王鳳華

（山東省曲阜市人民醫(yī)院手術(shù)室，山東 曲阜 273100）

多發(fā)性創(chuàng)傷的術(shù)中護(hù)理

王鳳華

（山東省曲阜市人民醫(yī)院手術(shù)室，山東 曲阜 273100）

多發(fā)性創(chuàng)傷；護(hù)理

多發(fā)性創(chuàng)傷系指在同一機(jī)械作用下，人體同時(shí)或遭受兩個(gè)以上解剖部位的較嚴(yán)重創(chuàng)傷。其特點(diǎn)是傷勢(shì)較重，失血量大，生理紊亂嚴(yán)重，但由于診斷和治療上的措施必須同時(shí)進(jìn)行，因而帶來(lái)處理上的困難。本文報(bào)道了55例多發(fā)性創(chuàng)傷（不含顱腦損傷）的術(shù)中配合，體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例55例，其中男性41例，女性14例；年齡最大者66歲，最小者14歲；ISS評(píng)分超過(guò)25分者13例；在16～25分之間者32例。入院時(shí)以腹部損傷為主者28例，以胸部損傷為主者4例，以脊柱骨折為主者6例，以四肢骨折為主者17例，同時(shí)合并骨盆骨折者8例；術(shù)中死亡2例。

1.2 手術(shù)處理

本著搶救生命、先急后緩的原則，全部病例中行肝破裂修補(bǔ)及脾切除15例，下腔靜脈破裂人工血管搭橋1例，肺破裂修補(bǔ)3例，心臟破裂修補(bǔ)1例，腰、胸椎切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定6例，四肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定17例，同時(shí)兩個(gè)部位以上手術(shù)者9例。

2 體 會(huì)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情緊急，多數(shù)由急診科直接進(jìn)入手術(shù)室，這就要求手術(shù)室護(hù)士接到通知后要立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括輸液準(zhǔn)備、急救藥品準(zhǔn)備、心電監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備、電刀、吸引設(shè)備準(zhǔn)備及手術(shù)器械準(zhǔn)備等。

2.2 手術(shù)期間的配合

①開(kāi)放靜脈輸液通路：輸血、輸液是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救的基本治療措施，能否及時(shí)有效地輸血補(bǔ)液，將直接影響患者的生命安全。在無(wú)穿刺禁忌的前提下，應(yīng)首選上肢靜脈輸液，其目的是確保輸血補(bǔ)液的效果，并使術(shù)中用藥盡快發(fā)揮作用。這是因?yàn)樯现h(huán)比下肢循環(huán)要快，對(duì)于血液容量嚴(yán)重不足的創(chuàng)傷患者這種差別更為明顯。禁忌選擇受傷的肢體進(jìn)行輸液。如靜脈穿刺困難，可行中心靜脈穿刺置管，穿刺部位選擇：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈。②協(xié)助麻醉誘導(dǎo)：創(chuàng)傷患者多是急癥手術(shù)，尤其夜間患者較多，且多為全麻。由于手術(shù)室工作人員相對(duì)較少，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)幫助麻醉醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施麻醉，包括保持患者呼吸道通暢，清除口腔內(nèi)存留的異物，人工通氣等，同時(shí)注意這期間患者生命體征的變化。③擺放手術(shù)體位：擺放手術(shù)體位應(yīng)與外科醫(yī)師一起進(jìn)行，其要求是既要充分暴露手術(shù)野，又不能加重患者原有的損傷。要保證患者舒適、安全，杜絕因手術(shù)體位引起的損傷。Fritzlen等[1]分析了44例在麻醉手術(shù)期間造成神經(jīng)損傷的患者，認(rèn)為造成神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素是患者體形異常、麻醉方法、手術(shù)體位不合適、ā位墊放置不合適以及使用止血帶等。McEwen[2]提出巡回護(hù)士應(yīng)熟悉患者的解剖和生理特點(diǎn)、創(chuàng)傷的機(jī)制、患者的危險(xiǎn)因素、潛在的并發(fā)癥以及ā位裝置，確?；颊咝g(shù)中合適的體位。④術(shù)中配合：術(shù)中應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，包括心率、血壓及呼吸等，同時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的尿量、中心靜脈壓、靜脈充盈度、脈搏血氧飽和度（SpO2）及肢端溫度等。如有條件應(yīng)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。所有這些都為患者休克程度的改善與否提供一定的參考價(jià)值，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸血輸液的種類及速度。觀察手術(shù)步驟，及時(shí)補(bǔ)充手術(shù)器械和敷料，經(jīng)常檢查患者，尤其是電刀負(fù)極與患者接觸的部位，防止壓傷和燙傷等意外傷害。

