蔡海波 李迎新 張士法 高連方 周廣華

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科，濟(jì)寧 272111)

·短篇論著·

全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)12例報(bào)告

蔡海波 李迎新 張士法 高連方 周廣華

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科，濟(jì)寧 272111)

目的探討全胸腔鏡肺段切除術(shù)的可行性、安全性及手術(shù)適應(yīng)證。方法2011年3月～2013年3月我院行胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)12例，采用標(biāo)準(zhǔn)完全胸腔鏡肺葉切除切口，按照解剖學(xué)依次用釘高2.5 mm 白色釘倉處理肺段動(dòng)脈、肺段靜脈，用釘高3.5 mm 藍(lán)色釘倉處理支氣管，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。結(jié)果12例均順利完成胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸及輔助小切口。手術(shù)時(shí)間115～260 min,平均182 min；術(shù)中出血量100～300 ml，平均230 ml。胸腔引流時(shí)間2～6 d,平均3.5 d。術(shù)后住院3～11 d，平均7.5 d。無二次手術(shù)，無輸血，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后病理：腺癌6例，鱗癌2例，轉(zhuǎn)移癌2例，炎性假瘤1例，結(jié)核球1例,其中原發(fā)非小細(xì)胞肺癌均為Ⅰa期。12例隨訪1～24個(gè)月,平均9個(gè)月,10例肺癌均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)對于Ⅰa 期非小細(xì)胞肺癌及肺功能差或有其他合并癥而不適合行肺葉切除者，是一種安全可行的選擇。

胸腔鏡； 肺段切除術(shù)； 肺癌

我國合并慢性支氣管炎、肺氣腫甚至肺源性心臟病的患者及高齡患者日益增多，電視胸腔鏡肺段切除術(shù)可以更多的保留正常肺組織，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。國外一些學(xué)者主張對于Ⅰa期非小細(xì)胞(型)肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)進(jìn)行局部切除，包括肺段切除或肺楔形切除[1～3]。我科2011年3月～2013年3月施行胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡36～77歲，平均68.2歲。3例因咳嗽咳痰就診，9例查體發(fā)現(xiàn)。術(shù)前胸部強(qiáng)化CT示腫瘤大小0.5～2 cm，平均1.6 cm，無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大。左肺上葉舌段4例，左肺上葉尖后段1例,左肺下葉基底段1例,右肺上葉尖后段1例,右肺下葉背段2例，左肺下葉背段3例。肺癌肺葉切除術(shù)后對側(cè)肺再發(fā)腫瘤2例,直腸癌術(shù)后肺部孤立性轉(zhuǎn)移瘤1例,良性病變2例，肺毛玻璃樣變或小結(jié)節(jié)7例。術(shù)前均行頭顱MRI、腹部超聲、全身骨掃描等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常規(guī)行血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查。合并慢性阻塞性肺疾病5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能差或因其他重要合并癥不能耐受肺葉切除術(shù)；②周圍病變直徑≤2 cm；③術(shù)前均未行放療、化療。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)前高分辨胸部CT確定病變的位置、肺段切除的可行性及切緣的安全性，術(shù)中如有可能可用手指探查確定病變位置。靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，單肺健側(cè)通氣。側(cè)臥位，切口選擇為三孔法或四孔法，胸腔鏡孔一般選擇腋前線或腋中線第7或8肋間；主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，切口長約2 cm，以正對肺門結(jié)構(gòu)為原則；副操作孔位于聽診三角處，切口長1.5 cm；必要時(shí)增加第2副操作孔，一般選擇腋后線第8或9肋間。術(shù)者立于患者腹側(cè)。采用解剖性肺段切除法,根據(jù)不同的肺段及不同的肺裂發(fā)育情況，肺段動(dòng)脈、靜脈及支氣管處理順序不一。盡量在靠近肺實(shí)質(zhì)處解剖游離，做到“骨骼化”，明確結(jié)構(gòu)走向后依次用釘高2.5 mm 白色釘倉(瑞奇外科腔鏡直線切割縫合器) 處理肺段動(dòng)脈、肺段靜脈，用釘高3.5 mm 藍(lán)色釘倉處理支氣管。對于肺癌患者，要保證切緣距離腫瘤足夠的距離(≥2 cm)，必要時(shí)擴(kuò)大切除鄰近肺段的肺組織。7例考慮肺功能差，1例術(shù)前診斷為轉(zhuǎn)移瘤，均直接行胸腔鏡肺段切除術(shù)，切除肺段組織送快速病理。其余4例均先行術(shù)中穿刺活檢或楔形切除，術(shù)中快速病理證實(shí)2例為肺良性病變，行肺段切除術(shù)；2例為肺癌，行肺門、段間及葉間淋巴結(jié)采樣，再送術(shù)中快速冰凍病理切片，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然后行肺段切除術(shù)。10例惡性病變在完成肺段切除后，常規(guī)系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，電鉤或超聲刀等將各組淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織完整切除。

