劉建河 潘春武 李瑞鵬 張尊勝 沈海波 齊 雋

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

·臨床論著·

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石處理直徑>2 cm腎結(jié)石

劉建河 潘春武 李瑞鵬 張尊勝 沈海波 齊 雋

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

目的探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)處理直徑>2 cm腎結(jié)石的安全性和可行性。方法2010年2月～2013年4月，采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)處理經(jīng)選擇的直徑>2 cm的腎結(jié)石35例。先用F8.0/9.8輸尿管硬鏡探查、擴(kuò)張患側(cè)輸尿管，置入導(dǎo)絲后留置輸尿管軟鏡鞘，引入輸尿管軟鏡進(jìn)行鈥激光碎石，較大、影響視野的結(jié)石碎屑用套石網(wǎng)籃取出。結(jié)果一次進(jìn)鏡成功率94.2%(33/35)。手術(shù)時(shí)間35～95 min，平均45 min。4例因術(shù)后殘留較大體積結(jié)石再次輸尿管鏡下鈥激光碎石。術(shù)后4例出現(xiàn)高熱，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院1～5 d，平均3 d。術(shù)后8周隨訪(fǎng)，結(jié)石清除率90.9%(30/33)；2例少量殘留結(jié)石碎片停留于輸尿管中下段，拔除內(nèi)支架管時(shí)同時(shí)取出；1例孤立腎結(jié)石術(shù)后18周隨訪(fǎng)(術(shù)后8周已拔除內(nèi)支架管)，仍有結(jié)石碎片在輸尿管下段未排出，局麻下輸尿管鏡鉗夾取出。結(jié)論輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療經(jīng)選擇的直徑>2 cm腎結(jié)石，安全、有效，特別對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的腎結(jié)石患者可以避免再次腎臟手術(shù)損傷。

腎結(jié)石； 輸尿管軟鏡； 鈥激光

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)在泌尿外科已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但>2 cm腎結(jié)石是否適合采用輸尿管軟鏡碎石目前還存在爭(zhēng)議。隨著輸尿管軟鏡器械的改進(jìn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，許多文獻(xiàn)[1～6]報(bào)道應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理大體積腎結(jié)石的成功經(jīng)驗(yàn)。2010年2月～2013年4月，我院對(duì)經(jīng)選擇的直徑>2 cm的35例腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男28例，女7例。年齡33～78歲，平均46.2歲。結(jié)石直徑2.0～4.0 cm，平均2.3 cm。所有患者均經(jīng)CT泌尿系統(tǒng)造影或靜脈腎盂造影明確診斷，其中腎盂單發(fā)結(jié)石10例(其中腎盂輸尿管連接部結(jié)石5例)，腎中上盞結(jié)石8例，腎下盞結(jié)石5例，腎多發(fā)結(jié)石3例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后復(fù)發(fā)6例，孤立腎結(jié)石3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：直徑>2.0 cm的腎結(jié)石，無(wú)輸尿管解剖畸形，除外鹿角形結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石。

1.2 方法

腰麻，截石位。經(jīng)膀胱先用Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡探查、擴(kuò)張患側(cè)輸尿管(如遇輸尿管管腔狹窄、置鏡困難，可改用Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡或用Cook輸尿管軟鏡輸送鞘內(nèi)芯擴(kuò)張后置鏡)，觀(guān)察輸尿管是否存在狹窄扭曲等，盡量入鏡至腎盂位置，置入斑馬導(dǎo)絲后退鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入Cook 12/14F輸尿管軟鏡輸送鞘(如果輸尿管軟鏡輸送鞘置入困難，可直接沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡碎石)，沿輸送鞘置入Olympus P5輸尿管軟鏡，輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入腎盂。尋見(jiàn)結(jié)石后，插入200 μm鈥激光光纖，鈥激光碎石能量設(shè)置為1.0 J，頻率為10 Hz，逐步粉碎結(jié)石。對(duì)于粉碎后影響手術(shù)視野的較大結(jié)石碎片，可使用套石網(wǎng)籃清理取出，碎石充分后先在輸尿管軟鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲，退鏡置輸送鞘邊緣后，邊觀(guān)察邊連同輸送鞘緩慢退出，拔除輸尿管軟鏡輸送鞘后，沿導(dǎo)絲留置F6輸尿管支架管1根，留置導(dǎo)尿管并固定。術(shù)后密切觀(guān)察尿色情況，如無(wú)發(fā)熱、導(dǎo)尿管內(nèi)無(wú)明顯出血，一般在術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后2周復(fù)查KUB平片了解排石情況，術(shù)后4～6周視排石情況決定是否拔除輸尿管支架管。

