胡秋石 綜述 胡驥瓊 審校

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院血管外科，蕪湖 241000)

·文獻綜述·

下肢深靜脈血栓的非手術治療

胡秋石①綜述 胡驥瓊*審校

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院血管外科，蕪湖 241000)

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)的治療方法包括非手術和手術療法。目前,下肢DVT以非手術療法為主，包括置管溶栓、系統(tǒng)溶栓和機械性溶栓。本文就非手術療法的適應證、禁忌證、溶栓方法以及并發(fā)癥等進行綜述。

1 置管溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)

CDT是在超聲引導下，利用Seldinger技術將溶栓導管直接插入靜脈血栓，然后與微量注射泵相連接，持續(xù)性泵入溶栓藥從而達到藥物定向灌注溶栓的效果。1994年Semba等[1]報道置管溶栓成功治療下肢DVT 21例，成為國際上正式使用此方法的先例。目前，國際多中心隨機對照研究(ATTRACT)正在進行中，將為CDT治療深靜脈血栓的安全性和療效提供指導建議。必須強調的是，DVT的主要治療措施為抗凝而非溶栓，溶栓療法是在抗凝基礎上的輔助治療措施。CDT具有溶栓快，療效明顯，發(fā)生血栓后綜合征(post-thrombosis syndrome，PTS)的風險低，并發(fā)癥相對較少，治療時間窗較寬等的優(yōu)點。

1.1 適應證

中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組[2]制定第2版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南建議：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選CDT。CDT同時可作為急性髂-股靜脈血栓或急性股-胭靜脈血栓的首選治療措施，用于可能出現(xiàn)肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)的廣泛性血栓，髂-股靜脈血栓或下腔靜脈血栓形成，急性靜脈血栓危害肢體安全，發(fā)病<14 d，生存預期>6個月，年齡20～70歲，初次行低分子肝素治療失敗，無溶栓禁忌。

美國放射介入?yún)f(xié)會[3]制定的CDT適應證：①急性髂股靜脈血栓形成；②急性股矚靜脈血栓形成；③急性或亞急性下腔靜脈血栓形成，嚴重者可能導致PE或布加綜合征，推薦植入濾器后再行CDT；④股青腫。

1.2 禁忌證

美國放射介入?yún)f(xié)會[3]認為有下列情況之一者應屬禁忌證：①使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者；②最近有顱腦、胃腸等活動性內(nèi)出血史；③最近接受過大手術；④最近有嚴重的外傷；⑤妊娠；⑥嚴重高血壓；⑦細菌性心內(nèi)膜炎；⑧心臟內(nèi)血栓。

有關文獻[4]同時指出下述情況也應屬于禁忌：①嚴重感染如膿毒血癥引起的DVT；②腫瘤浸潤或壓迫靜脈和轉移性腫瘤引起的DVT；③凝血功能障礙，出血傾向和血小板減少；④器官特異性出血危險，新近發(fā)生的心肌梗死、腦血管意外、腦梗死急性期、消化道出血、手術和外傷、心肺復蘇術后、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤和妊娠。

1.3 CDT治療方法

經(jīng)足背靜脈、大隱或股靜脈注入造影劑，觀察血栓的部位和范圍。

明確血栓阻塞的部位后，插入超滑導絲，使之貫通血栓阻塞的部位，交換為溶栓導管進行灌注溶栓。若血栓長，先將導管置于阻塞遠端，調整導管位置，逐步溶栓。超聲引導下置管有多種路徑可選擇，選用最多的是經(jīng)腘靜脈路徑。薛清泉等[5]認為腘靜脈為下肢靜脈的“咽喉靜脈”，具有位置恒定，走向規(guī)律，側支較少，不易損傷動脈，管徑粗易于穿刺等優(yōu)點。李曉強等[6]報道經(jīng)腘靜脈順行插入溶栓導管可有效降低下肢靜脈瓣膜破壞的風險，最大程度地保存下肢靜脈瓣膜功能，保存率高達88.6%。

