梁啟玲，黎裕萍

（玉林市骨科醫(yī)院 門診部，廣西 玉林 537000）

患者跌倒或墜床是安全管理的重要問題，保證患者安全是護(hù)理工作的核心。防范住院患者跌倒或墜床是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的一個(gè)重要方面，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)[1]。品管圈是一種運(yùn)用群體智慧、集體力量、團(tuán)隊(duì)精神的改進(jìn)程序[2]。近年來品管圈被推廣應(yīng)用于各行業(yè)，逐漸用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[3－4]。衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南提出：要完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，包括患者跌倒等。平車作為院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)的主要運(yùn)輸工具，如何保證患者的安全，在人、物、環(huán)境等方面做好評(píng)估，提高安全性，是值得思考與探討的問題。我科于2013年5—8月開展品圈活動(dòng)，取得一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院門診部共有護(hù)士19名，年齡21～54歲，平均38歲，學(xué)歷：本科3名，大專9名，中專7名。職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師11名，護(hù)師4名，護(hù)士2名，助理護(hù)士1名。每天門診平均就診量約400例，需平車護(hù)送入院和檢查的患者每天約有60例。

1.2 品管圈活動(dòng)開展方法

1．2．1 成立品管圈小組 按照自愿參加的原則，由10名護(hù)士組成1個(gè)圈，圈名為“平安圈”，寓意為在工作中要注重細(xì)節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素，保障患者的安全，構(gòu)建一個(gè)平安和諧的醫(yī)療環(huán)境。第1次圈會(huì)選定副護(hù)士長為圈長，輔導(dǎo)員由護(hù)士長擔(dān)任。

1．2．2 選定活動(dòng)主題 召開圈員會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法，列舉工作中遇到的問題，根據(jù)上級(jí)政策、迫切性、可行性、圈能力 4 個(gè)方面比較，采用“5、3、1”評(píng)分方法得出本次活動(dòng)的主題為 “提高平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者安全性”。其中上級(jí)政策36分、迫切性38分、可行性48分、圈能力40分，總分為162分，圈員能力為80（40/5×10）%。選題理由：保證患者安全是護(hù)理工作的核心，患者跌倒或墜床是國際醫(yī)療界共同關(guān)注的問題，往往導(dǎo)致機(jī)體損傷、功能狀態(tài)衰退甚至危及生命。平車作為院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)的主要運(yùn)輸工具，如何保證患者的安全，在人、物、環(huán)境等方面做好評(píng)估，提高安全性，是值得思考與探討的問題。

1．2．3 制定活動(dòng)計(jì)劃 根據(jù)活動(dòng)步驟制定詳細(xì)的小組活動(dòng)計(jì)劃表,并制成甘特圖,于2013年5月20日—8月31日（14周）完成。

1．2．4 現(xiàn)況調(diào)查及要因分析 自制查檢表，調(diào)查時(shí)間為5月26日—6月14日，記錄每次使用平車的情況及存在缺陷的原因，如未上約束帶、未上護(hù)欄、無陪護(hù)、路況問題、平車故障、患者體位不當(dāng)、使用方法不當(dāng)、未掛警示標(biāo)識(shí)、患者躁動(dòng)不配合、其他原因共10方面進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。調(diào)查平車使用次數(shù)356次，存在缺陷次數(shù)128次，缺陷率36%。得出平車使用存在安全隱患的原因包括：措施未落實(shí)（如未上約束帶、護(hù)欄），患者體位不當(dāng)，未掛警示標(biāo)識(shí)，操作方法不當(dāng)，平車故障，其他共6項(xiàng)原因，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)的頻率、百分比和累積百分率。依據(jù)統(tǒng)計(jì)表繪制柏拉圖分析得出：未上約束帶、患者體位不當(dāng)、未掛警示標(biāo)識(shí)這3項(xiàng)占78.9%，根據(jù)80/20原則（二八定律）進(jìn)行驗(yàn)證，把這3項(xiàng)作為本次品管圈活動(dòng)改善的重點(diǎn)。圈員采用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)原因畫出原因型要因分析圖，并進(jìn)行真因驗(yàn)證。從平車、護(hù)士、環(huán)境、患者4方面進(jìn)行分析，得出平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者存在安全隱患中要因有11項(xiàng)，小要因25項(xiàng)，10位圈員按照重要性打分（重要3分，一般重要2分，不重要1分），最后按照分?jǐn)?shù)選定了6個(gè)要因，分別為護(hù)理人員思想不重視，平車沒交班和沒檢查，培訓(xùn)學(xué)習(xí)不夠，宣教不到位，未掛警示標(biāo)識(shí)，未上約束帶。

