熊 翔 彭文靜 劉廣成

(廣東省茂名市中醫(yī)院普外科，茂名 525000)

·短篇論著·

三鏡聯(lián)合在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用

熊 翔 彭文靜 劉廣成

(廣東省茂名市中醫(yī)院普外科，茂名 525000)

目的總結(jié)十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡及膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2010年1月～2012年12月應(yīng)用三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石56例的臨床資料。膽囊結(jié)石均多發(fā)，直徑0.6～3.5 cm。膽總管結(jié)石1～3枚，直徑0.5～2.6 cm。先行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)取盡結(jié)石，2～3天行LC。如EST取石失敗，立即改行LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。結(jié)果56例手術(shù)均獲得成功，其中行EST聯(lián)合LC 37例，LC聯(lián)合LCBDE 19例(經(jīng)膽囊管探查取石8例，經(jīng)膽總管探查取石并置T管引流11例)。無(wú)中轉(zhuǎn)開腹及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～12個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全可靠，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可作為首選方式。

十二指腸鏡； 腹腔鏡； 膽道鏡； 膽石病

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占膽石癥的9%～16%[1]。隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的膽囊切除加膽總管切開取石及T管引流術(shù)已逐步被各種微創(chuàng)方法所取代[2]。我院2010年1月～2012年12月應(yīng)用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)后二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，或LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石56例，均獲成功，具有膽總管結(jié)石清除率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男34例，女22例。年齡29～70歲，平均45歲。均有右上腹疼痛，伴黃疸42例。發(fā)熱12例，最高體溫37.5～40 ℃。B超及CT必要時(shí)行磁共振成像檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石均多發(fā)，直徑0.6～3.5 cm。膽總管結(jié)石1～3枚，直徑0.5～2.6 cm?？偰懠t素22～160 μmol/L(正常值5.1～21.1 μmol/L)，直接膽紅素15～120 μmol/L(正常值0.5～6.5 μmol/L)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶40～300 U/L(正常值5～40 U/L)。病程2～18個(gè)月。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，有膽囊切除及膽總管探查指征，且膽總管結(jié)石數(shù)目≤3，無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.2 方法

56例均先行ERCP，EST取石網(wǎng)籃取石，37例成功，其中31例鼻膽管引流2～3天無(wú)胰腺炎癥狀，6例并發(fā)急性胰腺炎鼻膽管引流1周，行全麻氣腹三孔法LC[3]。

19例ERCT及EST插管失敗及結(jié)石不能取出，立即行LC聯(lián)合LCBDE[4]，四孔法，明確三管關(guān)系后，如膽囊管較粗，可在距膽總管0.8～1 cm處切開膽囊管，由膽囊管切口處插入膽道鏡，探查膽道及取石，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，在距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管后切除膽囊[5]。其中11例膽囊管較細(xì)及炎癥水腫膽道鏡無(wú)法進(jìn)入，先切除膽囊，于膽總管前壁切開約1 cm，由劍突下穿刺孔置入膽道鏡探查膽道，用取石籃套取結(jié)石，確認(rèn)膽道無(wú)結(jié)石后，于膽總管內(nèi)置入T管并縫合膽總管切口[1]。

2 結(jié)果

ERCP聯(lián)合EST成功37例，其中6例術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，血淀粉酶260～1200 IU/L，經(jīng)鼻膽管引流1周后行LC術(shù)；另31例術(shù)后2～3 d行LC。LC手術(shù)均順利，無(wú)結(jié)石殘留。

19例因解剖變異及乳頭部水腫等因素，導(dǎo)致插管失敗及結(jié)石不能取出，立即行LC聯(lián)合LCBDE。8例經(jīng)膽囊管插入膽道鏡探查膽道，取凈結(jié)石；11例膽囊管較細(xì)及炎癥水腫膽道鏡無(wú)法進(jìn)入，經(jīng)膽總管探查取石，置T管引流。手術(shù)順利，均無(wú)結(jié)石殘留。