溶栓藥物主要有尿激酶和重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物(reteplase，rt-PA)。尿激酶是最經(jīng)典的溶栓藥物，臨床應用歷史悠久、療效肯定、價格低廉。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組[2]新近制定的第2版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，首次劑量100 000 U，隨后導管尾端連接微量泵持續(xù)給予尿激酶500 000 U/d和肝素5 000 U/d，交替使用；或用高壓泵經(jīng)導管脈沖式注射尿激酶500 000 U/24 h，分2次給藥，每次1 h內(nèi)給完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導管持續(xù)滴注肝素100～150 mg/24 h。24～48 h后在DSA下經(jīng)溶栓導管造影了解溶栓情況，調整導管位置以提高溶栓率。溶栓時間一般為5～7 d，然后改用抗凝療法。

1.4 CDT的注意事項

溶栓過程中密切監(jiān)測PT、APTT、TT的變化，以調整藥物用量，防止出血。一般要求APTT酌情延長1.5～3倍，防止血栓再形成。停止溶栓指征：血栓已基本溶解或完全溶解；或出現(xiàn)明顯皮下瘀斑；或連續(xù)24～48 h仍無血栓溶解者。

1.5 并發(fā)癥和處理

CDT的并發(fā)癥國內(nèi)外文獻多有報道[4，7]。①出血：在溶栓治療期間如發(fā)生導管周圍滲血，應局部加壓30 min，減少藥物用量，若局部發(fā)生血腫，應停用抗凝，拔管繃帶加壓包扎。②發(fā)熱：保持導管的清潔無菌，減少導管周圍血腫的發(fā)生，使用抗生素。但要考慮是否藥物引起的發(fā)熱，如鏈激酶本來就有發(fā)熱的副作用。③導管周圍血栓形成：盡可能使用小口徑和肝素涂層的溶栓導管。④感染：多見于導管及其周圍，一旦發(fā)生應及時拔管，全身應用抗生素，必要時及時清創(chuàng)引流。

近年來，置管溶栓文獻[8～13]報道較多，血栓完全溶解率21%～32%，大多數(shù)僅能部分溶解，33%～65%的病人癥狀緩解，22%～52%遺留PTS。置管溶栓的血栓完全溶解率明顯高于系統(tǒng)溶栓，被推薦首選。完全溶解的患者中有79%的患者1年后靜脈仍維持通暢，部分溶解和癥狀緩解的患者中僅32%的患者1年后靜脈仍通暢，提示早期溶栓有助于保存靜脈功能和預防PTS。該治療的缺陷是血栓完全溶解率仍不理想，構成血栓形成的靜脈狹窄病因未解除，血流緩慢的狀況未改善，使血栓易復發(fā)。

2 系統(tǒng)溶栓

系統(tǒng)溶栓是一項積極的治療，即在抗凝治療的基礎上通過足背淺靜脈等外周靜脈輸注溶栓藥物間接導向溶栓治療。系統(tǒng)溶栓是經(jīng)典常用方法，對于DVT有一定治療效果。Janssen等[14]對系統(tǒng)溶栓與單純抗凝遠期療效的18篇文獻分析總結，結果表明系統(tǒng)溶栓治療的遠期效果顯著優(yōu)于單純抗凝治療。

