顧秀梅

高齡患者行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)的療效及安全性評(píng)價(jià)

顧秀梅

目的 評(píng)價(jià)高齡患者行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的療效及安全性。方法 回顧性分析76例高齡急性膽源性胰腺炎(ABP)患者內(nèi)鏡治療情況, 患者年齡75～87歲, 平均年齡(78.58±10.14)歲, 觀察其成功率、并發(fā)癥及對(duì)預(yù)后的影響, 評(píng)價(jià)其療效及安全性。結(jié)果 76例中成功68例(成功率89.47%), 8例因不能耐受或不愿接受手術(shù)未實(shí)施, 其中急診ERCP成功率95.00%, 擇期手術(shù)成功率100%,治愈65例, 11例發(fā)生不同程度并發(fā)癥, 給予對(duì)癥治療后10例好轉(zhuǎn)并最終治愈, 死亡1例。結(jié)論 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段, 能夠以較小損傷迅速緩解膽道梗阻, 并防止膽汁返流, 對(duì)于高齡患者尤其適宜。但考慮到高齡患者自身狀況通常較差, 術(shù)后并發(fā)癥較易發(fā)生, 應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估、術(shù)中與術(shù)后檢測(cè)及護(hù)理。

內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)；療效；安全性；評(píng)估

內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)作為一種胰膽管微創(chuàng)造影技術(shù), 以其安全直接、技術(shù)成熟等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)膽原性疾病及腫瘤中。有關(guān)高齡患者行ERCP的療效及安全性, 雖然有所研究, 但并未達(dá)成一致。急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)作為臨床常見(jiàn)的ERCP適應(yīng)證, 由于其起病急, 病情發(fā)展快, 保守療法多不奏效, 因而主要采用ERCP進(jìn)行急診及擇期手術(shù)處理。高齡患者通常自身狀況差, 對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷耐受力低, 因而臨床對(duì)ABP的處理多采用ERCP, 以減少對(duì)其身體傷害并迅速緩解病情。未評(píng)估高齡患者ERCP的療效及安全性, 本研究選取2012年1月～2013年6月間上海市虹口區(qū)曲陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)科行ERCP治療的ABP患者76例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組76例, 均于2012年1月～2013年6月間至本科行ERCP治療, 其中男性47例, 女性29例, 年齡75～87歲, 平均年齡(78.58±10.14)歲, 均經(jīng)規(guī)范臨床診斷為ABP患者。

1.2設(shè)備及試劑 日本奧林帕斯TJF-260V型十二指腸鏡,造影劑選用碘海醇30 g/100 ml, 購(gòu)自北京北陸藥業(yè)有限公司。造影導(dǎo)管為廠(chǎng)商配套標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管。

1.3造影方法 所有患者術(shù)前均行過(guò)敏試驗(yàn)檢測(cè), 確定對(duì)相關(guān)試劑無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后方進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前儀器及導(dǎo)管均經(jīng)徹底消毒, 手術(shù)室按標(biāo)準(zhǔn)消毒。術(shù)中設(shè)定心電監(jiān)護(hù)及搶救措施。囑患者術(shù)前禁食禁水6 h, 術(shù)前15 min進(jìn)行麻醉。

1.4術(shù)后住院護(hù)理 所有患者術(shù)后均住院并進(jìn)行一級(jí)護(hù)理,直至情況穩(wěn)定。

1.5并發(fā)癥處理 對(duì)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者給予對(duì)癥處理,包括降溫、解痙、退黃、消炎、控制感染等。

2 結(jié)果

76例中成功74例(成功率97.37%), 其中急診手術(shù)40例,成功率95.00%, 擇期手術(shù)36例, 成功率100%, 治愈65例, 11例發(fā)生不同程度并發(fā)癥, 其中包括急性黃疸5例, 胰腺炎4例, 高熱2例, 給予對(duì)癥治療后10例好轉(zhuǎn)并最終治愈, 死亡1例。

3 討論

內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP), 是一種利用內(nèi)窺鏡造影技術(shù), 指導(dǎo)進(jìn)行膽道、胰腺清理及治療的技術(shù)。這一技術(shù)創(chuàng)傷較小, 患者耐受性好, 因而廣泛應(yīng)用于膽胰疾病外科治療。隨著技術(shù)的成熟和操作人員的熟練程度提高, ERCP的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大, 但對(duì)于這一技術(shù)的應(yīng)用范圍界定, 尤其是禁忌證及不適用人群, 學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議［1］。