1．2．5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）[5]，在主題選定時(shí)根據(jù)得分，圈員能力為80%，計(jì)算出本次活動(dòng)的缺陷率目標(biāo)值=36%-（36%×78.9%×80%）=13.3%。

1．2．6 對(duì)策與實(shí)施

1．2．6．1 提高護(hù)理人員安全防范意識(shí) 臨床工作中存在的很多安全隱患是由于思想不重視引起，針對(duì)圈員思想重視不足狀況，輔導(dǎo)員制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，舉辦學(xué)習(xí)講座，學(xué)習(xí)結(jié)束后要求每位護(hù)士寫1份學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)的心得體會(huì)，考核相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)并記錄成績，尤其對(duì)于低年資護(hù)士，加強(qiáng)提高思想覺悟。在每一位圈員的胸牌粘貼平安圈圈徽，提醒自己是品管圈的一員，認(rèn)真履行圈員的職責(zé)和義務(wù)。通過學(xué)習(xí)法律、法規(guī)，全體護(hù)士明確了自己的權(quán)力和義務(wù)，強(qiáng)化了法律意識(shí)。在總結(jié)階段，發(fā)現(xiàn)圈員在思想上的認(rèn)識(shí)還有提升的空間，所以再提對(duì)策,繼續(xù)學(xué)習(xí)法律、法規(guī)，把提高安全意識(shí)作為一項(xiàng)長期的目標(biāo)。

1．2．6．2 加強(qiáng)健康宣教，提高患者依從性 健康宣教是提高患者自我管理的最有效途徑，由于大多數(shù)患者缺乏防跌倒/墜床有關(guān)知識(shí)，圈員制作各種精美圖片，印發(fā)有關(guān)“防跌倒/墜床知識(shí)”的健康教育處方、出板報(bào)等，活動(dòng)前由于責(zé)任不清，宣教工作不到位，經(jīng)圈員討論后落實(shí)接診護(hù)士為責(zé)任人，負(fù)責(zé)宣教并按 “平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表”評(píng)估患者，評(píng)分≥4分的患者視為高危墜床患者，接診護(hù)士要做好安全防范措施，同時(shí)發(fā)放“防范患者跌倒/墜床告知書”給家屬或患者閱讀，詳細(xì)告知跌倒/墜床摔傷的嚴(yán)重后果及注意事項(xiàng)。通過加強(qiáng)護(hù)患溝通及宣教工作，增強(qiáng)和提高了患者自覺認(rèn)識(shí)和預(yù)防能力，充分意識(shí)到安全的重要性，提高了患者的依從性，同時(shí)也激發(fā)了護(hù)士的責(zé)任心和工作熱情。

1．2．6．3 加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的評(píng)估能力和應(yīng)急能力 學(xué)習(xí)培訓(xùn)是提高服務(wù)技能和綜合素質(zhì)的一個(gè)重要途徑，為了提高圈員對(duì)預(yù)防患者跌倒或墜床的相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素評(píng)估的能力，輔導(dǎo)員組織觀摩錄像，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、防范管理流程及處理流程等，學(xué)習(xí)結(jié)束進(jìn)行理論考核并記錄成績，并要求每位圈員制作1份“平車使用方法”及“患者跌倒/墜床的防范管理”課件，由輔導(dǎo)員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和評(píng)比?；顒?dòng)前科室未制定有評(píng)估表，護(hù)士評(píng)估患者標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，為此科室制定《平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》，組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，患者入院時(shí)，要求接診護(hù)士按此表全面評(píng)估患者，內(nèi)容包括：年齡≤10歲或≥65歲（1分），意識(shí)障礙（4分），狂躁或情緒不穩(wěn)定（4 分），無人陪護(hù)（2 分），陪護(hù)不配合（2 分），服用影響意識(shí)的藥物（4分），強(qiáng)迫體位（3分），最近1年有不明原因的跌倒/墜床經(jīng)歷（1分）。總分≥4分，列為高危跌倒/墜床患者，需加強(qiáng)防護(hù)措施。通過識(shí)別和評(píng)估患者跌倒或墜床風(fēng)險(xiǎn)，能全面有效地減少跌倒，預(yù)防被動(dòng)性和盲目性[6]，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理，保證護(hù)理安全。

