馮大勤 綜述 黃 瑋 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧 530027)

·文獻綜述·

破裂顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療

馮大勤 綜述 黃 瑋*審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧 530027)

顱內(nèi)動脈瘤是由于先天或后天因素導(dǎo)致顱內(nèi)動脈壁的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生了病理改變，動脈壁異常處隨著血流持續(xù)沖擊形成的囊性膨出。發(fā)生率居腦血管意外的第3位。破裂顱內(nèi)動脈瘤再出血的發(fā)生率和病死率都很高，楊立莊等[1]的報道顯示動脈瘤再出血占14%～44%，再出血死亡率在20%～85%。早期外科治療對減少術(shù)前再出血的發(fā)生率及改善預(yù)后非常重要。早期外科治療主要包括開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。介入治療由于具備入路簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已經(jīng)成為治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的主要手段之一。本文就破裂顱內(nèi)動脈瘤介入治療的適應(yīng)證、治療時機及介入技術(shù)做一綜述。

1 破裂顱內(nèi)動脈瘤介入治療的適應(yīng)證

顱內(nèi)動脈瘤傳統(tǒng)的外科治療方法是顯微手術(shù)夾閉，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多和術(shù)后恢復(fù)慢等缺點。近年來，隨著介入技術(shù)以及介入新材料的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證越來越廣。2003年8月美國食品和藥物管理局把顱內(nèi)動脈瘤介入治療的指征由手術(shù)高危或難以手術(shù)的動脈瘤擴大到所有顱內(nèi)動脈瘤[2]。然而中國腦血管病防治指南指出[3]，我國僅有15%～20%的顱內(nèi)動脈瘤首選血管內(nèi)介入治療。國內(nèi)很多醫(yī)院介入治療還處于起步階段，技術(shù)不成熟、缺乏經(jīng)驗豐富的介入治療醫(yī)生等原因限制了介入治療的開展，很多情況下破裂顱內(nèi)動脈瘤都首選開顱手術(shù)或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。2012年的新版動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南(以下簡稱新版指南)[4]指出，對于年平均破裂顱內(nèi)動脈瘤患者收治量<10例的醫(yī)院，應(yīng)考慮將其早期轉(zhuǎn)送至年平均收治量>35例且擁有經(jīng)驗豐富的腦血管外科醫(yī)生、介入治療醫(yī)生以及可提供多學(xué)科神經(jīng)重癥監(jiān)護服務(wù)的醫(yī)院。破裂顱內(nèi)動脈瘤介入治療的適應(yīng)證主要與患者術(shù)前病情分級、年齡以及動脈瘤的形態(tài)部位等因素有關(guān)。

大部分學(xué)者認(rèn)為低分級[即Hunt-Hess分級或世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(Wold Federation of Neurosurgeons,WFNS)分級為Ⅰ～Ⅲ級]破裂顱內(nèi)動脈瘤患者是介入治療的適應(yīng)證，但是高分級(即Hunt-Hess分級或WFNS分級為Ⅳ～Ⅴ級)患者或者老年患者等高危人群是否為介入治療的適應(yīng)證尚有爭議。對于高?；颊?，傳統(tǒng)觀點建議優(yōu)先保守治療或者開顱手術(shù)。郄福忠等[5]對比顯微手術(shù)與介入治療高分級顱內(nèi)動脈瘤，結(jié)果顯示手術(shù)組45.5%術(shù)后良好、輕殘，36.3%重殘、植物生存；介入組53.3%術(shù)后良好、輕殘，33.3%重殘、植物生存；顯示介入治療高分級患者的預(yù)后優(yōu)于開顱手術(shù)。Proust等[6]指出高分級患者，尤其是高齡的高分級患者，介入治療的好處更大，適合行介入治療。新版指南建議對WFNS分級Ⅳ～Ⅴ級的70歲以上高齡患者更多考慮介入治療。對于顱內(nèi)壓進行性升高、顱內(nèi)血腫有占位效應(yīng)的高分級患者，一般首選開顱手術(shù)而不適宜行介入治療。

