袁德利 張 娜

（遼寧省蓋州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧 蓋州 115200）

異位妊娠腹腔鏡下輸卵管取胚術(shù)65例

袁德利 張 娜

（遼寧省蓋州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧 蓋州 115200）

目的探討腹腔鏡下異位妊娠保留輸卵管生育功能。方法回顧性分析輸卵管妊娠保留生育功能，手術(shù)治療65例，均行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)。結(jié)果術(shù)中壺腹部妊娠49例（75.38%），輸卵管峽部妊娠16例（26.42%），均為未破裂型，53例（98.46%）有不同程度的盆腔粘連。術(shù)中出血35～110 mL；平均69 mL。65例術(shù)后均未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠及內(nèi)出血。手術(shù)后1個月復(fù)診，其中有61例來做造影，復(fù)診率為93.85%，3個月內(nèi)造影復(fù)通的有41例（63.08%）；6個月復(fù)通的有49例（75.38%）；1年內(nèi)復(fù)通的有56例（86.15%）。術(shù)后6個月內(nèi)妊娠的有42例（64.62%）；術(shù)后1年內(nèi)妊娠的有51例（78.46%）；術(shù)后2年內(nèi)妊娠的有54例（83.08%）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠保留生育功能效果確，恢復(fù)快，輸卵管復(fù)通率高，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高，值得推廣。

異位妊娠；腹腔鏡；輸卵管取胚術(shù)

異位妊娠指受精卵在子宮腔外著床、發(fā)育，又稱宮外孕，是婦科常見急腹癥之一，多發(fā)生在輸卵管部妊娠。近年來發(fā)病率逐漸上升，輸卵管妊娠占異位妊娠的95%以上[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)、陰道超聲、血清β-HCG和孕酮等檢測手段在臨床上廣泛應(yīng)用，很多異位妊娠得到了早期診斷[2]。目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成為治療異位妊娠的主要方法，通常以輸卵管切除為主，不能夠保留輸卵管生育功能。對于強烈要求保留輸卵管生育功能的患者，我們采用腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)，為保留輸卵管生育功能提供了有利條件。我院自2010年3月至2012年3月兩年間共完成保留輸卵管生育功能的異位妊娠患者，行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)65例，取得成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月至2012年3月兩年間在我院因異位妊娠入住院的患者為研究對象；年齡20～38歲（平均29歲）；要求保留輸卵管生育功能的患者。我院自2010年3月至2012年3月兩年間共收治的異位妊娠患者238例，保守治療32例（13.45%）；腹腔鏡手術(shù)198例（83.19%）；開腹手術(shù)8例（3.36%）。其中有65例異位妊娠患者要求保留輸卵管生育功能，未婚36例（55.38%）；已婚29例（44.62%）。有手術(shù)史的12例（18.46%）；停經(jīng)史36～58 d；平均46.5 d。有陰道流血史的58例（89.23%）；血HCG 898.66～6789.99 nmol/mL；血清孕酮1.3～11.9 nmol/L；超聲提示：宮腔未見妊娠囊，附件區(qū)可見混合性包塊，自1.8 cm×2.3 cm～3.8 cm×4.3 cm。盆腔未見積液的有11例（16.92%）；有積液的有54例（83.08%）；積液深度由1.6～3.2 cm；有8例（12.31%）于輸卵管內(nèi)可見明顯胎芽、胎心搏動。行陰道后穹隆穿刺抽出不凝血的有48例（73.85%）；行診刮術(shù)的有16例（24.62%），病理結(jié)果均排除宮內(nèi)妊娠。65例術(shù)前尿HCG均為陽性，術(shù)后病理均確診為輸卵管妊娠。

1.2 手術(shù)方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，血尿常規(guī)檢查，肝腎功能，血凝四項，血液生化，乙肝五項，心電，胸片，HIV及RPR檢查。臍部術(shù)區(qū)術(shù)前清潔處理，術(shù)前禁食水8 h以上，腸道準(zhǔn)備術(shù)前清潔灌腸1次。②手術(shù)指征：生命體征平穩(wěn)，望腹腔鏡手術(shù)禁忌證，強烈要求保留輸卵管并能確診為輸卵管妊娠的患者。③腹腔鏡診斷：腹腔鏡下全面探查盆腔與腹腔內(nèi)的情況，不但可以了解盆腹腔各臟器之間的關(guān)系和腹腔出血量，而且還可以探查子宮、輸卵管、卵巢、直腸及膀胱和直腸子宮陷窩的情況。65例于腹腔鏡下均可以確診為輸卵管妊娠。④腹腔鏡手術(shù)：麻醉均采取喉罩靜脈復(fù)合全身麻醉。患者選擇頭低臀高位及膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。于臍下緣環(huán)形切開皮膚長10 mm，用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，充入CO2氣體3.0～3.5 L。臍部切口處置10 mm，于套管放入腹腔鏡，于左右兩側(cè)麥?zhǔn)宵c處切5 mm的切口，分別放置5 mm套管按放器械進(jìn)行操作。首先吸凈盆腔的積血和凝血塊，發(fā)現(xiàn)有粘連的地方應(yīng)先進(jìn)行分離。尋找病變的輸卵管，在輸卵管病灶最突出處縱行切開輸卵管，一般選用單極鉤來切開輸卵管，長度10 mm左右，深度達(dá)輸卵管管腔，用無損傷鉗子沿著輸卵管走行的方向，輕輕擠出輸卵管內(nèi)胚胎組織、絨毛組織及凝血塊，再以正負(fù)壓沖洗器沖洗輸卵管病灶腔，以便使胚胎組織完全被清除。盡量不用電凝去凝血，選用4-0可吸收線對輸卵管切面全層間斷結(jié)結(jié)縫合3～4針即可，沖洗腹腔并檢查手術(shù)創(chuàng)面，無出血后，再行美藍(lán)通液確認(rèn)縫合的輸卵管是通暢的，如果不通查找部位，行輸卵管狹窄部切出再行輸卵管吻合術(shù)，確保輸卵管具有生育功能。最后取出標(biāo)本組織，如遇標(biāo)本取出困難時可用10 mm取物鉗取出。操作中如無出血盡量不要搔刮，更不要在輸卵管及輸卵管系膜內(nèi)進(jìn)行過多止血電凝。⑤術(shù)后處理：按腹腔鏡手術(shù)后常規(guī)處理及監(jiān)測血HCG值直至恢復(fù)正常。術(shù)后1周來院隨訪查看切口愈合情況。1、3、6個月和1年復(fù)通輸卵管，進(jìn)行通液和造影，觀察2年內(nèi)妊娠情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

