高俊華

青光眼合并白內(nèi)障時(shí)，單純小梁切除術(shù)可促使晶狀體混濁的發(fā)展，加速白內(nèi)障形成，而白內(nèi)障的發(fā)展及存在又可導(dǎo)致青光眼病情的進(jìn)展，使眼壓失控，甚至角膜失代償。本文作者對(duì)23例此類患者采用白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)，并在聯(lián)合手術(shù)結(jié)束時(shí)予前房注入少量曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），觀察術(shù)后視力、濾過(guò)泡形成以及術(shù)后并發(fā)癥等情況，具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年10月至2010年4月在我科施行聯(lián)合手術(shù)治療的青光眼合并白內(nèi)障患者23例23只眼，年齡45～83歲，男11例，女12例，其中急性閉角型青光眼18只眼、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼2只眼，繼發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障3只眼。治療前眼壓（25.17±12.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使用青光眼藥物后均控制于21 mmHg以下；晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)；術(shù)前視力光感～0.2，均伴有視野損害。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查。

1.2 手術(shù)方法

施行白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)：結(jié)膜瓣以穹窿部為基底，鞏膜瓣4 mm×3 mm，1/2鞏膜厚度；環(huán)形撕囊，超聲乳化晶狀體核，吸凈皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶狀體，或擴(kuò)大切口后植入5.5 mm硬質(zhì)人工晶狀體；前房注入卡巴膽堿注射液縮瞳，于鞏膜瓣下切除小梁組織約2 mm×2 mm，做周邊虹膜切除；復(fù)位虹膜，吸除黏彈劑，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣。手術(shù)完成前，將曲安奈德0.1 mg稀釋10倍，抽取1 ml稀釋液由側(cè)切口注入前房，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后局部使用抗生素和糖皮質(zhì)激素眼藥2～4周，隨訪12個(gè)月，觀察視力、眼壓、角膜、濾過(guò)泡、前房、瞳孔等情況。淺前房分級(jí)采用Spaeth分級(jí)法，即淺Ⅰ級(jí)、淺Ⅱ級(jí)、淺Ⅲ級(jí)。濾過(guò)泡參照Kronfeld分型：Ⅰ型，微小囊泡型；Ⅱ型，彌漫扁平型；Ⅲ型，缺如型；Ⅳ型，包囊型。Ⅰ，Ⅱ型為功能型，Ⅲ，Ⅳ型為非功能型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，分類資料采用x2檢驗(yàn)，組內(nèi)定量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)前視力：＜0.1 9只眼（39.1%），0.1～0.5 14 只眼（60.9%），＞0.5 0只眼（0.0%）。術(shù)后 6個(gè)月：＜0.1 5只眼（21.7%），0.1～0.5 5 只眼（21.7%），＞0.5 13 只眼（56.5%）。 術(shù)后 12個(gè)月：＜0.1 2只眼（8.7%），0.1～0.5 5只眼（21.7%），＞0.5 16只眼（69.6%）。 術(shù)后兩時(shí)間點(diǎn)視力均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 眼壓

術(shù)前眼壓（25.17±12.51）mmHg，術(shù)后 6 個(gè)月及術(shù)后 12 個(gè)月眼壓分別為（17.25±2.76）mmHg、（15.69±2.89）mmHg，均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 前房情況

術(shù)后淺前房8只眼（34.8%），淺Ⅰ～淺Ⅱ，包扎3d后恢復(fù)，無(wú)角膜水腫；2只眼（8.7%）發(fā)生纖維素性滲出，無(wú)瞳孔粘連和出血，予妥布霉素地塞米松滴眼液治療，分別于3 d及5 d后消退。早期前房可見(jiàn)TA顆粒，彌散分布，或少量白色沉積，3周后全部吸收，前房恢復(fù)正常。至最后1次隨訪時(shí)，無(wú)淺前房出現(xiàn)。

2.4 濾過(guò)泡

術(shù)后6個(gè)月，功能性濾過(guò)泡 22只眼（22/23，95.7%）；術(shù)后12個(gè)月，功能性濾過(guò)泡21只眼（21/23，91.3%），非功能性濾過(guò)泡2只眼（缺如型1只眼，厚壁型1只眼）。

3 討論

治療白內(nèi)障合并青光眼患者方法主要有：①藥物能有效控制眼壓者，行單純白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)使用降眼壓藥物；②先行抗青光眼手術(shù)，待白內(nèi)障成熟后行白內(nèi)障手術(shù)；③青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療〔1〕。目前臨床醫(yī)生更加傾向于行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，一般采用超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)。在對(duì)超聲乳化手術(shù)方法嫻熟掌握的基礎(chǔ)上（本文術(shù)者的手術(shù)例數(shù)已達(dá)5 000余例，后囊破裂發(fā)生率＜1%，并發(fā)癥較少），對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障，眼壓控制不理想或需要使用多種藥物控制眼壓的患者，均可選擇聯(lián)合手術(shù)〔2〕。有學(xué)者將超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)一切口和二切口術(shù)的臨床療效進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照比較，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式對(duì)于眼壓的控制和視力的改善的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔3〕。我們采用的是同一部位、同一切口，即在超聲乳化吸出部位聯(lián)合小梁切除手術(shù)。該方法損傷小，術(shù)后散光小，既控制了眼壓，又增進(jìn)了視力，同時(shí)避免了對(duì)眼球的二次損傷。

但我們也觀察到，聯(lián)合手術(shù)操作可加重眼部的術(shù)后反應(yīng)，并可由此增加濾過(guò)手術(shù)的失敗幾率。白內(nèi)障術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可明顯減輕虹膜炎癥反應(yīng)，降低后囊混濁的發(fā)生〔4〕。為減輕炎癥反應(yīng)，降低濾過(guò)口瘢痕纖維化的發(fā)生，筆者在聯(lián)合手術(shù)完成后予前房注入少量曲安奈德（TA）。TA是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎作用〔5〕，可用于玻璃體腔注射治療黃斑水腫等，術(shù)中留存于前房?jī)?nèi)的TA可減少炎癥反應(yīng)，改善血管狀態(tài)，減輕角膜水腫，降低后囊混濁的發(fā)生〔5〕。有研究顯示，單純小梁切除術(shù)，術(shù)后淺前房發(fā)生率為62%，角膜水腫、低眼壓、前房積血的發(fā)生率分別為 18.7%、9.5%和 15.6%〔6〕。本組 23例患者中，術(shù)后淺前房8只眼（8/23，34.8%），前房纖維滲出2只眼（2/23，8.7%），提示聯(lián)合手術(shù)并未增加以上并發(fā)癥的發(fā)生率。TA的并發(fā)癥有眼壓增高、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎等，并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)約30%，本組患者在隨訪期間未見(jiàn)上述并發(fā)癥發(fā)生，可能與TA用量較少有關(guān)。

綜上所述，聯(lián)合手術(shù)的方式可以減少手術(shù)次數(shù)，減輕患者負(fù)擔(dān)，合并應(yīng)用曲安奈德有利于減輕術(shù)后反應(yīng)，促進(jìn)青光眼濾過(guò)泡的形成，提高濾過(guò)手術(shù)的成功率，同時(shí)避免應(yīng)用絲裂霉素導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，是治療青光眼合并白內(nèi)障的有效方法。

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