術(shù)后早期下地活動(dòng)。對于肺質(zhì)量差，術(shù)后肺漏氣的病例，給予碘伏消毒液胸腔沖洗，一般引流量<150 ml，顏色較淺，無漏氣，常規(guī)復(fù)查胸片肺復(fù)張良好,即可拔除胸腔引流管。

2 結(jié)果

12例均順利完成胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸及輔助小切口。手術(shù)時(shí)間115～260 min,平均182 min；術(shù)中出血量100～300 ml，平均230 ml。術(shù)后均于手術(shù)室內(nèi)拔除氣管插管。胸腔引流時(shí)間2～6 d,平均3.5 d。術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸1例，保守治療治愈；肺漏氣5例，經(jīng)碘伏消毒液胸腔沖洗，均在6 d內(nèi)拔除胸腔引流管。無手術(shù)死亡。術(shù)后住院3～11 d，平均7.5 d。術(shù)后病理：腺癌6例，鱗癌2例，轉(zhuǎn)移癌2例，炎性假瘤1例，結(jié)核球1例，其中原發(fā)非小細(xì)胞肺癌均為Ⅰa期。術(shù)前診斷為肺癌術(shù)后再發(fā)腫瘤的2例，1例為轉(zhuǎn)移癌，1例為原發(fā)肺癌。12例隨訪1～24個(gè)月,平均9個(gè)月,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT，切除肺段的鄰近肺段均膨脹良好，10例肺癌均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

目前，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期周圍型NSCLC的療效與傳統(tǒng)開胸手術(shù)結(jié)果無明顯差異[4,5]，所以2012版NCCN指南推薦胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)成為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。由于我國人口老齡化，空氣污染等因素，以及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，被發(fā)現(xiàn)高齡早期支氣管肺癌的患者越來越多，且往往合并一種或多種全身疾病，最常見的是慢性阻塞性肺疾病，還有部分患者先前已經(jīng)因某些原因行肺葉切除術(shù)。對于此類患者即使行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，也往往難以耐受，胸腔鏡肺段切除術(shù)更多的保存了肺功能，對呼吸功能影響更小，對老年肺功能差的肺癌患者是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[6～9]。蒲強(qiáng)等[10]認(rèn)為全胸腔鏡肺段切除治療肺部良性疾病及早期肺癌技術(shù)上可行，手術(shù)時(shí)間可以接受，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后住院時(shí)間短。

2010年，NCCN臨床實(shí)踐指南把肺癌患者肺功能差或有其他合并癥而不宜行肺葉切除者，Ⅰa期肺癌等作為肺段切除的適應(yīng)證。本組12例中，7例因肺功能差不宜行肺葉切除，而行胸腔鏡肺段切除術(shù)；1例肺轉(zhuǎn)移瘤及2例肺良性病變行肺段切除術(shù)；2例原發(fā)性支氣管肺癌行肺段切除術(shù)。我們選擇行肺段切除術(shù)更多的是考慮肺功能因素。