2.1 適應證與禁忌證

適應證：臨床血液動力學穩(wěn)定的DVT患者。腫瘤、自發(fā)性肺栓塞或復發(fā)性靜脈栓塞性疾病，長期抗凝的患者，需要定期評估抗凝的利弊和效益。

禁忌證：①近期手術史(<1個月)；②嚴重外傷；③出血性疾??；④腦血管疾??；⑤妊娠；⑥出血體質。高血壓病人應慎用溶栓療法。

2.2 溶栓藥物

常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、rt-PA和瑞替普酶。Segal等[15]回顧性比較尿激酶、rt-PA和瑞替普酶治療下肢深靜脈血栓的療效，三者在療效和安全性方面并無統(tǒng)計學差異。藥物劑量因個人差異而難統(tǒng)一，但可以肯定的是用量越大，出血并發(fā)癥發(fā)生率越高和越嚴重。尿激酶因療效好、副作用少、價格低廉，目前為臨床首選。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組[2]推薦使用方法：初劑量200 000 U/次，溶于5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐250～500 ml靜脈滴注，2次/d。此后根據(jù)每日測定纖維蛋白原(正常值200～400 mg/100 ml)的結果進行調節(jié)，如果<200 mg/100 ml，暫停注射1次。同時測定優(yōu)球蛋白溶解時間(正常值>120 min)，如果<70 min，也需停用1次。延續(xù)時間7～10 d，然后改用抗凝療法。

2.3 注意事項

監(jiān)測指標與置管溶栓治療類似，需要密切監(jiān)測PT、APTT、TT的變化，來調整藥物用量，防止出血。一般要求TT，溶栓期間不宜超過正常對照值的3～4倍，60 s較為理想。纖維蛋白原<200 mg/100ml，暫停注射1次。

2.4 溶栓后出血處理

立即停藥，補充新鮮的全血。緊急嚴重的出血，可用10% 6-氨基己酸10～20ml靜脈注射，必要時可以輸注纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原含量降低明顯并伴有出血傾向者，補充冷凍的新鮮血漿或冷沉淀物。

系統(tǒng)溶栓較CDT靶向性和時效性均較差，出血并發(fā)癥多。Augustings等[16]認為系統(tǒng)溶栓僅對未完全堵塞的血管內(nèi)血栓有較好的溶解作用，對完全堵塞的血管內(nèi)血栓溶解率不足10%。欒景源等[17]對65例系統(tǒng)溶栓進行統(tǒng)計得出系統(tǒng)溶栓的治愈率可達30.8%，有效率(治愈+癥狀緩解)達96.9%。系統(tǒng)溶栓的有效率和CDT相當，但在靜脈通暢率和保護瓣膜功能的方面卻有明顯不足。

3 機械性溶栓

機械性溶栓是一項興起于20世紀90年代初的介入性溶栓技術，2000年初開始在我國推廣應用。與藥物溶栓相比，機械性溶栓時間短、療效快，一次操作可完全或大部分清除血栓，溶栓劑量和并發(fā)癥明顯減少。主要包括Aconlysis超聲血栓消融術、Amplatz血栓消融術、Oasis吸栓消融術等。

3.1 Aconlysis超聲血栓消融術

Aconlysis超聲血栓消融術是利用低頻高能量的超聲波的空穴、機械性破碎和間接助溶作用在血管內(nèi)進行血栓消融，并使已狹窄或閉塞的血管再通的一種方法。血管壁含有大量膠原和彈性基質而有防御超聲損傷的性能，但血栓對超聲的損傷特別敏感，因此，該法應運而生。1999年Rosenschein等[18]報道超聲消融治療大隱靜脈移植物內(nèi)血栓的經(jīng)驗，為血管內(nèi)血栓提供了新的治療途徑。該技術在我國20世紀90年代末期進入臨床應用，經(jīng)過十余年的發(fā)展，已取得一定效果。2002年陳翠菊等[19]報道Aconlysis超聲血栓消融術治療47例不同病程DVT，成功消融42例，其中36例靜脈回心道完全通暢，6例部分通暢，42例平均隨訪9個月，療效滿意。適應證：①早期患者；②藥物溶栓或導管取栓效果不好或失敗者；③對藥物溶栓有禁忌者；④股青腫者；⑤慢性下肢深靜脈血栓急性發(fā)作者。禁忌證：①腘靜脈以下小腿血栓；② PTS。

