肖 竣 陳海川 俞海波 金小丹

(浙江省溫州市中心醫(yī)院肝膽外科腹腔鏡中心，溫州 325000)

·臨床論著·

膽囊結(jié)石伴急性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療

肖 竣 陳海川 俞海波 金小丹

(浙江省溫州市中心醫(yī)院肝膽外科腹腔鏡中心，溫州 325000)

目的探討膽囊結(jié)石伴急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的微創(chuàng)治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)。方法回顧分析我院2008年5月～2013年5月膽囊結(jié)石伴ABP 122例的臨床資料。先保守治療，磁共振胰膽管成像(MRCP)明確膽總管有無(wú)結(jié)石梗阻，104例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者急性胰腺炎恢復(fù)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。18例MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管下段結(jié)石，行內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)+十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(EST)取石+鼻膽管引流(ENBD)治療成功，再行LC。結(jié)果輕型106例，手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后7～14天；重型16例，手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后15～30天。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽管損傷及死亡。其中107例隨訪5～8個(gè)月，無(wú)胰腺炎復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)膽囊結(jié)石伴ABP應(yīng)常規(guī)MRCP檢查。未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者待胰腺炎恢復(fù)后行LC；有膽總管結(jié)石伴梗阻者72小時(shí)內(nèi)用十二指腸鏡取出膽管下端嵌頓結(jié)石并ENBD，待胰腺炎恢復(fù)后再行LC；無(wú)梗阻者保守治療胰腺炎恢復(fù)后，先行ERCP并取石，再行LC。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)遵循“個(gè)體化”原則，一般輕型胰腺炎可在發(fā)病1～2周內(nèi)手術(shù)。采用上述方法治療膽囊結(jié)石伴ABP安全、有效、微創(chuàng)、可行。

膽囊結(jié)石； 急性膽源性胰腺炎； 磁共振胰膽管成像； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)

在我國(guó)，急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)約占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的50%～70%[1]，多數(shù)需手術(shù)治療。隨著以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)的提高與普及，大多數(shù)膽囊結(jié)石伴ABP患者通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)等治療能獲得滿意的療效?，F(xiàn)回顧分析2008年5月～2013年5月我院膽囊結(jié)石伴ABP患者122例的臨床資料，就治療方案及時(shí)機(jī)討論如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組122例，男55例，女67例。年齡25～82歲，平均49.3歲。均有上腹痛及壓痛。Murphy征(+)107例，伴鞏膜黃染25例。血或尿淀粉酶均升高，血淀粉酶370～2130 U/L(正常值10～110 U/L)；42例總膽紅素升高，27.8～82.6 μmol/L(正常值2.1～25.0 μmol/L)；34例直接膽紅素升高，13.6～45.5 μmol/L(正常值0.1～10.2 μmol/L)。均行腹部彩超檢查，提示膽囊結(jié)石，膽總管直徑0.5～1.2 cm，其中45例>0.8 cm。均行腹部CT檢查，提示胰腺輕中度水腫伴滲出，其中12例胰周滲出積液，56例膽總管直徑0.8～1.3 cm。彩超及CT均未發(fā)現(xiàn)明確膽總管結(jié)石。122例均行MRCP檢查，提示18例合并膽總管小結(jié)石。全部病例符合中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕型106例，重型16例。

1.2 方法

先中西醫(yī)結(jié)合保守治療，104例MRCP未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者，急性胰腺炎病情有效控制(腹痛緩解，血淀粉酶正常范圍)，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)；18例MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者，先行ERCP(4例72小時(shí)內(nèi)急診ERCP，其余14例血淀粉酶及C反應(yīng)蛋白基本正常后行ERCP)，行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(EST)取出結(jié)石，留置鼻膽管引流(ENBD)，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后3～7天行三或四孔法LC(急診ERCP中2例為重型胰腺炎，分別12、14天行LC)。LC術(shù)中先游離膽囊管，并以鈦夾夾閉，防止醫(yī)源性將膽囊結(jié)石擠壓入膽總管。術(shù)中均證實(shí)膽囊結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊管直徑0.3～0.7 cm，膽總管直徑0.5～1.2 cm。

2 結(jié)果

輕型106例入院后5～12 d、重型16例入院后9～15 d血淀粉酶及C反應(yīng)蛋白基本正常，腹痛緩解，能進(jìn)半流食。行LC時(shí)間輕型為入院后7～14 d，重型16例為15～30 d。鼻膽管除1例EST術(shù)后第5天不慎自行拔出，其余均為L(zhǎng)C后3～5 d拔除。LC術(shù)后2例肺部感染，均經(jīng)積極的非手術(shù)療法治愈。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽管損傷及死亡，全部治愈出院，住院時(shí)間12～36 d，平均15 d。107例電話或門診隨訪5～8個(gè)月，無(wú)胰腺炎癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

