(jī)會(huì)，從而減少感染、職業(yè)暴露等的發(fā)生概率。但在臨床實(shí)踐中，密閉式回血也存在一定的安全隱患。如應(yīng)用普通的血液透析管路，其動(dòng)脈接頭與動(dòng)脈側(cè)管的距離過(guò)長(zhǎng)，回血時(shí)大量未經(jīng)加溫的生理鹽水通過(guò)重力作用快速將動(dòng)脈側(cè)管近心端的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，會(huì)引起患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)等不適。特別是應(yīng)用中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析治療的患者，有誘發(fā)急性左心衰竭、肺水腫、心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者對(duì)密閉式回血方法進(jìn)行2次技術(shù)改良，取得一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 由于直接動(dòng)脈穿刺、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力過(guò)高、無(wú)肝素透析、血液成分異常[1]等患者不宜采用雙向回血，所以，本研究采用目的抽樣的方法，選擇2012年6月—2013年1月在我院接受血液透析治療的患者43例進(jìn)行自身對(duì)照試驗(yàn)，采用常規(guī)密閉式回血法回血43例次，連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法回血43例次，改良血液透析管路密閉式回血法回血43例次。 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液透析患者；（2）血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺或中心靜脈留置導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）直接動(dòng)脈穿刺行血液透析治療的患者；（2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈側(cè)血管壓力過(guò)高者；（3）無(wú)肝素透析患者;（4）血液成分異常患者。本組男 21例,女 22例，年齡17～79（54.07±15.85）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎11例，梗阻性腎病6例，先天性多囊腎3例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病 15 例。 透析齡：1～335（56.93±60.75）個(gè)月。

1.2 研究方法

1.2.1 材料 （1）Nipro一次性血液管路。型號(hào)：A103/V672，8.0×12.0×324 mm，容量 143 mL，動(dòng)脈接頭至動(dòng)脈側(cè)管的距離156 cm，容量25 mL。（2）三通開(kāi)關(guān)。（3）經(jīng)過(guò)改良的艾貝爾一次性無(wú)菌血液回路。規(guī)格型號(hào)：FB-A001V05，預(yù)沖容量：148 mL，動(dòng)脈接頭至動(dòng)脈側(cè)管的距離24 cm，容量3 mL。（4）生理鹽水250 mL、 生 理 鹽 水 500 mL。 （5）Nipro SURDIAL 和SURDIAL-55血液透析機(jī)，輸液架掛鉤到病床的距離110 cm。（6）一次性使用透析器:SUREFLUX-150 G、FB-150 U、polyflux14 L。

1.2.2 方法

1.2.2.1 常規(guī)密閉式回血法。血液透析治療結(jié)束，血液透析管路動(dòng)脈端泵前側(cè)管連接生理鹽水→阻斷動(dòng)脈側(cè)管前方的血液，啟動(dòng)血泵100 mL/min，回輸血液至動(dòng)脈壺→停血泵→借助自然重力作用回輸動(dòng)脈側(cè)管至內(nèi)瘺穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的血液→夾閉動(dòng)脈穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的夾子以及血路管動(dòng)脈端的夾子→啟動(dòng)血泵100 mL/min，將動(dòng)脈側(cè)管后方剩余的體外循環(huán)血液全部回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。

1.2.2.2 連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法。開(kāi)始血液透析治療時(shí)，在動(dòng)脈穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端和血液透析管路之間連接1個(gè)三通開(kāi)關(guān)，三通開(kāi)關(guān)的側(cè)管連接1瓶生理鹽水。血液透析治療結(jié)束，夾閉動(dòng)脈穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的夾子→打開(kāi)三通開(kāi)關(guān)的側(cè)管（將三通開(kāi)關(guān)的盲端擰至動(dòng)脈穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端方向）→啟動(dòng)血泵100 mL/min,回輸血液至動(dòng)脈壺→停血泵，打開(kāi)動(dòng)脈穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的夾子，將三通開(kāi)關(guān)的盲端擰至血路管方向→生理鹽水借助自然重力作用將動(dòng)脈穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端內(nèi)的血液回輸至病人體內(nèi)→夾閉動(dòng)脈穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的夾子，將三通開(kāi)關(guān)的盲端擰至動(dòng)脈穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端方向→啟動(dòng)血泵100 mL/min，生理鹽水將剩余的體外循環(huán)血液全部回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。見(jiàn)圖1。