林宗武等[11]認(rèn)為胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)安全可行，可以選擇性應(yīng)用于Ⅰa期肺癌或不易行肺楔形切除術(shù)的肺轉(zhuǎn)移瘤和肺良性疾病患者。通過對12例采用解剖性肺葉切除法,我們體會(huì)是:①腔鏡下解剖的質(zhì)量和精度優(yōu)于開胸或視頻輔助的手術(shù)，術(shù)者須謹(jǐn)慎，逐步推進(jìn)，控制滲血和出血，保持術(shù)野清潔，保證視野清晰；②肺段動(dòng)脈多偏細(xì)小，用釘合器處理有時(shí)可能造成扭轉(zhuǎn)、牽拉出血，可選用血管夾，Hem-o-lok或絲線結(jié)扎；③確定肺段界限時(shí)一定要用低潮氣量，同時(shí)用長鉗把肺壓住；用釘合器時(shí)需要檢查確認(rèn)支氣管殘端、血管夾、釘合釘?shù)冗h(yuǎn)離釘合器；④肺段動(dòng)脈的游離應(yīng)盡可能有足夠的長度,避免損傷擬處理肺段動(dòng)脈發(fā)出非靶肺段的供應(yīng)支；⑤切除的肺段區(qū)應(yīng)置胸腔閉式引流管，充分引流，促進(jìn)肺復(fù)張及創(chuàng)面愈合；⑥舌段及背段切除相對較容易，這也是我們開展舌段及背段切除較多的原因，今后我們會(huì)更多地開展其他肺段的手術(shù)。

劉瀚等[12]認(rèn)為胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)一樣安全有效，但術(shù)后恢復(fù)更快。本組術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸1例,可能與清掃第2R、4R組縱隔淋巴結(jié)有關(guān),該處存在胸導(dǎo)管分支。對于術(shù)后肺漏氣的患者，我科采用碘伏消毒液50 ml每天經(jīng)胸腔閉式引流管灌入沖洗胸腔，5例術(shù)后肺漏氣均于6 d內(nèi)拔除胸腔引流管，效果確切。

本組病例數(shù)較少，缺乏對照組，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，長期療效有待進(jìn)一步觀察。從目前看，完全電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清除術(shù)，對于Ⅰa期NSCLC及肺功能差或有其他合并癥而不適合行肺葉切除者，是一種安全可行的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Fernando HC, Santos RS, Benfield JR, et al. Lobar and sublobar resection with and without brachytherapy for small stage ⅠA non small cell lung Cancer. J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(2):261-267.

2 Okumura M, Goto M, Ideguchi K, et al. Factors associated with outcome of segmentectomy for non-small cell lung cancer： long-term follow-up study at a single institution in Japan. Lung Cancer,2007,58(2):231-237.

3 Watanabe A, Ohori S, Nakashima S, et al. Feasibility of videoassisted thoracoscopic surgery segmentectomy for selected peripheral lung carcinomas. Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(5)：775-780.

4 Ilonen IK, R?s?nen JV, Knuuttila A, et al. Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage I is associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy. Acta Oncol,2011,50(7)：1126-1132.

5 Ettinger DS, Bepler G, Bueno R, et al.Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw,2006,4(6)：548-582.

6 Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, et al. Long-term prognosis of videoassisted limited surgery for early lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(2):456-460.

7 Yamashita S, Chujo M, Kawano Y, et al. Clinical impact of segmentectomy compared with lobectomy under complete video-assisted thoracic surgery in the treatment of stage Ⅰ non-small cell lung cancer. J Surg Res,2011,166(1):46-51.

8 董 慶,辛衍忠,趙桂彬,等．電視胸腔鏡手術(shù)診斷和治療高齡小結(jié)節(jié)非小細(xì)胞肺癌.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(5)：399-401.

9 丁嘉安，楊浩賢．肺癌外科治療進(jìn)展．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(3)：149-151．

10 蒲 強(qiáng),梅建東,廖 虎,等．全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺部疾病的早期結(jié)果．中華外科學(xué)雜志，2012，50(9)：823-826．

11 林宗武, 蔣 偉,王 群,等.胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)20例臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(3):270-273.