介入治療窄頸囊狀動脈瘤效果較好，而寬頸囊狀動脈瘤介入治療一般比較困難。近年來，三維彈簧圈的問世以及球囊輔助技術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)，特別是顱內(nèi)支架的應(yīng)用，明顯改善了寬頸動脈瘤介入治療的效果，使更多寬頸顱內(nèi)動脈瘤適合行介入治療[7,8]。夾層動脈瘤和梭形動脈瘤等非囊狀動脈瘤由于瘤壁比較薄，介入治療難度比較大，但是也有很多研究顯示介入治療效果比較好。Raphaeli等[9]介入治療31例后循環(huán)梭形動脈瘤，其中9例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，結(jié)果顯示73%的患者預(yù)后良好，10%預(yù)后一般或者不良，17%死亡，未出現(xiàn)程序相關(guān)死亡。Shin等[10]對7例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的雙側(cè)椎動脈夾層動脈瘤進行介入治療，隨訪期間未出現(xiàn)再出血，所有患者預(yù)后良好，認(rèn)為介入治療表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的雙側(cè)椎動脈夾層動脈瘤是安全可行的。

前循環(huán)動脈瘤介入治療和手術(shù)夾閉效果都比較好，新版指南推薦優(yōu)先考慮行介入治療。大腦中動脈動脈瘤位置較表淺，開顱手術(shù)效果比較好，而此處動脈瘤瘤頸一般較寬，介入治療比較困難，但近年來隨著介入材料及支架技術(shù)的發(fā)展，很多大腦中動脈動脈瘤也可行介入治療。Diaz等[11]對90例大腦中動脈動脈瘤進行回顧性分析，結(jié)果顯示介入組術(shù)后6個月改良Rankin量表(modified Rankin Scale，MRS)評分為3～6分者占10%，而顯微手術(shù)組為5.9%，認(rèn)為兩組臨床預(yù)后相似，應(yīng)根據(jù)動脈瘤的特點和患者病情狀況個體化選擇合適的治療方式。椎-基底動脈動脈瘤等后循環(huán)動脈瘤由于位置比較深，開顱手術(shù)難度比較大，而介入治療效果較好，許多觀察性研究顯示介入治療后循環(huán)動脈瘤已獲廣泛認(rèn)同。

2 破裂顱內(nèi)動脈瘤介入治療的時機

動脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。第一次破裂出血后始終面臨著再次破裂出血的風(fēng)險，再次出血后殘死率很高。楊立莊等[1]的報道顯示動脈瘤再次破裂出血多發(fā)生在1周之內(nèi)，國外共同研究結(jié)果顯示破裂出血當(dāng)天發(fā)生最多。新版指南建議盡早治療破裂顱內(nèi)動脈瘤，以降低術(shù)前再出血的發(fā)生率。大多數(shù)學(xué)者主張破裂出血后3天內(nèi)[12]行介入治療，因為3天后出現(xiàn)的腦血管痙攣會增加微導(dǎo)管在血管內(nèi)推進的難度，增加動脈瘤栓塞的困難和危險。近年來，學(xué)者們對降低早期再出血的發(fā)生率及減輕早期腦損傷越來越重視。Laidlaw等[13]甚至主張超早期(即蛛網(wǎng)膜下腔出血后24小時內(nèi))介入治療破裂顱內(nèi)動脈瘤，他們認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血后24小時內(nèi)再次出血率最高，而出血后2～3天行介入治療對降低術(shù)前再出血的發(fā)生率影響不大。但是也有學(xué)者認(rèn)為，在動脈瘤破裂出血的超早期，破裂口被新鮮血栓覆蓋，極其薄弱，容易在彈簧圈和微導(dǎo)管的機械操作中再次破裂，超早期介入治療的益處仍有待臨床驗證。Baltsavias等[14]對發(fā)病后不同時間開始介入治療的327例破裂顱內(nèi)動脈瘤進行回顧性研究，結(jié)果顯示介入治療術(shù)后6個月預(yù)后良好的患者比例，0～48 h組為81.3%，3～10 d組為84%，11～30 d組為80%，3組間無統(tǒng)計學(xué)差異，顯示介入治療時機對術(shù)后療效影響不大。Lawson等[15]對119例介入治療的破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療時機進行比較分析，結(jié)果顯示0～3 d組中33%的患者康復(fù)出院，32%的患者需要住院康復(fù)治療，9%的患者需要專業(yè)護理，26%的患者死亡；而4～10 d組分別為43%、14%、29%、14%；顯示2組在病死率與出院預(yù)后方面沒有明顯差別。但4～10 d組36%的患者介入治療時存在血管痙攣，而0～3 d組中只有5%存在血管痙攣征象，建議盡早介入治療破裂顱內(nèi)動脈瘤。

