楊金根

（無錫市錫山區(qū)東港醫(yī)院，江蘇 無錫 214100）

指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的療效

楊金根

（無錫市錫山區(qū)東港醫(yī)院，江蘇 無錫 214100）

目的觀察指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的治療效果。方法選取我院2011年7月至2012年7月期間收治的50例手指末節(jié)皮膚軟組織缺損患者，均采用指背側(cè)帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)治療，隨訪一段時間后，觀察患者的治療效果。結(jié)果本組50例指端軟組織缺損患者，經(jīng)指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后皮膚全部存活。其中40例恢復(fù)順利，5例術(shù)后12 h發(fā)生靜脈回流障礙，經(jīng)處理后基本恢復(fù)正?；亓?，其余5例遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后自行愈合。手術(shù)后均隨訪3～6個月，皮瓣顏色紅潤，彈性好，無明顯色素沉著，無明顯觸痛，活動好，耐磨，感覺漸建立。結(jié)論經(jīng)指背側(cè)帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)治療手指軟組織缺損及骨外露可獲得滿意的臨床療效，且不影響存活率及外觀，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

手指軟組織缺損及骨外露；逆行帶蒂筋膜皮瓣；帶指動脈逆行島狀皮瓣

V-Y推進(jìn)皮瓣、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、鄰指皮瓣、鄰指筋膜瓣、腹部帶蒂皮瓣等手術(shù)方法，操作簡單安全，但其缺點(diǎn)有感覺功能恢復(fù)差，長時間固定體位，需要二次手術(shù)治療。帶指動脈逆行島狀皮瓣，手術(shù)難度較大，犧牲指固有動脈，易損傷神經(jīng)影響供區(qū)的感覺功能，易損傷動脈致血管痙攣或血栓，最終導(dǎo)致皮瓣壞死，因此，壞死概率及危象概率較大。此類皮瓣的切取有嚴(yán)格的供區(qū)條件，在作為供區(qū)的肢體上至少有兩條或兩條以上平行的動脈干，在遠(yuǎn)端有較大的直接吻合。逆行帶蒂筋膜皮瓣，優(yōu)點(diǎn)為指動脈終末背側(cè)支解剖恒定，不需要解剖血管、神經(jīng)，皮瓣供區(qū)與缺損皮膚質(zhì)地、彈性等相近[1]。自2011年7月至2012年7月期間，我科采用指背側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面及骨外露，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年7月至2012年7月期間收治的指端軟組織缺損共50例患者，均通過指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)。年齡20～60歲。受傷至手術(shù)時間：平均傷后0～5 d。損傷原因以壓砸傷為主，五指均有。缺損部位：末節(jié)指腹軟組織、側(cè)方軟組織、甲床缺損。切取皮瓣面積最大為3 cm×2 cm，最小為1.5 cm×1 cm。

1.2 治療方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：向患者介紹顯微外科的特點(diǎn)，以取得患者密切配合。介紹手術(shù)方式及預(yù)后，消除患者的顧慮，增加治病信心。勸患者戒煙，講明吸煙可使小血管痙攣影響血運(yùn)。術(shù)前病變部位常規(guī)照相，以便手術(shù)前后對照比較治療效果。檢查手術(shù)部位皮膚有無破損、皮疹、炎癥、體癬等，應(yīng)及時報告醫(yī)師，治愈后方能實施手術(shù)。②手術(shù)方法：采用臂叢麻醉，成功后，取平臥位，患肢外展90°置于手術(shù)臺上，常規(guī)使用止血帶。根據(jù)缺損的形狀設(shè)計食指近節(jié)指背皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)掌橫紋與指側(cè)正中線交點(diǎn)，皮瓣軸線為指背動脈走向，切取范圍，遠(yuǎn)端可達(dá)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)平面，兩側(cè)不超過指側(cè)正中線。近端可達(dá)掌指橫紋水平。切開皮瓣的近側(cè)緣及兩側(cè)，在伸肌腱膜的淺面，進(jìn)行游離，切斷皮瓣兩側(cè)的指背靜脈并結(jié)扎。血管蒂體表投影線上做鋸齒狀切口，于皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣真皮下向兩側(cè)游離皮膚約1 cm，在指動脈終末背側(cè)支保留筋膜寬5～8 mm，血管蒂無張力下轉(zhuǎn)移皮膚。③術(shù)后治療：保持恒定室溫，因溫度變化對血管影響大，室溫低或突然下降都會引起血管痙攣，室溫控制在25～28 ℃，如條件不許可，應(yīng)提高局部溫度，可采用紅外線或鵝頸燈保溫，60 W烤燈，距離患處30～40 cm，多巡視以防引起燙傷，保溫5～7 d。抬高患肢：患肢維持在功能位，或保持在固定位置，略高于心臟水平10～15 cm，不宜過度屈曲受壓，1周內(nèi)不可隨意坐起或下床，以免影響遠(yuǎn)端血液回流。局部觀察皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，腫痛出血等情況。術(shù)后嚴(yán)禁患者及其周圍人員吸煙，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染7 d，罌粟堿8 h肌內(nèi)注射解痙3 d，肝素靜脈滴注或低分子肝素鈉防止血栓5 d，低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療5 d，保證補(bǔ)液量為1500～2000 mL，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)。抬高患肢以利于消除腫脹，術(shù)后24～48 h拔引流片。