高齡患者是臨床中廣受關(guān)注的特殊群體, 由于其身體狀況普遍較差, 自身并存病較多, 術(shù)后并發(fā)癥易發(fā)生, 因而對(duì)手術(shù)的選擇和施行均需慎重。本次研究選取的高齡急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)患者, 由于其多涉及膽道內(nèi)高壓, 且由于老年人感知能力較弱, 及至察覺(jué), 病情多已較為嚴(yán)重［2］, 保守治療多難奏效, 如不解除膽道高壓,病情多難緩解, 因而臨床中對(duì)于高齡ABP患者多采用ERCP進(jìn)行治療。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn), 總結(jié)高齡膽胰病患者應(yīng)用ERCP治療優(yōu)點(diǎn)如下：①技術(shù)成熟, 安全性高。②機(jī)體損傷小, 容易耐受。③禁忌證相對(duì)較少, 對(duì)血壓、血糖、血脂等指標(biāo)要求較低, 這使得老年人常見(jiàn)并存病如高血壓、高血脂、心臟病等均可或經(jīng)過(guò)控制后可以接受手術(shù), 使得本手術(shù)的可行性大大增加［3］。④手術(shù)簡(jiǎn)單直接, 對(duì)病情緩解明顯, 復(fù)發(fā)率低?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn), 在應(yīng)對(duì)高齡ABP及其它膽胰疾病時(shí),本科大多采用了ERCP技術(shù)。但隨著實(shí)踐的深入, 發(fā)現(xiàn)有關(guān)ERCP對(duì)于高齡患者的療效和安全性需要得到進(jìn)一步評(píng)估, 這對(duì)提高手術(shù)成功率, 有效預(yù)防并發(fā)癥及改進(jìn)手術(shù)技術(shù)具有關(guān)鍵作用。

本研究選取76例中成功74例, 治愈65例, 11例發(fā)生不同程度并發(fā)癥, 給予對(duì)癥治療10例好轉(zhuǎn)并最終治愈, 死亡1例?？梢钥吹? 在為75歲及以上的高齡患者施行的76例ERCP手術(shù)中, 僅有2例急診病例由于準(zhǔn)備時(shí)間短及患者個(gè)人原因等未能成功, 可見(jiàn)其安全性及可行性較高。在發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥中, 術(shù)后急性胰腺炎所占比例最大, 這與有關(guān)研究報(bào)道相符［4］。但包括胰腺炎在內(nèi)的ERCP并發(fā)癥均較輕微,給予對(duì)癥治療后基本能夠痊愈出院。僅有1例死亡病例由于術(shù)后應(yīng)激性高熱誘發(fā)心律加速, 加之患者心腦血管并存病多年, 年齡較高(84歲), 一系列因素導(dǎo)致患者術(shù)后突發(fā)急性心力衰竭, 搶救未果。

綜上可知, 對(duì)大于75歲的高齡患者實(shí)施ERCP成功率較高, 且療效較好, 能夠以較小損傷迅速緩解膽道梗阻, 并防止膽汁返流, 因而其療效和安全性值得肯定?，F(xiàn)總結(jié)實(shí)施ERCP注意事項(xiàng), 以資改進(jìn)：①由于ERCP本身最常見(jiàn)并發(fā)癥即為急性胰腺炎, 因而在術(shù)后應(yīng)積極監(jiān)測(cè)患者血清淀粉酶, 如有升高情況應(yīng)仔細(xì)辨別是并發(fā)癥抑或復(fù)發(fā), 并給予處理。②ERCP并發(fā)癥中較常見(jiàn)的急性胰腺炎及發(fā)熱的具體病因均未完全明了, 但一般認(rèn)為均與感染有關(guān)［5］, 為防止并發(fā)癥的發(fā)生, 應(yīng)控制手術(shù)中感染的發(fā)生。包括如下兩方面：①抗生素的應(yīng)用, 應(yīng)在造影劑中加入抗生素, 以慶大霉素為例,每100ml造影劑中加入慶大霉素30～75萬(wàn)U。②手術(shù)儀器、耗材及場(chǎng)所的消毒, 術(shù)前均應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行細(xì)致消毒。③高齡患者進(jìn)行絕大多數(shù)醫(yī)療處理均比一般患者更易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥, 因而術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護(hù)及搶救措施顯得尤為重要,同時(shí)應(yīng)進(jìn)行完善的術(shù)前評(píng)估, 盡管包括ABP在內(nèi)的膽胰疾病大多發(fā)病急促, 進(jìn)展較快, 完善的術(shù)前評(píng)估較為困難, 但臨床實(shí)踐證明完善的術(shù)前評(píng)估可以有效規(guī)避或預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥,使得多數(shù)并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對(duì), 大大提高了治愈率。因而應(yīng)當(dāng)將術(shù)前評(píng)估作為確保手術(shù)療效和安全性的重要環(huán)節(jié)。

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200092 上海市虹口區(qū)曲陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)科