膽石是急性胰腺炎的主要病因，直徑<5 mm的小結(jié)石較易通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管，導(dǎo)致60%～80%患者在6～8周復(fù)發(fā)急性胰腺炎[3]。膽囊結(jié)石引起ABP機(jī)制較復(fù)雜，目前認(rèn)為是由于壺腹部括約肌炎癥、水腫、痙攣，或由于膽囊結(jié)石排至膽總管，繼發(fā)膽總管結(jié)石，使膽道出口梗阻，膽汁排泌受阻，膽汁反流進(jìn)入胰腺所致。故是否存在膽總管結(jié)石對(duì)治療方案的選擇起著決定性的作用。我們認(rèn)為對(duì)伴有胰腺炎、膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶等肝功能異常、膽總管擴(kuò)張的患者，除行肝膽彩超及CT檢查外，常規(guī)行MRCP檢查是必要的(本組入院時(shí)均已急診行肝膽彩超及CT檢查，有利于初步診斷并了解胰腺情況，由于MRCP檢查比較費(fèi)時(shí)、難以急診進(jìn)行，本組行MRCP檢查為入院第2～5天)。孫昀等[4]報(bào)道MRCP對(duì)膽道結(jié)石的敏感性可達(dá)84%～95%，特異性達(dá)95%～100%，而且MRCP加T2加權(quán)像薄掃可明顯提高對(duì)膽總管末端結(jié)石的診斷率，有助于避免不必要的膽管探查。本組均行MRCP檢查，陰性的患者急性胰腺炎病情得到有效控制，膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶等肝功能基本恢復(fù)后再行LC。對(duì)MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者，伴有膽道梗阻的ABP以及在短期非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)急診行ERCP聯(lián)合EST取石，ENBD引流；對(duì)于非手術(shù)治療有效的病例，應(yīng)在ABP獲得有效控制和患者一般情況改善后，再行EST，術(shù)后2～5天行LC。需要注意的是，因膽囊內(nèi)存在微小結(jié)石，LC術(shù)中盡可能輕柔地分離膽囊三角，避免過(guò)度擠壓膽囊，并盡早夾閉膽囊管，以避免小結(jié)石掉入膽總管。已有不少LC術(shù)后數(shù)日內(nèi)急性胰腺炎復(fù)發(fā)的報(bào)道[5]，證實(shí)為術(shù)中膽囊小結(jié)石滑落入膽總管所致。至于腹腔鏡下膽道探查，雖然有取得較好效果的報(bào)道，但由于腔鏡下操作復(fù)雜，要求術(shù)者有較高的腔鏡操作技術(shù)，術(shù)后可能需要留置T管[6]，而且此類病人膽總管為輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張，給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)較多困難，術(shù)后可能導(dǎo)致膽道狹窄或膽漏等并發(fā)癥，應(yīng)該慎重選擇。

對(duì)膽囊結(jié)石并發(fā)ABP行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)ABP屬輕癥急性胰腺炎，經(jīng)非手術(shù)治療后臨床癥狀可以較快緩解。對(duì)于這部分患者，早期行LC是安全、有效的，避免二次住院，降低胰腺炎的復(fù)發(fā)率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用[7]。郭鑫等[8]認(rèn)為只要選擇合適的輕型ABP病例，于發(fā)病7天內(nèi)同期行LC及EST是安全、有效的。夏征等[9]報(bào)道，對(duì)膽源性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治療癥狀基本緩解(胰腺炎癥狀、體征消失或僅有輕微腹脹，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常)就可行LC，時(shí)間在急性發(fā)作后1～2周。金壯志等[10]主張急性胰腺炎發(fā)作8周后選擇LC，延期手術(shù)可以避免加劇胰腺炎病理進(jìn)程，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和降低并發(fā)癥。特別是重癥急性胰腺炎早期手術(shù)治療并發(fā)癥多，可能出現(xiàn)全身應(yīng)激性功能代償，加重全身性炎癥反應(yīng)綜合征，而非手術(shù)治療有利于患者渡過(guò)早期嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)期，改善全身各臟器狀況，有利于延期手術(shù)。