3 破裂顱內(nèi)動脈瘤介入治療的技術(shù)

3.1 球囊再塑形技術(shù)

1997年，Moret等[16]首次報道大樣本應(yīng)用球囊再塑形技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤。該技術(shù)是將微導(dǎo)管插入動脈瘤腔內(nèi)并將不可脫球囊置于動脈瘤開口處，在載瘤動脈內(nèi)充盈球囊從而封閉瘤頸，后經(jīng)微導(dǎo)管向瘤腔內(nèi)輸送可脫彈簧圈，排空球囊，如果彈簧圈穩(wěn)定便予解脫，如果不穩(wěn)定則予調(diào)整，重復(fù)上述過程直至動脈瘤填塞滿意。優(yōu)點是能有效防止彈簧圈脫入載瘤動脈，且反復(fù)充盈球囊可提高動脈瘤的致密栓塞率[17,18]。如果術(shù)中動脈瘤發(fā)生破裂，可即刻充盈球囊封堵動脈瘤頸，為彈簧圈閉塞動脈瘤創(chuàng)造條件。對于破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，使用球囊再塑形技術(shù)不需要長期口服抗血小板藥物，不會增加出血的風(fēng)險。缺點有充盈球囊可能引起動脈瘤破裂及血管痙攣，球囊充盈時阻斷載瘤動脈血流可能引起缺血性相關(guān)并發(fā)癥，彈簧圈解脫后可能發(fā)生移位等。Moret等[16]采用球囊再塑形技術(shù)介入治療56例顱內(nèi)動脈瘤，術(shù)中出現(xiàn)3例(5.4%)動脈瘤破裂出血，其原因可能是充盈球囊時動脈瘤腔內(nèi)壓力驟然升高。美國EV3公司推出的新一代高順應(yīng)性HyperForm及HyperGlide球囊，其不僅可以重塑瘤頸，還可以幫助微導(dǎo)管導(dǎo)向，保護分支血管，有效控制載瘤動脈血流等，而且其充盈壓力比傳統(tǒng)球囊更低，降低了動脈瘤及載瘤動脈破裂的可能性，更適合用于治療破裂顱內(nèi)動脈瘤患者。Ross等[19]對66.7%的顱內(nèi)動脈瘤患者常規(guī)使用球囊再塑形技術(shù)，其彈簧圈填塞率達35.7%，未發(fā)生缺血相關(guān)并發(fā)癥。Mu等[20]報道42例使用HyperForm球囊治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤，技術(shù)成功率達95.2%(40/42)，2例失敗者采用支架輔助栓塞技術(shù)，術(shù)中1例發(fā)生破裂出血，未出現(xiàn)缺血相關(guān)并發(fā)癥。Chitale等[21]采用球囊輔助栓塞技術(shù)治療40例破裂顱內(nèi)動脈瘤，出血性并發(fā)癥及缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為2.5%和7.5%，與支架輔助栓塞(分別為6.8%和11.4%)差別不大(P>0.05)。

3.2 雙微導(dǎo)管技術(shù)

雙微導(dǎo)管技術(shù)是在動脈瘤腔內(nèi)同時放置2根微導(dǎo)管，經(jīng)其中1根向動脈瘤腔內(nèi)輸送1枚彈簧圈，暫不解脫，經(jīng)另1根輸送另1枚彈簧圈，2枚彈簧圈相互纏繞使支撐更加穩(wěn)定，此時解脫第1枚彈簧圈，再放入第3枚彈簧圈，然后解脫第2枚彈簧圈，如此反復(fù)進行栓塞，直至致密填塞動脈瘤。該技術(shù)可以顯著提高動脈瘤內(nèi)彈簧圈的穩(wěn)定性，彈簧圈不易突入載瘤動脈，可用于栓塞寬頸、形態(tài)不規(guī)則或分叉部無法放置支架的動脈瘤。此技術(shù)可以避免使用球囊時球囊充盈過程中動脈瘤破裂的風(fēng)險，也無須支架置入所需要的長期口服抗血小板藥物，比較適合栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤。由于在載瘤動脈內(nèi)同時操作2根微導(dǎo)管，因此操作技術(shù)難度增加，缺血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。Baxter等[22]最早于1998年報道采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療2例顱內(nèi)動脈瘤，造影隨訪4個月顯示動脈瘤完全栓塞且載瘤動脈通暢。Kwon等[23]對25枚形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤采用雙微導(dǎo)管技術(shù)進行栓塞，認(rèn)為動脈分叉部的寬頸動脈瘤及瘤體上有分支血管發(fā)出的動脈瘤，即使使用球囊或支架輔助，有時也很難達到完全栓塞，而雙微導(dǎo)管技術(shù)可以利用“分腔”技術(shù)保護分支血管致密栓塞動脈瘤。Ihn等[24]研究顯示，雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤療效優(yōu)于球囊和支架輔助栓塞，主張使用球囊和支架輔助栓塞前可以選擇性嘗試使用雙微導(dǎo)管技術(shù)，但其成功率僅為52.6%，其余病例仍需要球囊輔助栓塞。