2 結(jié)果

33例輸尿管軟鏡下鈥激光碎石成功，一次進(jìn)鏡成功率94.2%(33/35)；2例因輸尿管狹窄置入細(xì)輸尿管硬鏡(Wolf F6/7.5)困難，考慮輸尿管管腔狹小，即使二期軟輸尿管鏡碎石成功，腎內(nèi)結(jié)石碎片也難以徹底排出，決定留置輸尿管支架管后二期改經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石。無(wú)一例發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間35～95 min，平均45 min。4例術(shù)后2周復(fù)查KUB發(fā)現(xiàn)殘留較大體積結(jié)石碎片，再次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。術(shù)后4例出現(xiàn)高熱，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院1～5 d，平均3 d。術(shù)后4周隨訪(fǎng)，19例結(jié)石碎片清除，拔除內(nèi)支架管，結(jié)石清除率57.6%(19/33)。術(shù)后8周隨訪(fǎng)，結(jié)石清除率90.9%(30/33)；2例少量殘留結(jié)石碎片停留于輸尿管中下段，拔除內(nèi)支架管時(shí)同時(shí)取出；1例孤立腎結(jié)石術(shù)后18周隨訪(fǎng)(術(shù)后8周已經(jīng)拔除內(nèi)支架管)，仍有結(jié)石碎片在輸尿管下段未排出，局麻下輸尿管鏡鉗夾取出。

3 討論

對(duì)于>2 cm腎結(jié)石的治療，作為臨床診療指南推薦的首選治療方法，PCNL效果確切，且結(jié)石清除率高，目前絕大部分的泌尿外科醫(yī)生都會(huì)選擇PCNL，但PCNL術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥也一直是臨床醫(yī)生擔(dān)心的主要問(wèn)題，特別對(duì)于那些既往有開(kāi)放手術(shù)取石或PCNL手術(shù)史的患者，再次PCNL不可避免增加對(duì)腎臟組織的損傷。對(duì)于直徑>2 cm腎結(jié)石是否可以采用輸尿管軟鏡碎石來(lái)處理一直存在爭(zhēng)議，大體積腎結(jié)石軟鏡碎石后的大量結(jié)石碎片是否可以徹底清除，長(zhǎng)時(shí)間的腔內(nèi)碎石是否帶來(lái)術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)，一直是困擾臨床泌尿醫(yī)生的難題。

F6輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)、柔軟，末端上、下最大的彎曲角度可達(dá)270°，配合超細(xì)的200 μm鈥激光光纖，可以方便地進(jìn)入各個(gè)腎盞并進(jìn)行碎石處理。對(duì)于大體積的腎結(jié)石，選擇輸尿管軟鏡碎石雖然創(chuàng)傷小，但碎石手術(shù)后產(chǎn)生的大量結(jié)石碎片即便采用套石網(wǎng)籃也無(wú)法通過(guò)輸尿管徑路徹底清除，絕大部分需要患者術(shù)后自行排除。2012年Takazawa等[7]報(bào)道對(duì)20例>2 cm腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石，術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后僅3例出現(xiàn)高熱(經(jīng)積極抗感染處理后好轉(zhuǎn))，直徑2～4 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)100%(14/14)，直徑>4 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率67%(4/6)。Aboumarzouk等[8]對(duì)入選的9組455例(460側(cè)腎臟)2 cm以上腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石進(jìn)行處理的臨床資料進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡碎石平均手術(shù)時(shí)間82.5 min(28～215 min)，平均結(jié)石清除率93.7%(77%～96.7%)，總的并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.1%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.3%,直徑2～3 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)95.7%，直徑>3 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率為84.6%，即使入選的資料大多來(lái)源于那些輸尿管軟鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較為豐富的治療中心，他們認(rèn)為對(duì)于直徑>2 cm腎結(jié)石病例，輸尿管軟鏡碎石術(shù)也是一種有效的、可以替代PCNL的處理方法。