1．2．6．4 保證平車性能良好，嚴(yán)格交接班 建立平車檢查交接登記本，設(shè)立班次專人負(fù)責(zé)檢查登記，改變?cè)瓉砥杰嚐o人檢查無交班狀況，每天夜班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查登記，并與白班護(hù)士做好嚴(yán)格交接，通過書面交接，規(guī)范行為，如平車有故障及時(shí)掛放標(biāo)識(shí)并報(bào)維修。護(hù)士長不定期抽查登記交接情況，做好督促管理，對(duì)未認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定者科內(nèi)進(jìn)行質(zhì)控扣分。通過規(guī)范行為，規(guī)范記錄和嚴(yán)格交班，確保平車性能良好，消除平車故障的潛在安全隱患。

1．2．6．5 在平車安裝固定約束帶，提高平車安全性能 在使用平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中，如果患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、狂躁、精神異常等情況時(shí)，需用約束帶約束患者，限制其身體或肢體的活動(dòng)，以免發(fā)生墜床/跌倒事件的發(fā)生，保證患者的安全。我科的平車購進(jìn)時(shí)均無配備安裝約束帶，以往約束患者時(shí)需從他處取約束帶來約束，很不方便也不及時(shí)，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴尋找改善對(duì)策，自行設(shè)計(jì)1套安裝平車約束帶的固定方法，材料為汽車通用的簡易兩點(diǎn)式安全帶（高級(jí)織帶材質(zhì)，帶3 C強(qiáng)制認(rèn)證），經(jīng)改裝后安裝在平車上，方便實(shí)用。對(duì)于高危墜床患者，護(hù)士能在第一時(shí)間及時(shí)給患者上好約束，不用到他處取用約束帶，節(jié)約時(shí)間，保證了患者的安全。

1．2．6．6 制作防警示標(biāo)識(shí)并固定在平車上，充分發(fā)揮提醒和預(yù)警作用 規(guī)范、醒目的標(biāo)識(shí)能為防止護(hù)患糾紛提供有效證據(jù)，改善前我科的平車未掛警示標(biāo)識(shí)，未能充分發(fā)揮到提醒和預(yù)警作用，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴尋找改善對(duì)策，圈員收集、設(shè)計(jì)各種防墜床警示標(biāo)識(shí)，進(jìn)行評(píng)比，最終采用由輔導(dǎo)員自行設(shè)計(jì)的卡通警示標(biāo)識(shí)，固定在平車的輸液桿上，卡通警示標(biāo)識(shí)醒目、新奇、吸引眼球，傳遞著時(shí)刻要注意安全防范的信息，起到了廣而告之的預(yù)警作用。每天夜班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查登記，發(fā)現(xiàn)標(biāo)識(shí)脫落、固定不牢等情況要及時(shí)補(bǔ)充整理，通過對(duì)標(biāo)識(shí)管理，為護(hù)理服務(wù)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)建立一個(gè)安全有效的預(yù)警系統(tǒng)。

1.2.7 完善階段 將實(shí)施的一系列措施標(biāo)準(zhǔn)化，把健康宣教、告知書、評(píng)分表、應(yīng)急預(yù)案、防范管理流程、約束帶、警示標(biāo)識(shí)、檢查登記統(tǒng)一納入管理標(biāo)準(zhǔn)，制定成正規(guī)的工作流程(見圖1)和管理制度，并進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，不斷發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行整改，形成一個(gè)良性循環(huán)。