2 結(jié) 果

本組50例指端軟組織缺損患者，經(jīng)指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后皮膚軟組織全部存活，其中有10例吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支和指固有神經(jīng)斷端。有40例恢復(fù)順利；5例因蒂部受壓在術(shù)后12 h發(fā)生靜脈回流障礙，拆除部分縫線后，予以皮瓣邊緣放血治療，基本恢復(fù)正?；亓鳎黄溆?例遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后自行愈合。手術(shù)后均隨訪3～6個月，可見皮瓣顏色紅潤，彈性好，無明顯色素沉著，無明顯觸痛，活動好，耐磨，感覺漸建立。

3 討 論

筋膜皮瓣血液供應(yīng)有：①穿血管在深筋膜表面發(fā)出3～5條放射狀的分支，并相互吻合。②淺層皮下組織血管發(fā)出的下降分支。③深筋膜下疏松組織的血管分支穿過深筋膜而達(dá)到其表面。指固有動脈沿途分支，分別供應(yīng)近節(jié)、中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚血運(yùn)。指背動脈幾乎只要供應(yīng)近節(jié)背側(cè)皮膚血供，所以指背側(cè)逆行帶蒂筋膜皮瓣血運(yùn)主要來自于固有動脈沿途分支于指背動脈終末支的吻合。指固有動脈沿途主要分支：掌指關(guān)節(jié)，近節(jié)中部，近節(jié)中遠(yuǎn)1/3處，近指間關(guān)節(jié)，中節(jié)中部，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。皮瓣的靜脈回流為動脈蒂中的伴行靜脈，缺點(diǎn)為供區(qū)相對較小，無法滿足大面積缺損，回流不充分，有部分壞死的風(fēng)險[2]。

注意事項：指固有動脈指背支較細(xì)，切取時緊貼骨膜切取，不必顯露血管，設(shè)計皮瓣時長與寬各大2、3 mm，無張力縫合。皮瓣蒂部設(shè)計三角形皮蒂，減輕筋膜蒂受壓程度。靜脈及動脈危象的處理：發(fā)生動脈危象表現(xiàn)，皮溫低、色白、張力低，予蒂部拆除部分縫線。罌粟堿肌內(nèi)注射。靜脈危象表現(xiàn)，皮溫可、色紫、張力高，予以蒂部拆除部分縫線，皮瓣邊緣放血，肝素棉球濕敷。動靜脈危象：色紫，張力低，皮溫低，予以蒂部拆除部分縫線。罌粟堿肌內(nèi)注射。皮瓣邊緣放血，肝素棉球濕敷。筋膜蒂逆行皮瓣毛細(xì)血管充盈反應(yīng)不明顯。術(shù)后第3天絕大部分筋膜蒂皮瓣出現(xiàn)粉紅色，皮瓣潮濕感。角質(zhì)層剝離。此時角質(zhì)層不可剝除，有保護(hù)皮瓣的作用，若以下有積液，可剪破。剝除后會出現(xiàn)進(jìn)一步的表皮干性壞死，給患者帶來心理負(fù)擔(dān)。

本組50例指端軟組織缺損患者，經(jīng)指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后皮膚全部存活。其中40例恢復(fù)順利，5例術(shù)后12 h發(fā)生靜脈回流障礙，經(jīng)處理后基本恢復(fù)正常回流，其余5例遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后自行愈合。手術(shù)后均隨訪3～6個月，可見皮瓣顏色紅潤，彈性好，無明顯色素沉著，無明顯觸痛，活動好，耐磨，感覺漸建立。

綜上所述，指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣血運(yùn)豐富、解剖恒定、切取容易，是修復(fù)指端軟組織缺損的較好選擇。

[1] 侯春林,張世民.筋膜皮瓣于筋膜蒂組織瓣[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:113.

[2] Kim KS,Yoo SL,Kim DY,et al.Fingertip reconstruction using a volar fl ap based on the transverse palmar branch of the digital artery[J]. Ann Plast Surg,2001,47(3):263-268.

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1671-8194（2014）21-0250-02