圖1 連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法實(shí)物圖

1.2.2.3 改良血液透析管路密閉式回血法。將普通血液透析管路的動(dòng)脈側(cè)管前移。通過(guò)臨床實(shí)踐，確定側(cè)管至動(dòng)脈接頭的較佳距離。目標(biāo)是操作方便、盡量減少未經(jīng)加溫的生理鹽水快速回輸至患者體內(nèi)?；匮椒ㄅc常規(guī)密閉式回血法相同。見(jiàn)圖2。

圖2 改良血液透析管路密閉式回血法實(shí)物圖

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 回血干凈，血液透析管路、內(nèi)瘺穿刺針或留置導(dǎo)管內(nèi)均為生理鹽水，無(wú)肉眼可見(jiàn)的殘血。透析器凝血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為0級(jí)，透析器無(wú)凝血[2]。

1.2.4 評(píng)價(jià)工具及方法

1.2.4.1 運(yùn)用3組回血方法對(duì)43例患者進(jìn)行自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)的過(guò)程分3個(gè)階段完成。首先，應(yīng)用普通血液透析管路進(jìn)行密閉式回血，資料收集完畢再進(jìn)入連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血實(shí)驗(yàn)。最后，針對(duì)上述2種方法存在的問(wèn)題，對(duì)血路管進(jìn)行反復(fù)改造，再應(yīng)用于臨床實(shí)踐。課題組成員每2人一組，回血時(shí)1人執(zhí)行回血操作，另1名護(hù)士運(yùn)用護(hù)士掛表、量杯、注射器等測(cè)量工具從旁協(xié)助，計(jì)算血路管動(dòng)脈端回血和全程回血操作所需時(shí)間，測(cè)量并計(jì)算血路管動(dòng)脈端回血和全程回血所需生理鹽水量。同時(shí)，評(píng)估患者有無(wú)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難等自覺(jué)癥狀，對(duì)每組各43例次實(shí)驗(yàn)中發(fā)生不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.4.2 測(cè)量方法。（1）動(dòng)脈端回血時(shí)間：計(jì)算血液透析管路動(dòng)脈端側(cè)管至內(nèi)瘺穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的血液回輸干凈所需要的時(shí)間。（2）動(dòng)脈端回血量:生理鹽水250 mL減去動(dòng)脈端血液回輸干凈后瓶?jī)?nèi)殘存的液體量和動(dòng)脈接頭至動(dòng)脈側(cè)管的液體容量。（3）全程回血時(shí)間：計(jì)算從開(kāi)始執(zhí)行回血操作至整套體外循環(huán)血液管路的血液均回輸干凈所使用的時(shí)間。（4）全程回血量：生理鹽水500 mL減去血液透析管路動(dòng)脈側(cè)管至靜脈端的殘余液體量及瓶?jī)?nèi)殘存的液體量，再加上動(dòng)脈端回血量。

2 結(jié)果

2.1 3種密閉式回血方法在動(dòng)脈端回血時(shí)間、回血量及全程回血時(shí)間、回血量的比較 結(jié)果顯示,3種密閉式回血方法在動(dòng)脈端回血量、回血時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在全程回血時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在全程回血量方面,常規(guī)密閉式回血法與連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,常規(guī)密閉式回血法和連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法與改良血液透析管路密閉式回血法比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3種密閉式回血方法動(dòng)脈端回血時(shí)間、回血量及全程回血時(shí)間、回血量比較（±S）

