朱 艷

（江蘇揚(yáng)州市婦幼保健院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

婦科腹腔鏡手術(shù)體位安置的研究進(jìn)展

朱 艷

（江蘇揚(yáng)州市婦幼保健院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

手術(shù)體位的合理安置是手術(shù)得以順利完成的必要保證，正確的手術(shù)體位不僅可以有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生，還能促進(jìn)手術(shù)的發(fā)展。本文就婦科腹腔鏡手術(shù)體位的合理安置，安置不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥以及注意事項(xiàng)等方面予以綜述。

婦科；腹腔鏡；體位安置；研究進(jìn)展

腹腔鏡手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，如出血少、損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后粘連少、住院時(shí)間短等，因此患者樂(lè)于接受[1]，也促進(jìn)了近年來(lái)婦科腹腔鏡手術(shù)的普遍開(kāi)展。但由于需要一種特殊的手術(shù)體位—頭低足高位，如不加以注意和及時(shí)處理，可能產(chǎn)生一系列相關(guān)的并發(fā)癥，所以必須引起足夠重視。因?yàn)槿砺樽砗?，患者肌肉松弛，保護(hù)性反射作用減弱或消失，失去了自主調(diào)節(jié)功能，改變體位后生理功能變化較明顯，易導(dǎo)致低血壓、缺氧、CO2蓄積、心動(dòng)過(guò)速以及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]。

在臨床工作中，手術(shù)體位的安置一定要符合人體力學(xué)的要求，遵循“正確、安全、舒適”的三大要素原則[3]。安置婦科腹腔鏡手術(shù)體位首先要保證患者舒適，處于功能位，然后通過(guò)改變體位將手術(shù)靶器官抬高，因重力作用使周?chē)K器遠(yuǎn)離，減少損傷，力求在很小的空間里延伸出最合理的操作空間[4]，以達(dá)到便于術(shù)者操作和充分暴露手術(shù)野的目的。術(shù)中還要根據(jù)需要相應(yīng)地改變患者的體位，如需暴露上腹腔予頭高足低位、暴露下腹腔予頭低足高位等[5]。對(duì)于較復(fù)雜婦科手術(shù)，患者取頭低足高位并結(jié)合截石位；一般簡(jiǎn)單婦科手術(shù)，雙下肢可不抬高，平行適當(dāng)分開(kāi)，妥善固定即可。

1 體位安置方法

1.1 傳統(tǒng)截石位

患者首先取水平仰臥位，全麻后取膀胱截石位，調(diào)節(jié)托腿架高度，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°、外展45°，托腿架要支托小腿肌肉豐富處，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿呈水平位[6]。

1.2 改良截石位

固定患者的小腿于托腿架上，大腿與小腿之間的夾角約120°，膝關(guān)節(jié)彎曲，小腿呈水平位，兩腿分開(kāi)的角度約為110°，年老患者角度適當(dāng)小些。

1.3 “人”字形安置法

患者取平臥位，全麻后將臀部下移至手術(shù)床坐板與腿板反折處，將腿板左右分開(kāi)，使髖關(guān)節(jié)外展45°，雙下肢水平分開(kāi)70°～80°，分別妥善固定在腿板上[7]。

2 體位安置不當(dāng)可能引起的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)：

2.1 神經(jīng)損傷

主要由于體位安置不當(dāng)壓迫神經(jīng)或肢體過(guò)度外展而引起。膀胱截石位時(shí)，將患者小腿固定于托腿架上并處于水平位，不宜過(guò)高，墊襯厚軟的墊子，否則易引起腓總神經(jīng)損傷。注意髖關(guān)節(jié)不宜過(guò)度外展、外旋、牽拉，以免損傷坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)。建立氣腹后改為頭低足高位，床頭向下傾斜10°～30°[8]。為防止患者身體下滑可放置肩托頂住鎖骨并加軟墊，調(diào)整固定上肢，外展不超過(guò)90°，術(shù)者及助手的身體更不可倚靠在外展的手臂上，避免損傷尺橈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)[9]。臨床實(shí)踐表明，雙上肢用手術(shù)巾妥善固定于患者身體兩側(cè)，既有利于術(shù)者操作，又可有效避免損傷臂叢神經(jīng)。

2.2 吸入性肺炎

當(dāng)呼吸道有分泌物、全麻未完全清醒時(shí)，突然改變體位易引起胃內(nèi)容物反流、誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。所以要求患者情緒穩(wěn)定，積極治療呼吸道炎癥，禁食、禁飲至少6 h，術(shù)前一日晚進(jìn)清淡流質(zhì)飲食。注意術(shù)中、術(shù)畢改變體位時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸[10]。麻醉誘導(dǎo)期使用阿托品，必要時(shí)行胃腸減壓。

