高樹成

（莒縣人民醫(yī)院，山東 日照 276500）

腎功能衰竭伴充血性心力衰竭老年患者的臨床診治研究

高樹成

（莒縣人民醫(yī)院，山東 日照 276500）

目的對腎功能衰竭伴充血性心力衰竭老年患者的臨床診治進行研究。方法選取從2010年3月至2013年3月收治的腎功能衰竭伴充血性心力衰竭的42例老年患者，并采取連續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH）進行治療，對患者接受治療前后的血壓、心功能、APACHEⅡ評分以及心率等情況進行觀察，并對患者的血碳酸氫根濃度、尿素氮、血肌酐進行相應的檢測。結(jié)果對于腎功能衰竭伴充血性心力衰竭老年患者采取CVVH進行治療，能使患者的鈉潴留得到減少，有助于老年患者心功能的改善。結(jié)論如果腎功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的血肌酐不是很高，容量負荷較大，可以采取CVVH進行治療，能使患者的并發(fā)癥得到減少，同時也能使發(fā)生死亡的概率得到降低。

腎功能衰竭；充血性心力衰竭；連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過

在腎功能衰竭中，充血性心力衰竭是比較嚴重的并發(fā)癥，在尿毒癥后期比較多發(fā)。傳統(tǒng)的治療方式有血液透析，但是這種方式的血流動力學不是很穩(wěn)定，患者有著較差的耐受性，在臨床的使用中經(jīng)常會受到制約。CVVH持續(xù)的將水分清除，同時也能將神經(jīng)體液因子清除，能使患者心臟負荷得到一定程度的減輕，有助于患者循環(huán)功能與心臟功能的改善。但是也有一些患者當血肌酐不是很高的情況下出現(xiàn)鈉潴留，常規(guī)的擴血管以及利尿等治療效果不佳[1]。在多器官功能障礙患者中CVVH的治療方式得到了廣泛的使用，本文主要總結(jié)CVVH治療腎功能衰竭伴充血性心力衰竭老年患者的臨床資料，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2010年3月至2013年3月收治的腎功能衰竭的42例老年患者，其中有19例女性患者，23例男性患者，患者的年齡在65～88歲，患者的年齡平均為（65.0±14.8）歲。全部患者都伴有充血性心力衰竭，水腫情況比較明顯，并且都有腎、心兩個臟器的損傷，另外有3例患者需要呼吸機輔助通氣，有2例患者為腦梗死[2]。主要的基礎性疾?。河?1例患者為慢性腎小球腎炎，有10例患者為高血壓，有18例患者為糖尿病，有3例患者為其他疾病。

1.2 方法

采取CVVH治療，并且使用透析機，血路管以及血濾器的預沖使用肝素生理鹽水。全部患者都進行酸中毒糾正、擴血管以及利尿等常規(guī)的治療，但是心功能沒有得到明顯的改善。置換液的濃度設置為138.1 mmol/L的Na+，32.36 mmol/L的H，3.98 mmol/L的K+，109.72 mmol/L的Cl-，17.17 mmol/L的葡萄糖，1.99 mmol/L的Ca2+，0.74 mmol/L的Mg2+[3]；一些血管通路采取原本的動靜脈內(nèi)瘺，沒有內(nèi)瘺的患者可以應用雙腔導管進行頸內(nèi)靜脈或者是股靜脈的穿刺，抗凝使用3000 u到5000 u的低分子肝素。可以按照患者的實際病情調(diào)節(jié)電解質(zhì)的濃度，輸入使用前稀釋法，2000～4000 mL/h，總體置換量是24～40 L，血流量是每分鐘150～200 mL，按照患者的病情狀況，每天進行6～12 h的治療。

1.3 療效判定標準

通過治療，患者的心功能沒有得到很好的改善，甚至加重，這時判定為無效；通過治療，患者的心功能得到了Ⅰ級以上的改善，這時判定為顯效；通過治療，患者的心功能得到Ⅱ級以上的改善，這時判定為顯效。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)的分析與處理使用SPSS 18.0軟件，數(shù)據(jù)用正負平方差表示，采取t檢驗，當P＜0.05，其差異才具有統(tǒng)計學的意義。