表1 3種密閉式回血方法動(dòng)脈端回血時(shí)間、回血量及全程回血時(shí)間、回血量比較（±S）

注：t1，P1為常規(guī)密閉式回血法與連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法比較；t2，P2為連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法與改良血液透析管路密閉式回血法比較；t3，P3為常規(guī)密閉式回血法與改良血液透析管路密閉式回血法比較。

回血方法 例次 動(dòng)脈端回血時(shí)間（s） 動(dòng)脈端回血量（mL） 全程回血時(shí)間（min） 全程回血量（mL）常規(guī)密閉式回血法 43 47.49±10 73.23±15.23 4.60±0.79 172.58±17.44連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法 43 5.37±1.11 12.95±3.54 4.63±0.69 171.65±23.97改良血液透析管路密閉式回血法 43 12.00±2.57 24.58±11.52 4.44±0.59 159.79±21.26 t1 27.34 26.51 0.14 0.22 P1 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 t2 15.50 6.06 1.48 2.59 P2 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 t3 21.79 16.93 1.04 3.29 P3 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 3種密閉式回血法患者自覺(jué)癥狀評(píng)估 應(yīng)用常規(guī)密閉式回血法回血，4例留置頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者感覺(jué)有點(diǎn)發(fā)冷，回血后5 min內(nèi)好轉(zhuǎn)；1例體質(zhì)較弱的內(nèi)瘺穿刺患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，20 min內(nèi)好轉(zhuǎn)。應(yīng)用連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法和改良血液透析管路密閉式回血法回血，患者均未出現(xiàn)發(fā)冷和寒戰(zhàn)等癥狀。

3 討論

3.1 密閉式回血法的優(yōu)點(diǎn) 血液透析治療結(jié)束時(shí)，應(yīng)用密閉式回血法回輸患者血液，可減少不必要的操作環(huán)節(jié)，減少體外循環(huán)血液及留置導(dǎo)管暴露于空氣中的機(jī)會(huì)，盡量避免患者的血液與空氣接觸，有效減少空氣中各種微生物的污染，減輕患者微炎癥狀態(tài)，因此，全程生理鹽水密閉式回血法是降低血液透析中各種感染的有效措施之一[3]。此外，全程生理鹽水密閉式回血，可降低直接拔動(dòng)脈穿刺針回血所導(dǎo)致的職業(yè)暴露發(fā)生概率，避免空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 常規(guī)密閉式回血法的弊端 在臨床實(shí)踐中，常規(guī)密閉式回血存在一定的安全隱患。血液透析時(shí)，透析液經(jīng)機(jī)器自動(dòng)加溫至接近人體溫度36～37℃，在透析器與患者的血液進(jìn)行物質(zhì)交換，所以患者不感覺(jué)冷。密閉式回血，是在密閉狀態(tài)下的雙向回血。生理鹽水通過(guò)血液透析管路泵段前的動(dòng)脈側(cè)管，分別將側(cè)管前、后的體外循環(huán)血液回輸至患者體內(nèi)。側(cè)管后的回血生理鹽水，經(jīng)過(guò)透析器與透析液接觸而加溫。而側(cè)管前的血液，是生理鹽水借助自然重力作用將其驅(qū)回至患者體內(nèi)的，這部分生理鹽水沒(méi)有經(jīng)過(guò)透析器與透析液接觸，因此沒(méi)有加溫。當(dāng)沒(méi)有加溫的生理鹽水過(guò)多過(guò)快地回輸至患者體內(nèi)，患者會(huì)感覺(jué)發(fā)冷，或出現(xiàn)寒戰(zhàn)等不適。應(yīng)用普通的血液透析管路，因動(dòng)脈接頭與動(dòng)脈側(cè)管的距離過(guò)長(zhǎng)，回血時(shí)，所需的生理鹽水量就相應(yīng)的較多。短時(shí)間內(nèi)大量未經(jīng)加溫的生理鹽水通過(guò)重力作用回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，會(huì)引起患者出現(xiàn)發(fā)冷或寒戰(zhàn)等不適。特別是應(yīng)用中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析治療的患者，有誘發(fā)急性左心衰竭、肺水腫、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 密閉式回血法的再優(yōu)化 我科2010年開(kāi)始應(yīng)用密閉式回血方法后，對(duì)密閉式回血法進(jìn)行了2次技術(shù)改良。首先，采用簡(jiǎn)單有效、馬上可以改進(jìn)的連接三通開(kāi)關(guān)密閉式回血法。此方法動(dòng)脈側(cè)管近心端回血距離最短，能迅速回干凈動(dòng)脈穿刺針或留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的血液，生理鹽水用量少，不會(huì)引起發(fā)冷等不適，對(duì)于內(nèi)瘺穿刺的患者來(lái)說(shuō)，此方法最好。但對(duì)于留置血液透析導(dǎo)管的患者來(lái)說(shuō)，因?yàn)槿ㄩ_(kāi)關(guān)過(guò)于靠近患者身體，如果透析過(guò)程中出現(xiàn)雙腔管貼壁、血流量不足需要輸入生理鹽水時(shí),操作不方便。此外,因?yàn)槿ㄩ_(kāi)關(guān)與留置導(dǎo)管動(dòng)脈端夾子的距離太短，輸入生理鹽水時(shí)如果混入氣泡，則可能會(huì)出現(xiàn)來(lái)不及夾閉夾子，造成空氣進(jìn)入患者體內(nèi)、空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。為此，我們對(duì)密閉式回血方法進(jìn)行第2次改進(jìn)。與廠(chǎng)家協(xié)商，對(duì)血液透析管路進(jìn)行改造，將普通血液透析管路的動(dòng)脈側(cè)管前移至距離動(dòng)脈接頭20 cm左右。改良后的血液透析管路既方便操作，也可避免過(guò)多未經(jīng)加溫的生理鹽水快速進(jìn)入患者體內(nèi)，造成患者發(fā)冷、寒戰(zhàn)等不適，降低急性左心衰竭、肺水腫、心律失常、空氣栓塞等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