由于輸尿管軟鏡下碎石，超細(xì)的鈥激光承載的功率有限(一般在10～15 W)，大體積結(jié)石的碎石時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，對(duì)于2 cm左右大小的腎結(jié)石，特別是那些質(zhì)地比較疏松的腎結(jié)石，一般單次的輸尿管軟鏡碎石手術(shù)就可以達(dá)到很好的治療效果。Hyams等[9]報(bào)道對(duì)120例2～3 cm腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石，84%(101/120) 的患者一次輸尿管軟鏡碎石手術(shù)就能得到滿(mǎn)意的治療效果，對(duì)于>3 cm、質(zhì)地比較堅(jiān)硬或者位置特殊的結(jié)石，為避免單次手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可以分期進(jìn)行軟鏡碎石手術(shù)，2次甚至3次軟鏡碎石才能取得較高的結(jié)石排凈率。不同位置結(jié)石軟鏡碎石手術(shù)的清除率也有明顯差異，下盞結(jié)石的碎石成功率顯著低于腎盂和輸尿管上段的結(jié)石。Cohen等[10]報(bào)道輸尿管軟鏡碎石處理145例>2 cm上尿路結(jié)石， 腎盂和輸尿管上段結(jié)石術(shù)后結(jié)石清除率分別為97%和94%，腎下盞結(jié)石僅為83%。腎下盞結(jié)石或墜落于下盞的結(jié)石碎片，患者身體條件允許的情況下也可以通過(guò)體位排石(翻跟斗或倒立)的方法幫助排石。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石排出時(shí)間與結(jié)石體積有一定關(guān)系，結(jié)石體積越大，術(shù)后排石時(shí)間越長(zhǎng)。本組33例一期手術(shù)成功碎石，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后8周，結(jié)石清除率90.9%(30/33)，與文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果相近。腎結(jié)石患者輸尿管的通暢情況并不一致，輸尿管軟鏡碎石手術(shù)前盡量先用硬鏡探查，可以預(yù)先了解患側(cè)輸尿管有無(wú)病變或嚴(yán)重的迂曲、狹窄，硬鏡擴(kuò)張后也有利于隨后放置輸尿管軟鏡輸送鞘。輸尿管軟鏡碎石手術(shù)處理>2 cm腎結(jié)石，我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為先盡量留置輸尿管鏡輸送鞘，再進(jìn)行軟鏡碎石，以便保證術(shù)中灌洗引流通暢，降低腎盂壓力、減少吸收，使術(shù)中視野清晰；術(shù)中盡量碎石充分以利于排出；當(dāng)手術(shù)視野出現(xiàn)較多結(jié)石碎片影響進(jìn)一步深層碎石時(shí)，可以先用套石網(wǎng)籃清除后再對(duì)腎盞深部的結(jié)石進(jìn)行處理。

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于合適的病例使用輸尿軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療>2 cm腎結(jié)石也是安全可行的，可以避免腎穿刺取石帶來(lái)的出血、腎組織損傷等風(fēng)險(xiǎn)。

1 江耀明，楊嗣星，宋 超，等.輸尿管鏡碎石術(shù)治療≤2.5cm腎盞結(jié)石療效分析.臨床泌尿外科雜志，2012,27(3):165-167.

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(修回日期：2013-09-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

FlexibleUreteroscopewithHolmiumLaserLithotripsyforRenalStonesofMorethan2cminDiameter

LiuJianhe,PanChunwu,LiRuipeng,etal.

DepartmentofUrology,XinhuaHospitalAffilicatedtoSchoolofMedicineofShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200092，China

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy for renal stones of more than 2 cm in diameter.MethodsFrom February 2010 to April 2013, 35 selected patients with renal calculi of more than 2 cm in diameter underwent flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser by the same surgeon. After dilation of the ureter with F8.0/9.8rigid ureterosope, the ureteric sheath for flexible ureterosope was inserted to the target ureter followed by flexible ureteroscope. Stones were fragmented by holmium laser, and removed by basket.ResultsThe success rate of ureteroscopic insertion was 94.2% (33/35). The operation time ranged from 35 to 95 min with a mean of 45 min. Four cases had postoperative high fever and relieved after anti-infection treatment and no severe intraoperative complications occurred. The postoperative hospital stay was 1-5 d (average, 3 d). The follow-up of 8 weeks showed the stone-free rate was 90.9% (30/33); stone fragments retained in the middle and lower ureteral and were taken out along with ureteral stent in 2 cases. Stone fragments retained in the lower ureteral and were taken out with forceps under ureteroscope in 1 case of solitary kidney 18 weeks after operation.ConclusionFlexible ureteroscopic lithotripsy is a favorable option for patients with renal stones of more than 2 cm in diameter, especially for recurrent renal calculi.

Renal calculi; Flexible ureteroscope; Holmium laser

R692.4

：A

：1009-6604(2014)02-0132-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.012

2013-05-27)