12 劉 瀚，陳 亮，朱 全，等．完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)的近期療效比較．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(13):3588-3591．

(修回日期：2013-08-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

·書訊·

《泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》(第2版)

由北京大學(xué)第三醫(yī)院馬潞林教授主編的《泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》(第2版)近期由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行，2013年12月15日以后全國各大書店有售。本書總結(jié)了近年來微創(chuàng)泌尿外科的新技術(shù)與新進(jìn)展，詳細(xì)講解了泌尿外科腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、纖維電子輸尿管鏡、經(jīng)尿道內(nèi)鏡、精囊鏡和顯微男科手術(shù)等。

北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科是衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)?？疲湮?chuàng)泌尿外科學(xué)一直處于國內(nèi)領(lǐng)先、國際一流水平?！睹谀蛲饪莆?chuàng)手術(shù)學(xué)》一書，不僅凝聚了國內(nèi)外微創(chuàng)外科領(lǐng)域的最新進(jìn)展，而且闡述了國內(nèi)多位專家學(xué)者的寶貴經(jīng)驗(yàn)。本書非常側(cè)重臨床實(shí)用性，關(guān)注點(diǎn)集中在各種內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，書中對每種微創(chuàng)手術(shù)的解剖要點(diǎn)、理論基礎(chǔ)知識、圍手術(shù)期處理、手術(shù)操作步驟、相關(guān)并發(fā)癥及對策，都有詳細(xì)的講解和分析。

圖文并茂是本書的一大特色。北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科通過多年的臨床實(shí)踐，積累了大量寶貴的臨床資料。本書共搜集整理手術(shù)實(shí)景圖片1000余幅，各類圖片極具代表性，充分展示了手術(shù)的全貌，更便于讀者借鑒參考。本書還附有DVD教學(xué)光盤，讀者可以看到23種微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)況錄像。手術(shù)錄像內(nèi)容完整，細(xì)節(jié)詳實(shí)，讀者在結(jié)合理論學(xué)習(xí)的同時(shí)，可以更切實(shí)深入地體會(huì)各種手術(shù)的細(xì)節(jié)要領(lǐng)，提高手術(shù)技術(shù)。

《泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》編纂的理念：使泌尿外科醫(yī)師獲得真正實(shí)用的臨床參考資料。因此，具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)讀者，完全可以參照此書親自開展各種泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)。

TotalThoracoscopicAnatomicPulmonarySegmentectomy:aReportof12Cases

CaiHaibo,LiYingxin,ZhangShifa,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofJining，Jining272111，China

ObjectiveTo investigate the safety，efficacy and indications of total thoracoscopic pulmonary segmentectomy.MethodsTwelve patients underwent total thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy from March 2011 to March 2013 in our hospital. Standard incision of thoracoscopic lobectomy was made in the procedure. Along with systemic lymphadenectomy, the pulmonary segmental artery and vein were managed respectively with ENDO RLC 4525L，and the bronchi with ENDO RLC 4535L.ResultsAll the 12 patients underwent total thoracoscopic anatomic segmentectomy successfully without conversion to thoracoctomy or assisted small incision. Operation time was 115-260 min (average, 182 min); intraoperative blood loss was 100-300 ml (average, 230 ml); thoracic drainage time was 2-6 d (average, 3.5 d); postoperative hospital stay was 3-11 d (average, 7.5 d). There was no secondary operation, blood transfusion or perioperative death in the procedure. Postoperative pathological examination showed adenocarcinoma in 6 cases, squamous cell carcinoma in 2, metastatic carcinoma in 2, inflammatory pseudotumor and tuberculoma in 1 respectively, and the primary non-small cell lung cancer was classified as stage Ⅰa. The 12 cases were followed up for 1-24 months, with an average of 9 months and no recurrence or metastasis was found in the 10 cases of pulmonary cancer.ConclusionTotal thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy is safe and feasible for stage Ⅰa non-small cell lung cancer and patients with poor pulmonary function or complicated with other diseases.

Thoracoscope； Pulmonary segmentectomy； Lung cancer

R734.2

：A

：1009-6604(2014)02-0155-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.020

2013-04-26)