圖1 平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者操作流程圖

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 2013年7月15—26日進(jìn)行改善后的數(shù)據(jù)收集，使用改善前自制的查檢表，調(diào)查次數(shù)293次，存在缺陷次數(shù)29次，缺陷率為9.9%，安全性由64.0%提高至90.1%,改善幅度為77.3%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析重點(diǎn)問題所占的比例，并根據(jù)公式，計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率與進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)成率=[（改善前－改善后）]/[（目標(biāo)值－改善前）]×100%；進(jìn)步率=（改善前－改善后）/改善前×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施活動(dòng)前后平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者存在安全隱患情況比較 經(jīng)過一系列品管圈對(duì)策的實(shí)施后，缺陷率由36.0%下降至9.9%，提高了平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的安全性。 目標(biāo)達(dá)成率=[36.0－11.6]/[（13.3－36.0）]×100%=107.5%；進(jìn)步率=（36.0－11.6）/36×100%=67.8%。 施活動(dòng)前后平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者存在安全隱患情況比較見表1。

表1 實(shí)施活動(dòng)前后平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者存在安全隱患情況比較(例次)

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理管理質(zhì)量 患者住院期間跌倒或墜床是國際醫(yī)療界共同關(guān)注的問題，往往導(dǎo)致機(jī)體損傷，功能狀態(tài)衰退甚至危及生命。防范住院患者跌倒或墜床是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的一個(gè)重要方面，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，通過品管圈活動(dòng)進(jìn)行平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的安全管理,針對(duì)存在的安全隱患問題,利用全面質(zhì)量管理PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖法等基本工具找到問題根本原因,從而確定主因,針對(duì)要因制定并實(shí)施對(duì)策，邊實(shí)施、邊檢查、邊改進(jìn)，并制定相應(yīng)的護(hù)理安全制度和流程，從而提高了護(hù)理管理質(zhì)量。

3.2 開展品管圈活動(dòng)提高員工的自我管理意識(shí)和挖掘個(gè)人潛能 患者安全是護(hù)理工作的核心，本科室開展以提高平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者安全性為主題，運(yùn)用群體智慧、集體力量、團(tuán)隊(duì)精神、PDCA循環(huán)改進(jìn)程序，針對(duì)問題擬定對(duì)策并督促實(shí)施，圈員互動(dòng)增加，群體智慧提高了現(xiàn)場質(zhì)量意識(shí)、問題意識(shí)、改善意識(shí)[7]，圈員的腦力充分發(fā)揮，挖掘了護(hù)士的潛能，護(hù)士自動(dòng)自發(fā)地發(fā)掘問題、學(xué)習(xí)了使用品管圈工具來解決問題，提高護(hù)士向心力及士氣，提高員工的自我管理意識(shí)。

3.3 開展品管圈活動(dòng)提高了平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者安全性隨著醫(yī)療法規(guī)的健全，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的安全性、有效性越來越得到醫(yī)院管理者的重視[8]。針對(duì)平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者中存在的安全隱患問題，品管圈采取科學(xué)的方法分析原因，并針對(duì)原因制定對(duì)策。在護(hù)理工作常規(guī)化、精細(xì)化和管理科學(xué)化、系統(tǒng)化的同時(shí)，正確綜合評(píng)估病情是安全轉(zhuǎn)送的基礎(chǔ)。對(duì)平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者墜床的危險(xiǎn)因素、可能出現(xiàn)的安全問題進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)高?；颊哌M(jìn)行篩查，有利于防患于未然，提高平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者安全性，為患者提供安全保障，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高了護(hù)理安全管理質(zhì)量。

3.4 檢討與改進(jìn) 此次品管圈活動(dòng)為第1次組圈，品管手法運(yùn)用欠熟練到位；有的圈員積極性不高，開圈會(huì)有遲到、缺席現(xiàn)象；數(shù)據(jù)收集不能做到100%精確；擬定活動(dòng)計(jì)劃未能結(jié)合圈員實(shí)際情況及特點(diǎn)；工作中能否真正執(zhí)行改進(jìn)措施，如何才能深入確認(rèn)效果是否真正維持著等還需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)及探討。

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