3.3 支架輔助栓塞技術(shù)

支架輔助栓塞技術(shù)是將支架橫跨于動脈瘤頸處，在支架保護下將彈簧圈填入動脈瘤腔內(nèi)，包括順序式、平行式和分期式3種。該技術(shù)可用于治療寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤以及夾層動脈瘤。該技術(shù)的優(yōu)勢在于可以通過干擾動脈瘤內(nèi)的血流模式促進動脈瘤腔內(nèi)血栓形成；提高動脈瘤的完全栓塞率；減小血流對動脈瘤腔的沖擊，降低動脈瘤破裂、復(fù)發(fā)的風(fēng)險。使用支架輔助栓塞技術(shù)也有其缺點[25～27]：支架通過迂曲血管時容易引起血管痙攣；支架累及穿通支開口，容易引起腦缺血；支架的置入會誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖，導(dǎo)致血管狹窄；支架具有潛在的致血栓性，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格的藥物抗凝有助于預(yù)防腦缺血，但另一方面又會增加破裂顱內(nèi)動脈瘤再次破裂的風(fēng)險，早期使用支架輔助栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤仍有爭議。1997年，Higashida等[28]報道使用球囊擴張支架結(jié)合彈簧圈早期治療1例破裂出血的基底動脈梭形動脈瘤，結(jié)果顯示動脈瘤大部栓塞，基底動脈及小腦后下動脈保持通暢，隨訪10.5月顯示動脈瘤無再出血，這是首次將支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)破裂動脈瘤，為顱內(nèi)動脈瘤的治療開辟了新的途徑。Katsaridis等[29]采用支架輔助栓塞技術(shù)對44例顱內(nèi)寬頸動脈瘤進行栓塞治療，其中早期栓塞治療的33例破裂出血患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，只有1例出現(xiàn)輕微的缺血相關(guān)并發(fā)癥。一項有關(guān)早期支架輔助栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的研究顯示[12]，技術(shù)成功率達72%，技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(包括4例動脈瘤穿孔破裂、7例血栓栓塞、1例早期再出血和1例穿刺部位假性動脈瘤形成)為21%，總病死率為21%，69%的患者隨訪結(jié)果顯示預(yù)后良好，認(rèn)為對于手術(shù)夾閉或球囊輔助栓塞治療有困難的破裂顱內(nèi)動脈瘤，早期使用支架輔助栓塞技術(shù)是安全可行的。Chitale等[21]對早期支架輔助栓塞和球囊輔助栓塞破裂顱內(nèi)動脈瘤進行比較，隨訪結(jié)果顯示二者術(shù)后MRS評分為0～2分的患者分別占61%和77%，分析顯示兩者預(yù)后差別不大。

4 展望

近年來，血管內(nèi)介入治療技術(shù)發(fā)展迅速，但是仍然存在置管失敗、致密填塞率低、術(shù)中破裂出血以及術(shù)后易復(fù)發(fā)等風(fēng)險與不足，隨著醫(yī)師經(jīng)驗的積累、相關(guān)介入治療醫(yī)生的培訓(xùn)以及介入新材料新技術(shù)的不斷發(fā)展，相信破裂顱內(nèi)動脈瘤將會得到更及時、更安全的治療，介入治療的風(fēng)險與不足等問題也將不斷得到很好的解決，國內(nèi)介入治療也將更加普及、更加規(guī)范。

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(修回日期：2013-10-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R739.41

：A

：1009-6604(2014)02-0173-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.027

2013-06-27)

*通訊作者，E-mail：gxhuangw2013@163.com