2.3 體位性低血壓

患者頭低足高位時(shí)，其腹內(nèi)壓增高，膈肌抬高，血壓升高。當(dāng)術(shù)中迅速改變體位時(shí)，有效循環(huán)血量降低而引起體位性低血壓。因此術(shù)畢截石位雙下肢安放時(shí)應(yīng)逐側(cè)進(jìn)行，雙腿不可快速同時(shí)放平，定時(shí)按摩雙下肢，注意監(jiān)測(cè)生命體征。

2.4 低氧血癥和高碳酸血癥

CO2氣體經(jīng)腹膜吸收入血可導(dǎo)致高碳酸血癥。過(guò)度的頭低足高位可使膈肌抬高明顯，影響患者的通氣和換氣功能，加重了低氧血癥和高碳酸血癥，嚴(yán)重者可造成心律失常。術(shù)中要密切觀察生命體征，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種心律失常。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力控制在10～14 mm Hg，床頭向下傾斜10°～30°時(shí)，一般不會(huì)影響呼吸功能[11]。所以氣腹壓不可過(guò)大，床體傾斜不可超過(guò)30°。

2.5 肩部疼痛

由于頭低足高位時(shí)CO2氣體、腹腔內(nèi)液體、集中于上腹部，刺激了膈肌及膈神經(jīng)而引起。同時(shí)受重力影響，若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可造成肩部疼痛，甚至損傷。因此在安置體位時(shí)床頭不可過(guò)低，使用肩托盡量緩解身體向下的重力。術(shù)畢恢復(fù)平臥位之前，先盡量吸盡腹腔內(nèi)液體，排凈殘余CO2氣體，再改變體位[12]。另外，術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流也可有效排除殘氣，避免肩痛發(fā)生。

2.6 下肢靜脈血栓

形成的原因之一是腘窩部位受壓。所以使用約束帶不要捆扎過(guò)緊，避免壓迫腘窩處的血管和神經(jīng)，引起下肢靜脈血栓。要鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，多活動(dòng)下肢[13]；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，術(shù)中使用氣壓治療儀是預(yù)防下肢靜脈血栓很有效的方法。

2.7 壓瘡或褥瘡

是由于皮膚及皮下組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，局部血液循環(huán)障礙，引起的組織損傷。多見(jiàn)于髂、骶、髖、足跟等骨隆突部位，或者消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良者，也與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，約束不當(dāng)，患者年老體弱等因素有關(guān)。術(shù)中要注意使用約束帶松緊以容一指為宜，必要時(shí)在骨隆突處加軟墊，皮膚不可直接靠近床墊，避免拖拉、摩擦、損傷皮膚，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生[14]。

3 總 結(jié)

綜上所述，術(shù)中合理、科學(xué)的安置體位是手術(shù)順利進(jìn)行必不可少的條件之一。每一種手術(shù)體位，既要使患者盡可能的舒適，不妨礙其生理功能，又要符合手術(shù)操作的要求充分暴露術(shù)野。一句話，就是要以最佳的狀態(tài)最好的完成手術(shù)。婦科腹腔鏡手術(shù)采取傳統(tǒng)的截石位可能產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂；改良截石位在某些方面雖有所改善，但還是不盡人意；而采用平臥位“人”字形體位，降低了人體重心的高度，減輕了肩部承受的壓力，既大大降低肩部疼痛的發(fā)生率，又避免雙下肢同時(shí)抬高與放平，在一定成程度上穩(wěn)定和改善了患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能，還減少了下肢神經(jīng)及血管損傷，有效地提高了手術(shù)安全性和促進(jìn)了患者舒適，更加人性化，值得提倡。

此外，術(shù)前還要耐心向患者解釋，如麻醉方式、呼吸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食、禁飲的重要性等，講解手術(shù)體位及其對(duì)手術(shù)的重要性，緩解患者的恐懼、緊張情緒，取得患者的合作。詳細(xì)了解患者有無(wú)糖尿病、關(guān)節(jié)功能障礙等潛在性疾患，排除這些術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。術(shù)中巡回護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)調(diào)整手術(shù)體位，掌握各種手術(shù)體位可能導(dǎo)致的并發(fā)癥和防治措施，防患于未然，還要加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，提高護(hù)理質(zhì)量。更要不斷學(xué)習(xí)、善于總結(jié)、摸索出更新、更完善的方法，促進(jìn)婦科腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

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