戴亞婕 綜述 曾蒙蘇 審校

基本特性與應(yīng)用原理

Gd-EOB-DTPA化學(xué)名為釓乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸(Gadolinium ethoxybenzyl diethylene-triamine pentaacetic acid)，它是在釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)分子上添加脂溶性的乙氧基苯甲基(ethoxybenzy1，EOB)而形成，這使它成為一種新型肝細(xì)胞特異性磁共振對比劑。人體靜脈注射后，Gd-EOB-DTPA約50%劑量通過面向肝竇肝細(xì)胞膜上ATP依賴性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽8（OATP8）由細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)運(yùn)入肝細(xì)胞，隨后由位于膽小管面上的多耐藥蛋白載體（MRP2）排泄至膽小管內(nèi)[1]。由于膽紅素也通過OATP8受體進(jìn)入肝細(xì)胞進(jìn)行代謝，所以Gd-EOBDTPA的肝細(xì)胞攝取與膽道排泄同血液膽紅素總量是競爭抑制關(guān)系，從而可間接反映肝功能狀況[2]。所以膽道梗阻或者肝功能受損患者在Gd-EOB-DTPA注射后，膽道樹顯影減弱或延遲顯影，甚或不顯影[3]。另外，約50%劑量Gd-EOB-DTPA經(jīng)腎臟排出體外。當(dāng)肝、腎兩種排泄途徑之一存在排泄障礙時，另一種途徑可加以代償[1]。而另一種肝細(xì)胞特異性MRI對比劑Gd-BOPTA（gadobenate dimeg-lumine，釓貝葡胺，莫迪司）在人體僅5%被肝細(xì)胞吸收后經(jīng)膽汁排泄，其余通過腎臟排泄。Gd-EOB-DTPA的這種高膽管排泄率，使得Gd-EOB-DTPA在膽管疾病的應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢。排泄速度Gd-EOB-DTPA也較Gd-BOPTA快，因此Gd-EOB-DTPA膽道系統(tǒng)的強(qiáng)化顯示得更為清晰[3-4]。

膽道成像技術(shù)參數(shù)

目前推薦的常規(guī)注射劑量為0.1m l/kg（0.025mmol/kg）[5]。這個劑量相當(dāng)于所有經(jīng)美國食品及藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，推薦用于肝臟成像MRI的所有其他釓基對比劑劑量的四分之一。該劑量為Vogl等藥物劑量研究結(jié)果。該研究將Gd-EOB-DTPA分三種不同劑量（0.0125mmol/kg,0.025mmol/kg，0.05mmol/kg）與Gd-DTPA標(biāo)準(zhǔn)劑量1mmol/kg比較。結(jié)果顯示0.025mmol/kg及0.05mmol/kg的劑量3min后，肝臟增強(qiáng)程度與標(biāo)準(zhǔn)劑量Gd-DTPA相仿[6]。因此，目前推薦注射劑量為0.025mmol/kg[1]。臨床應(yīng)用中，推薦采用高壓注射器經(jīng)周圍靜脈團(tuán)注注射，流率1～2m l/s，并同樣速率繼續(xù)推注20～30m l生理鹽水，旨在保持對比劑的團(tuán)注效果（避免與血液混合）。有研究者比較1m l/s和2m l/s效果。研究發(fā)現(xiàn)1m l/s和2m l/s的流率在動脈期肝臟圖像差別不大，但動脈期出現(xiàn)的磁化率偽影，較慢的注射速度不易出現(xiàn)[1,7]。

Gd-EOB-DTPA 肝臟MRI增強(qiáng)掃描采用常規(guī)的3D梯度回波三期動態(tài)掃描，注射對比劑10～20min為肝膽特異期。對于肝硬化或血清膽紅素水平升高者，肝膽特異期延遲20 min以上更佳[8]。研究報(bào)道：注射對比劑前后肝臟T2WI和DWI序列，信噪比和圖像質(zhì)量等無差異，因此為節(jié)省掃描總時間，臨床工作中常把上述的序列放在動態(tài)增強(qiáng)后和肝膽特異期間掃描，但由于膽管內(nèi)高濃度釓類對比劑會導(dǎo)致T2WI的信號強(qiáng)度下降，故MRCP應(yīng)在注射對比劑之前進(jìn)行[9]。