2 結(jié) 果

在采取CVVH進行治療的過程中，患者的呼吸、血壓以及心率都比較穩(wěn)定，并且在治療以后都有一定程度的降低，治療有效的患者，在治療以后水腫癥狀得到明顯的緩解，尿量也有所增加，肺部濕啰音情況也明顯的好轉(zhuǎn)[4]。與治療前相比較，在治療以后，患者的APACHEⅡ評分有明顯的下降（P＜0.05）。通過治療，有11例患者治療無效，占26.2%，有12例患者治療有效，占28.6%，有19例患者治療顯效，占45.2%；在42例患者中，有9例患者死亡，占21.4%，有33例患者存活，占78.6%。在治療以前，生存患者的容量負荷要比死亡患者?。≒＜0.05），但是兩組患者在超濾量、年紀等方面沒有明顯的差異（P＞0.05）；存活患者在治療以前的APACHEⅡ評分要比死亡患者低（P＜0.05），并且APACHEⅡ評分有明顯的下降（P＜0.05）。

3 討 論

對于尿毒癥晚期的老年患者來說，比較容易出現(xiàn)腎功能衰竭伴充血性心力衰竭。大概有40%到50%的進行常規(guī)血液透析的老年患者，最后是由于心理衰竭而導致死亡。一些患者雖然是處于腎功能衰竭的早期，但是受到糖尿病以及高血壓等基礎性疾病的影響，心血管系統(tǒng)早就已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，并且在某些因素的誘發(fā)之下，例如心率失常、感染、血容量增對等等，進而導致心功能發(fā)生明顯的惡化，造成患者出現(xiàn)心力衰竭情況[5]。機體上受到交感腎上腺能系統(tǒng)過分驅(qū)動的影響，造成腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)生活化，這樣會使心臟利鈉肽系統(tǒng)活動出現(xiàn)異常，不同神經(jīng)體液因子所發(fā)生的相應改變，會使血流動力學紊亂情況更加的嚴重，這會惡化患者的腎功能，同時腎功能衰竭又會使水鈉潴留情況快速的加劇，造成電解質(zhì)發(fā)生紊亂或者是酸堿出現(xiàn)失衡，這會在一定程度上使患者心力衰竭的情況得到加重，會使治療變得更加困難，具有較高的病死率。所以，對于腎功能衰竭伴充血性心力衰竭患者治療的關鍵就是對水鈉潴留的糾正、心臟負荷的減輕、在血流動力學所發(fā)生異常情況時作出的糾正。

本文的研究結(jié)果顯示，對于充血性心力衰竭患者采取CVVH的治療方式，不僅僅是將患者體內(nèi)多余的水負荷進行超濾，使心臟負荷得到減輕，同時還能有助于酸堿平衡的進一步維持，對酸中毒的情況做出相應的糾正，使機體對血管活性物質(zhì)所產(chǎn)生的敏感性得到恢復，有利于微循環(huán)的改善，并且能提高醛固酮、去甲腎上腺素以及緊張素的水平[5]，使利尿劑在治療過程中的反應得到恢復，進而對血流動力學所產(chǎn)生的異常情況作出進一步的糾正。單純的提高與增加超濾率以及總超濾量，病不能使CVVH的治療效果得到進一步的提升，要在出現(xiàn)充血性心力衰竭的早期就進行CVVH的治療，將不利的一些神經(jīng)體液因子清除，對惡性循環(huán)進行阻止，這有助于治療效果的提升?？偠灾?，如果腎功能衰竭伴充血性心力衰竭老年患者的血肌酐不是很高，容量負荷較大，可以采取CVVH進行治療，能使患者的并發(fā)癥得到減少，同時也能使發(fā)生死亡的概率得到降低。

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