3.2 Amplatz血栓消融術(Amplatz thrombectomy device, ATD)

又稱血栓切割器，是1根120 cm長的聚亞安酯導管，頭端裝有1 cm長中空金屬管，內(nèi)有與驅動軸相連的葉輪。頭端開口用于吸入血栓，側面3個側開口，高速旋轉的葉輪在血管內(nèi)產(chǎn)生強大的漩渦可吸出粉碎了的血栓。Uflacker等[20]2000年報道ATD對2～4周DVT患者的治療結果，認為ATD對急性和亞急性血栓阻塞的血管和人造血管的再通效果良好。顧建平等[21]報道ATD對31例DVT的即刻清除率28.3%，成功率93.5%，26例隨訪6個月，23例(88.5%)無下肢腫脹復發(fā)，3例下肢行走后有輕度腫脹。ATD適應證主要為急性髂靜脈血栓或股靜脈血栓。治療前常規(guī)植入腔靜脈濾器預防肺栓塞。隨著該方法的廣泛使用，不足之處體現(xiàn)也愈發(fā)明顯，國外文獻[22，23]多有報道，主要包括：①血栓清除不凈，尤其是病史超過7 d的患者；②易損傷血管壁；③操作時間長，費用高；④治愈率并無顯著提高。

3.3 Oasis吸栓消融術(hydrodynamic mechanical thrombectomy)

Oasis吸栓導管有三腔，分別供沖洗，回吸和引入導絲用途。導管末端包繞于不銹鋼噴嘴內(nèi)，經(jīng)U型沖洗腔朝回吸收腔注射高壓肝素鹽水時，產(chǎn)生負壓，將血栓崩解，吸入高壓鹽水柱，最后進入收集袋。Drasler等[24]1992年首次提出流變血栓清除術，并設計了相應的流變?nèi)芩▽Ч堋?003年王曉白等[25]利用Oasis流變?nèi)芩▽Ч艹晒χ委?5例12 d內(nèi)的DVT，技術成功率72%，3、6個月初始血管開放率均為100%，平均8.5月的隨訪，治愈率為84%，后遺癥發(fā)生率16%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。Oasis吸栓消融術不僅能清除大血管血栓，而且適用于四肢小血管及冠狀動脈栓塞的治療，同時能夠有效保護深靜脈瓣膜功能，減少內(nèi)膜損傷，不需要溶栓藥物和并發(fā)癥低等優(yōu)點，其適應證較為廣泛。

3.4 機械性溶栓的并發(fā)癥及處理

①內(nèi)膜損傷：為機械性血栓清除術常見并發(fā)癥；②肺栓塞：多由術中被打碎的血栓造成，但此種碎片由于體積小而無法被濾器攔截，理論上不引起致命性肺栓塞；③溶血：以一過性血紅蛋白增高為主要表現(xiàn)，一般與術后24～36 h恢復正常；④血管穿通：多見于無導絲引導的機械性血栓清除時，常發(fā)生部位為髂總或髂外靜脈末段，預防的方法是應用F8長鞘，在髂內(nèi)將機械導管送到髂靜脈，邊退導管邊消融；⑤血栓復發(fā)，術后7～14 d內(nèi)應適量抗凝。

總之，無論是系統(tǒng)溶栓、置管溶栓還是機械性溶栓，患者的治療方案均要遵循指南的基本原則，盡早、有效、安全的溶栓與抗凝。具體到每一名患者而言，需要根據(jù)自身的危險因素進行評估和分析，對所有無禁忌證的DVT患者均應爭取在有效的時間窗內(nèi)盡早行積極的溶栓治療，同時重視抗凝。DVT的臨床溶栓治療的共識仍需進一步探討和規(guī)范，隨著近幾年國內(nèi)外對DVT循證醫(yī)學研究的深入開展，更有力的循證醫(yī)學依據(jù)會使DVT治療得到進一步完善，但仍任重而道遠。

1 Semba CP, Dake MD. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter directed thrombolysis. Radiology,1994,191:487-494.

2 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版).中華外科雜志,2012,50(7):611-612.

3 Vedantham S, Thorpe PE, Cardella JF, et a1.Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv Radiol,2006,17(3):435-447.

4 Jeon YS, Yoon YH, Cho JY, et a1.Catheter-directed thrumbolysis with conventional aspiration thrombectomy for lower extremity deep vein thrombosis. Yonsei Med J,2010,51(2):197-201.