正常膽道系統(tǒng)成像特點(diǎn)及與MRCP比較

常規(guī)劑量注射Gd-EOB-DTPA后5～16 min（平均約10 min），肝內(nèi)外膽管及膽囊開始成像，其顯影程度與Gd-EOB-DTPA的劑量成正相關(guān)。行Gd-EOB-DTPA肝臟MRI增強(qiáng)檢查，健康人群注射對比劑20min后，膽道系統(tǒng)成像中膽道樹的顯示大多較滿意，尤其膽總管、肝總管和肝左管、肝右管顯示滿意。由于該對比劑可反映肝細(xì)胞排泄至膽道系統(tǒng)能力，正常肝功能狀態(tài)下，隨時間延長，其膽道系統(tǒng)顯影更滿意（對比劑更多）。因此可動態(tài)反映膽道功能狀態(tài)。Gd-EOB-DTPA使用劑量較低，并且大約50%經(jīng)膽道排泄，因此更適用于腎功能受損病人的膽道顯影。

磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技術(shù)作為一項(xiàng)非侵入性且無需對比劑的磁共振技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。MRCP對于擴(kuò)張的膽管顯示更滿意，對膽總管結(jié)石、膽管梗阻的診斷具有較高的敏感性和特異性，圖像質(zhì)量與肝臟功能無關(guān)，但也存在一定的局限性，作為天然對比劑的膽汁并不是靜止的，而是間歇、緩慢流動的，在MRCP圖像上產(chǎn)生流動偽影[10]。且部分血流速度較慢的血管、腹水、胃腸道內(nèi)液體等可被顯示并與膽管重疊，干擾膽管結(jié)構(gòu)的觀察，同時，該技術(shù)常常不能提供肝膽系統(tǒng)的功能信息。而Gd-EOB-DTPA肝臟增強(qiáng)MRI中，大約50%注射劑量的對比劑被有功能的肝細(xì)胞攝取并通過膽道排泄，由于這種高膽管排泄率，使其在膽管系統(tǒng)疾病的診斷上具有明顯的優(yōu)勢。研究[11]顯示：Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR膽道造影肝內(nèi)二級膽管分支的顯示和評價較MRCP更為滿意，在部分患者中，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR膽道造影甚至可以顯示更細(xì)的膽管分支。所以Gd-EOB-DTPA同時結(jié)合MRCP，可以優(yōu)勢互補(bǔ)，尤其當(dāng)MRCP不能滿意顯示的膽管系統(tǒng)，臨床診斷存在一定難度時，Gd-EOBDTPA增強(qiáng)MR膽道造影的應(yīng)用，可提供更多解剖信息，同時有望一定程度了解肝臟和膽管的功能。

膽道疾病上的臨床應(yīng)用及價值

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR膽道造影能對以下幾方面的評估起到一定作用：膽道解剖、膽管與膽管外占位的鑒別、膽囊炎的診斷、膽管梗阻的評估、膽管損傷的檢測包括膽漏及膽管狹窄、膽腸吻合的評估、術(shù)后評估、膽汁瘤與其他病理情況時的鑒別及Oddi括約肌功能異常的評估等[3,5]。

1.膽道梗阻

膽道梗阻性疾病在臨床上很常見，其原因多樣，有結(jié)石、惡性腫瘤，還有良性狹窄。除了根據(jù)病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查外，影像是重要的檢查診斷方法，它能對阻塞的部位、原因做出判斷[12]。MRCP在膽管梗阻的診斷具有較高的敏感性和特異性，正如前述存在一定的局限性。采用MR膽管成像，能提供膽汁動力學(xué)的可靠信息。雖然Gd-EOB-DTPA的膽汁排泄受到許多因素的影響，其中也包括膽道梗阻的程度，但通過延遲期（通常是注入Gd-EOB-DTPA 30min后評估）仍可以將膽道梗阻的程度分為以下幾類：①完全梗阻（膽管狹窄或梗阻病灶的遠(yuǎn)端及近端完全沒有對比劑充填）；②幾乎完全梗阻（對比劑僅充填狹窄或梗阻病灶的近端）；③部分梗阻（可見一段對比劑通過狹窄或梗阻處）。

根據(jù)法國Bismuth-Corlett分型方法，重點(diǎn)旨在強(qiáng)化腫瘤范圍，將肝門部膽管癌分為4型：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及肝右管者為Ⅲa型，累及肝左管者為Ⅲb型；Ⅳ型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。根據(jù)肝門部膽管癌的腫瘤生長方式及浸潤情況等，日本肝癌協(xié)作組將其分為腫塊型，膽管周圍浸潤型和膽管內(nèi)生長型。