56例住院時(shí)間5～14 d，平均8 d。其中26例LC術(shù)后留置腹腔引流管，引流2～3天拔管。術(shù)后均無(wú)膽道損傷、出血及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，術(shù)后腹痛及黃疸癥狀消失。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，B超檢查未見膽道結(jié)石殘留，無(wú)腹脹及黃疸表現(xiàn)，肝功能均正常。11例T管引流者帶管出院，8～12周T管造影(必要時(shí)膽道鏡檢查)無(wú)膽道結(jié)石殘留后拔出T管。56例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LC是目前治療有癥狀膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但如合并膽總管結(jié)石，以往通常行開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡三鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石逐漸開展[6]。通常有3種順序[7]：先行ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石，再行LC；LC術(shù)中行ERCP及EST取石；先行LC，再行ERCP聯(lián)合EST。以上方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們認(rèn)為ERCP是診斷膽道及胰腺疾病的重要手段，該方法不僅可以清楚地顯示膽管，還可以明確膽管內(nèi)結(jié)石的形態(tài)、部位以及膽道本身的病變。本組56例均先行ERCP聯(lián)合EST取石，37例成功后行LC。ERCP聯(lián)合EST是一種有創(chuàng)性的操作，其成功率依賴于操作的水平，尤其是嚴(yán)重梗阻性黃疸及乳頭開口異常時(shí)失敗率較高。我院開展ERCP聯(lián)合EST時(shí)間較短，手術(shù)例數(shù)較少，故成功率較低。37例成功并行鼻膽管引流者，LC術(shù)中可明確顯示三管關(guān)系，有效避免膽道損傷，同時(shí)避免復(fù)雜LCBDE手術(shù)及術(shù)后長(zhǎng)期帶管引流。特別是對(duì)于合并膽囊小結(jié)石的病人，ERCP聯(lián)合EST雖然取凈結(jié)石，但在行LC手術(shù)時(shí)膽囊內(nèi)的小結(jié)石仍可擠入膽總管內(nèi)，因此ERCP聯(lián)合EST術(shù)后留置鼻膽管引流，既可了解LC術(shù)前有無(wú)膽總管結(jié)石殘留，又可防止LC術(shù)中結(jié)石排入膽總管內(nèi)而引起的膽道梗阻及膽管炎。19例因十二指腸乳頭炎性狹窄、結(jié)石嵌頓等原因?qū)е翬ST失敗，改行LC聯(lián)合LCBDE，其中11例因膽囊管較細(xì)行膽總管切開膽道探查取石T管引流，術(shù)后T管引流8～12周后經(jīng)膽道造影未見結(jié)石殘留且膽道通暢后拔管。我院在選擇手術(shù)方式上均先行ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石再行LC，如果ERCP聯(lián)合EST失敗后再行LCBDE。這主要是我們認(rèn)為ERCP聯(lián)合EST與LCBDE相比是損傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式，ERCP聯(lián)合EST成功后可以徹底清除膽總管內(nèi)的結(jié)石，并可以做到診斷及治療一步到位，既可有效防止膽道結(jié)石殘留，又可以有利保障LC的手術(shù)成功率及避免膽道損傷的發(fā)生，再者也可避免LCBDE術(shù)后長(zhǎng)期留置T管引流給生活帶來(lái)的不便以及膽汁流失。ERCP聯(lián)合EST成功后行LC避免了膽總管切開的損傷，大大降低LCBDE失敗后的中轉(zhuǎn)開腹率。

三鏡聯(lián)合序貫治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石可以減少醫(yī)源性損傷，微創(chuàng)，具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效好及住院時(shí)間短等特點(diǎn)。當(dāng)然，LC聯(lián)合LCBDE最好選擇病程短、無(wú)上腹部手術(shù)史、膽道炎癥較輕、無(wú)因膽道感染而發(fā)熱者。在行ERCP聯(lián)合EST時(shí)，注射造影劑要注意低壓及緩慢注射，防止胰腺炎的發(fā)生。微創(chuàng)技術(shù)是一項(xiàng)循序漸進(jìn)的過(guò)程，如果因技術(shù)等原因達(dá)不到微創(chuàng)處理時(shí)，不要一味強(qiáng)求微創(chuàng)化而導(dǎo)致患者的損傷，從而造成更大的傷害，應(yīng)及時(shí)行開腹手術(shù)治療。

1 鄒聲泉,主編.實(shí)用腔鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.340-346.

2 李世功,李徐生，梁育川,等.腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012，12(10):910-911.

3 朱傳榮,嵇 武.多鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石的應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012，12(11):1045-1047.

4 許明輝,胡娟英，郝建宏，等.雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石27例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013，13(1):36-37.

5 周宗慶.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.肝膽胰外科雜志,2010,22(6):506-507.

6 葉曉明,洪曉明，倪開元，等.兩種微創(chuàng)治療方案治療急性結(jié)石性膽管炎的臨床對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013，13(1):38-41.

7 鐘 崇，羅 琦，蘇小康，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.中華普通外科雜志,2012,27(8):676-677.

(修回日期：2013-10-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ApplicationofTri-endoscopeCombinedTherapyforCholecystolithiasiswithCholedocholithiasis

XiongXiang,PengWenjing,LiuGuangcheng.

DepartementofGeneralSurgery,MaomingTraditionalChineseMedicineHospital,Maoming525000,China

ObjectiveTo summarize the application experience of the duodenoscope, laparoscope and choledochoscope combined therapy for the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis.MethodsThe clinical data of 56 cases of gallbladder stones combined with bile duct stones undergoing duodenoscope, laparoscope and choledochoscope combined surgery from January 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed. All the gallbladder stones were multiple, with 0.6-3.5 cm in diameter, and there were 1-3 common bile duct stones of 0.5-2.6 cm in diameter. Endoscopic sphincterotomy (EST) was firstly performed to remove all stones, and LC was performed after 2-3 days. If the EST failed, the patients were converted to LC, laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) and T tube drainage immediately.ResultsAll the 56 cases underwent the surgery successfully, in which the 37 cases

EST and LC sequential therapy, and 19 cases received LC and LCBDE (calculus were removed in 8 cases via cystic duct and in 11 cases via common bile duct and T tube drainage). No conversion to open surgery or severe complications occurred. All the cases were followed up for 6-12 months and no recurrence was found.ConclusionsThe duodenoscope, laparoscope and choledochoscope combined procedure is safe, reliable, minimally invasive, and has rapid recovery. It can be the first choice under proper conditions.

Duodenoscope; Laparoscope; Choledochoscope; Cholelithiasis

R657.4

：A

：1009-6604(2014)02-0169-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.025

2013-04-29)