5 薛清泉,胡驥瓊,司春強,等.超聲引導下置管溶栓治療下肢深靜脈血栓.介入放射學雜志,2012,21(2):115-118.

6 李曉強,段鵬飛,孟慶友,等.亞急性、慢性下肢深靜脈血栓43例的治療.中華普通外科雜志,2004,19(12):718-719.

7 Shi HJ, Huang YH, Shen T, et a1.Pereutaneous mechanical thrombectomy combined with catheter-directed thrombolysis in the treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis. Eur J Radiol,2009,71(2):350-355.

8 Vedantham S. Interventional approaches to deep vein thrombosis. Am J Hematol,2012,87(Supp1 1):S113-S118.

9 Baldwin ZK, Comerota AJ, Schwartz LB. Catheter-directed thrombolysis for deep venous thrombosis.Vasc Endovasc Surg,2004,38(1):1-9.

10 Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, et al. Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health related quality of life. J Vasc Surg,2000,32(1):130-137.

11 Lin PH, Zhou W, Dardik A, et al. Catheter-directed thrombolysis versus pharmacomechanical thrombectomy for treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis. J Surg,2006,192(6):782-788.

12 Alesh I, Kayali F, Stein PD. Catheter-directed thrombolysis (intrathrombus injection) in treatment of deep venous thrombosis: a systematic review.Catheter Cardiovasc Interv,2007,70(1):143-148.

13 Kasirajan K, Milner R, Chaikof EL. Combination therapies for deep venous thrombosis. Semin Vasc Surg,2006,19(2):116-121.

14 Janssen MC, Wollersheim H, Sehuhze-Kool LJ. Local and systemic thrombolytic therapy for acute deep venous thrombolysis. Neth J Med,2005,63(3):81-90.

15 Segal J, Streif M, Hofmann IJ. Management of venous thrumboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med,2007,146:211-222.

16 Augustings P, Ourriel K. Invasive approaches to treatment of venous thromboembolism. Circulation,2004,110(9):27-34.

17 欒景源，董國祥，趙 軍.急性混合行下肢深靜脈血栓取栓與溶栓遠期療效分析.中華普通外科雜志,2008,23(3)：193-196.

18 Rosenschein U, Gaul G, Erbel R, et al. Percutaneous transluminal therapy of occluded saphenous vein grafts. Circulation,1999,99:26-29.

19 陳翠菊,尹存平,方 偉,等.超聲消融對下肢深靜脈血栓形成的治療作用.中國普通外科雜志,2002,11(7):408-410.

20 Uflacker R. Mechanical thrombectomy in acute and subacute thrombosis with use of the Amplatz device: arterial and venous applications. J Vasc Interv Radiol,1997,8(6):923-932.

21 顧建平,何 旭,陳 亮,等.Amplatz血栓消融器的臨床應用.中國放射學雜志,2003,37(8):727-731.

22 Sharafuddin MJ, Gu X, Han YM, et al. Injury potential to venous valves from the Amplatz thrombectomy device. J Vasc Interv Radiol,1999,10(1):64-69.

23 Qian Z, Kvamme P, Raghed D, et al. Comparison of a new recirculation thrombectomy catheter with other devices of the same type: in vitro and in vivo evolutions. Invest Radiol,2002,37(9):503-511.

24 Drasler WJ, Jenson ML, Wilson GJ, et al. Rheolytic catheter for percutaneous removal of thrombus,1992,182:263-267.

25 王曉白,張 艷,喬宏宇,等.流變血栓清除術治療下肢深靜脈血栓形成.暨南大學學報(醫(yī)學版),2003,24(2):81-82.

(修回日期：2014-02-09)

(責任編輯：李賀瓊)

R654.3

：A

：1009-6604(2014)05-0464-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.024

2013-09-15)

*通訊作者，E-mail: wuhuhujiqun@163.com

① 現(xiàn)工作單位：淮南市第一人民醫(yī)院普外科，淮南 232000