研究結(jié)果表明，在動(dòng)脈側(cè)管近心端回血量與回血時(shí)間方面，三通開(kāi)關(guān)回血法生理鹽水用量最少，回血時(shí)間最短，改良血液透析管路回血法次之，常規(guī)回血法生理鹽水用量最多，回血時(shí)間最長(zhǎng)。但三通開(kāi)關(guān)回血法存在操作不方便、有空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)的弊端，因此，改良血液透析管路回血法是最佳的密閉式回血方法。

4 結(jié)論

3種密閉式回血方法比較，連接三通開(kāi)關(guān)回血法動(dòng)脈側(cè)管近心端回血距離最短，所用的生理鹽水量最少。常規(guī)回血法動(dòng)脈側(cè)管近心端回血距離最長(zhǎng)，回血所需的生理鹽水量最多。而改良血液透析管路密閉式回血法，則摒棄了開(kāi)放式回血、常規(guī)密閉式回血、連接三通開(kāi)關(guān)回血的缺點(diǎn)，集中了他們的優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)化了回血操作流程，有效地避免回血操作帶來(lái)的發(fā)冷、寒戰(zhàn)、感染、針刺傷、急性左心衰竭、肺水腫、心律失常等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[1]董 珍,李洪艷,馬軍紅,等.血液透析患者應(yīng)用雙向回血法操作存在問(wèn)題分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009,16(9B):38-40.

[2]馬 遜,朱亞梅,呂小林,等.不同血液透析預(yù)沖方法對(duì)透析器凝血的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012,19(1A):42-44.

[3]馬志芳,向 晶.全程生理鹽水密閉式回血法對(duì)降低血液透析中感染危險(xiǎn)性的研究[J].護(hù)理研究，2009,23(5C):1350-1352.