對65例強烈要求保留輸卵管生育功能的患者，于腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術(shù)，全部成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹的，65例完全確診為輸卵管妊娠，其中輸卵管壺腹部妊娠49例（75.38%）；輸卵管峽部妊娠16例（26.42%）；均為未破裂型。53例（98.46%）有不同程度的盆腔粘連，均給予盆腔松解術(shù)。手術(shù)時間38～102 min；平均66 min。術(shù)中出血35～110 mL；平均69 mL。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后按腹腔鏡手術(shù)后常規(guī)護(hù)理。6 h進(jìn)水并開始下床活動；12 h進(jìn)流食；術(shù)后排氣時間9～23 h，平均13.5 h；術(shù)后全部未用鎮(zhèn)痛劑；術(shù)后1周切口Ⅰ期甲級愈合64例（93.85%）；另一例術(shù)后臍部切口一直有滲出，經(jīng)過處理后23 d才愈合。術(shù)后血HCG監(jiān)測，2周均恢復(fù)正常。65例術(shù)后均未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠及其內(nèi)出血的病例。手術(shù)后1個月復(fù)診，預(yù)約月經(jīng)干凈后3～7 d行輸卵管通液或造影，其中有61例來做造影，復(fù)診率為93.85%，3個月內(nèi)造影復(fù)通的有41例（63.08%）；6個月復(fù)通的有49例（75.38%）；1年內(nèi)復(fù)通的有56例（86.15%）。術(shù)后6個月內(nèi)妊娠的有42例（64.62%）；術(shù)后1年內(nèi)妊娠的有51例（78.46%）；術(shù)后2年內(nèi)妊娠的有54例（83.08%）；術(shù)后2年內(nèi)再次發(fā)生異位妊娠的共有4例（6.15%）；均再次行行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。

3 討 論

3.1 異位妊娠的早期診斷

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，陰道超聲檢查在早期妊娠檢查中得到了普遍應(yīng)用。血清β-HCG和孕酮的測定，使異位妊娠得以早期診斷和治療。

3.2 異位妊娠腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)

輸卵管妊娠治療以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者不易接受。腹腔鏡手術(shù)具有及時、準(zhǔn)確、安全、術(shù)后恢復(fù)快以及融診斷與治療于一體的優(yōu)點，且對少數(shù)臨床表現(xiàn)不典型的病例及時診斷，避免了異位妊娠破裂并發(fā)的大出血。同時由于超聲及血β-HCG和孕酮的監(jiān)測，使得早期輸卵管妊娠時就能行腹腔鏡保守手術(shù)，對提高輸卵管復(fù)通率、妊娠率起了良好的作用。

3.3 異位妊娠腹腔鏡手術(shù)方法的選擇

對未破裂型和流產(chǎn)型的異位妊娠要求保留生育功能者，盡可能行保守性手術(shù)，并視異位妊娠具體妊娠部位、包塊大小等選擇鏡下輸卵管切開取胚術(shù)。如輸卵管局部增粗直徑＜5 cm，且卵管內(nèi)有積血塊形成或胚胎組織機化，局部切開取胚往往出血少而容易成功。妊娠部位對手術(shù)難易度有很大影響，如間質(zhì)部妊娠雖然少見僅占2%～4%[3]，但由于其肌組織較厚，血管豐富，所以孕囊可達(dá)16～18周。一旦破裂，情況緊急，出血急而多，處理不及時會導(dǎo)致患者死亡。對輸卵管、卵巢有嚴(yán)重破壞、保守性手術(shù)出血難以控制、盆腔粘連嚴(yán)重者宜行患側(cè)輸卵管或患側(cè)附件切除術(shù)，同時行盆腔粘連松解術(shù)。

3.4 本文對65例異位妊娠強烈要求保留輸卵管生育功能的患者，于腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術(shù)，術(shù)中進(jìn)行美藍(lán)輸卵管通液全部通暢。腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠保留生育功能效果確切；術(shù)后恢復(fù)快；輸卵管復(fù)通率高；術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高，技術(shù)已經(jīng)成熟，療效可靠，值得在臨床上大力推廣應(yīng)用。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105-110.

[2] 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:65-66.

[3] 林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的幾個相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,11(9):663.

R714.22

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1671-8194（2014）21-0164-02