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR膽道造影，對肝門部惡性占位導(dǎo)致的梗阻局部形態(tài)及功能損害的評估是有重要作用。盡管目前已有各種肝功能檢查，可提供肝臟整體功能的全面評估。在某些臨床中，更需要得到的是對于局部肝臟功能的評估。例如，當(dāng)肝總管被肝門部膽管癌或其他惡性腫瘤所阻塞時，精確評估被保留下的局部肝臟功能，對決定肝切除術(shù)的范圍是很重要的。因?yàn)橥ㄟ^傳統(tǒng)方法，如CT容量分析來評估的局部肝臟功能是基于各肝段功能統(tǒng)一的前提，所以當(dāng)肝功能局部惡化時，它不可能精確測定肝功能。為了評估Gd-EOB -DTPA MR成像是否可以同樣檢測肝葉功能，有一項(xiàng)研究在一肝門部膽管癌導(dǎo)致肝右管梗阻的典型病例，比較了受損的肝右葉及肝左葉的Gd-EOBDTPA MR成像上的相關(guān)信號強(qiáng)度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)其肝右葉的相關(guān)信號強(qiáng)度較肝左葉明顯減低，提示這種成像方式有精確評估局部肝儲備功能的能力，盡管這需要有足夠的病例數(shù)及多中心研究等進(jìn)一步證實(shí)[13]。利用CT容量分析及Gd-EOB-DTPA MRI來評估殘余肝體積，有助于肝臟外科醫(yī)生更精確評估肝臟切除術(shù)后殘余肝臟的儲備功能。

2.膽道解剖及解剖變異

大約30%的患者，膽道解剖變異，易造成肝膽外科手術(shù)中膽道損害。較T2加權(quán)MR膽管成像，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)膽管MR成像可獲得更高的信噪比，尤其MRCP對膽管未見擴(kuò)張者，顯示常不理想，而Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)膽管MR成像無其限制，仍可得到更好的膽管解剖圖像，特別是肝內(nèi)膽管。因此，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR成像結(jié)合傳統(tǒng)T2加權(quán)MR膽管成像，識別膽管解剖變異及防止手術(shù)中膽管損傷等提供可靠信息[14]。

3.膽管與膽管外占位的鑒別

MR膽道成像常通過膽管的走行及輪廓，了解膽管外囊性占位與膽管之間的關(guān)系。但不同于直接膽道造影，MRCP不易區(qū)別膽管旁囊性占位與膽管管腔。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR成像結(jié)合T2加權(quán)MR膽道成像可以在鑒別膽管及膽管外占位病變時起一定作用。在注入Gd-EOB-DTPA 20min后，可以使膽管管腔顯影擴(kuò)張。因此，有利于診斷與膽管相通的囊性畸形及鑒別膽總管囊腫與膽管外囊性占位，例如假性囊腫，十二指腸憩室或不與膽管相通的十二指腸重復(fù)畸形。

4. 膽管損傷及膽腸吻合

膽管損傷是外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中最常見及最嚴(yán)重的，特別是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，其膽管損傷報(bào)告率為0.4%～0.8%[15]。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR膽道成像，可直接看到膽漏處對比劑外漏，同樣可以顯示膽漏的部位及膽道損傷的類型。

梗阻是膽腸吻合術(shù)的一種相對常見的并發(fā)癥，發(fā)生在大約20%的患者。MRCP可描述膽腸吻合口的位置，梗阻的原因及膽管反流的狀態(tài)。但其鑒別非梗阻性膽管擴(kuò)張及吻合口梗阻時較為困難，因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)尚不能提供膽管排泄的功能學(xué)信息。而結(jié)合Gd-EOBDTPA增強(qiáng)MR膽道造影能可靠了解膽腸吻合口狀態(tài)。

前景展望

Gd-EOB-DTPA作為一種肝細(xì)胞特異性對比劑，其高膽管排泄率，使其在膽管系統(tǒng)疾病的診斷上具有明顯的優(yōu)勢。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR膽道造影對肝內(nèi)二級膽管分支的顯示和評價較MRCP更為滿意，在部分患者中，甚至可以顯示更細(xì)的膽管分支。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR膽道造影技術(shù)還使肝內(nèi)外的血管呈低信號，膽管系統(tǒng)與周圍血管關(guān)系顯示更清晰，提供更詳盡的形態(tài)學(xué)信息。其缺點(diǎn)包括其高成本及對肝膽功能障礙患者膽系描述的局限性。而MRCP圖像質(zhì)量與肝臟功能無關(guān)，所以Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR膽管成像結(jié)合MRCP，可以彌補(bǔ)各自不足，從而提供膽系綜合信息的潛能。但是，Gd-EOB-DTPA的臨床應(yīng)用尚沒有完全開發(fā)，還需要進(jìn)一步的深入研究，去積累更多經(jīng)驗(yàn)。

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