我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，遵循“個(gè)體化”治療原則[11]，不必將手術(shù)時(shí)間限制過(guò)于嚴(yán)格。大多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療癥狀基本緩解后就可行LC，本組輕癥急性胰腺炎的LC時(shí)間均在急性發(fā)作后早期(1～2周)，因此時(shí)胰腺炎癥基本消退，膽囊及其周圍組織多有不同程度的水腫，但此時(shí)的粘連相對(duì)容易分離，膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系也無(wú)明顯改變，可避免手術(shù)副損傷，不增加手術(shù)難度。但對(duì)于膽囊結(jié)石嵌頓，膽囊炎癥重的患者，要警惕膽囊壞疽穿孔的可能，部分病例可能轉(zhuǎn)化為重癥急性胰腺炎，病情惡化，給進(jìn)一步治療帶來(lái)麻煩，非手術(shù)治療無(wú)效后可以1～3天內(nèi)急診手術(shù)。而對(duì)于重癥胰腺炎，由于炎癥細(xì)胞過(guò)度激活，炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放而內(nèi)源性拮抗劑不足，易導(dǎo)致多臟器功能不全，加上腹腔鏡手術(shù)可使胰腺炎加重或復(fù)發(fā)，降低局部清除細(xì)菌的能力，且急性炎性水腫、滲出、充血一般在3周以后才能消退，對(duì)重癥急性胰腺炎可3周后行LC，但仍應(yīng)根據(jù)胰腺炎恢復(fù)的情況、有無(wú)并發(fā)癥等綜合評(píng)定。

總之，膽囊結(jié)石伴ABP行LC，術(shù)前應(yīng)常規(guī)MRCP檢查，必要時(shí)行ERCP，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)病人具體情況而決定，一般輕型胰腺炎患者可在發(fā)病1～2周內(nèi)手術(shù)。

1 周 軍，李宜雄，湯恢煥，等.外科治療急性膽源性胰腺炎．中國(guó)普通外科雜志，2006，15(6):409-411．

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，中華胰腺病雜志編輯委員會(huì)，中華消化雜志編輯委員會(huì)．中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)．中華消化雜志，2013，33(4)：217-222．

3 宮 軻.腹腔鏡時(shí)代的胰腺外科.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(7):517-518.

4 孫 昀，耿小平．急性膽源性胰腺炎診斷與治療進(jìn)展．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(8)：707-710．

5 李立軍，蔡景理，金洲詳，等.LC術(shù)中結(jié)石滑人膽總管并發(fā)急性膽源性胰腺炎的診治.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):1034-1035.

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8 郭 鑫，陳安平，李 波，等．腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡早期治療輕型急性膽源性胰腺炎57例報(bào)告．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2012，6(2)：196-201．

9 夏 征，阮景德，曾志軍，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療無(wú)黃疸急性膽源性胰腺炎95例．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(1)：28．

10 金壯志，趙登秋，張喜成，等．膽道T管引流術(shù)后并發(fā)癥36例臨床分析．中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15(1)：34-35.

11 王建球,楊廷燕,王建平,等.急性膽源性胰腺炎72例診治體會(huì).肝膽外科雜志,2011,19(3):200-202.

(修回日期：2014-03-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Mini-invasiveTherapyforAcuteBiliaryPancreatitisAccompanyingGallstones

XiaoJun,ChenHaichuan,YuHaibo,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,WenzhouCentralHospital,Wenzhou325000,China

ObjectiveTo explore the mini-invasive therapy and the operation opportunity for the treatment of gallstone with acute biliary pancreatitis (ABP).MethodsThe data of 122 cases of gallstone with ABP in our hospital between May 2008 and May 2013 were retrospectively reviewed. All patients underwent conventional treatment first and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) was used to confirm whether there was stone obstruction in the common bile duct. The 104 patients without choledocholithiasis underwent laparoscopic cholecystectomy (LC) after their recovery from pancreatitis. Eighteen patients diagnosed as choledocholithiasis by MRCP

endoscopic therapy (endoscopic retrograde cholangiopancreatography + endoscopic sphincterotomy + endoscopic nasobiliary drainage) and the stones were removed successfully, then LC was performed.ResultsThe 106 cases of mild acute pancreatitis underwent LC within 7-14 days following the attack. The 16 cases of severe acute pancreatitis underwent LC within 15-30 days following the attack. Cases in this group had no conversion to open surgery, bile duct injury or death. Among the 122 patients, 107 were followed up for 5-8 months, and no acute pancreatitis recurrence was found.ConclusionsFor patients of gallstone with ABP, MRCP is a routine test before the surgery. For patients with gallstone alone, LC should be performed after their recovery from pancreatitis. The patients with choledocholithiasis and bile duct obstruction should receive emergency endoscopic therapy within 72 hours, and LC should be performed after their recovery from pancreatitis; the patients with choledocholithiasis but without bile duct obstruction should receive ERCP first and then LC after their recovery from pancreatitis. The operation opportunity should be individualized. Most of the patients with mild acute pancreatitis should undergo LC within 1-2 weeks of the attack. The above treatment is safe, effective and minimally invasive for patients of gallstone with ABP.

Gallstone; Acute biliary pancreatitis; Magnetic resonance cholangiopancreatography; Laparoscopic cholecystectomy; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

R657.4

：A

：1009-6604(2014)05-0399-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.005

2013-11-23)