3 預(yù)防并發(fā)癥

嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥較多，包括創(chuàng)傷性休克、擠壓綜合征、脂肪栓塞綜合征、急性腎功能不全以及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、低體溫等，如預(yù)防和處理不及時(shí)，每一種并發(fā)癥均可導(dǎo)致患者死亡。Dice[3]總結(jié)了術(shù)中DIC的預(yù)防方法，認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)迅速識(shí)別和糾正引起DIC的危險(xiǎn)因素。對(duì)創(chuàng)傷休克最理想的復(fù)蘇液是新鮮全血和電解質(zhì)溶液，對(duì)需要大量輸血的患者應(yīng)以新鮮血為主，如無(wú)新鮮血，在輸入庫(kù)存血液的同時(shí)應(yīng)給予一定量的血小板制劑和新鮮冰凍血漿，同時(shí)還應(yīng)注意全血和平衡鹽液的比例。注意保暖，預(yù)防低體溫。患者在手術(shù)過(guò)程中易發(fā)生低體溫且常被醫(yī)務(wù)人員所忽視，大約50%手術(shù)患者中心體溫低于36 ℃，而人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常將中心體溫設(shè)定在37 ℃，輕度低溫（34～36 ℃）是一種不良刺激，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)。造成術(shù)中低體溫的原因是多方面的，如手術(shù)間的低溫環(huán)境、大量輸入室溫下的液體和血液、較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間麻醉劑對(duì)體溫調(diào)節(jié)的抑制作用、體腔開(kāi)放等。據(jù)報(bào)道，成人靜脈輸入1 L與環(huán)境溫度相同的液體，中心體溫下降約0.25 ℃。低體溫可導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生，如凝血機(jī)制障礙、傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、感染增加、藥物代謝降低，還可引起嚴(yán)重的心肺疾患。國(guó)外有研究表明將靜脈輸注的液體加溫至37 ℃可以預(yù)防低體溫的發(fā)生[4]。手術(shù)間的溫度一般控制在22～25 ℃，應(yīng)用循環(huán)熱水毯對(duì)患者進(jìn)行體溫保護(hù)，可降低感染率，有利于患者康復(fù)。

4 手術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)與器械護(hù)士詳細(xì)核對(duì)手術(shù)器械和敷料，與外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師一起將患者送到病房或重癥監(jiān)護(hù)病房，并同病房接班護(hù)士詳細(xì)交接患者情況，包括患者入手術(shù)室的病情、手術(shù)的種類、術(shù)中的輸血、輸液的種類及用量、術(shù)中的用藥情況、尿量及患者目前的狀況等，待接班護(hù)士明白無(wú)誤后方可離開(kāi)患者。

總之，良好的輸液通路，合適的手術(shù)體位，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)，合理的輸血補(bǔ)液，敏捷的術(shù)中配合，妥善的術(shù)后處理是搶救多發(fā)性創(chuàng)傷患者成功與否的關(guān)鍵。

[1] Fritzlen T,Kremer M,Biddle C.The AANA Foundation Closed Malpractice Claims Study on Nerve Injuries Duringanesthesia Cdre[J].AANA J,2003,71(5):347-352.

[2] McEwen DR.Intraoperative positioning of surgical patients[J]. AORN J,1996,63(6):1059-1063.

[3] Dice RD.Intraoperative disseminated intravasular coagulopathy[J]. Crit Care Nurs Clin North Am,2000,12(2):175-179.

[4] 趙書娥.圍手術(shù)期低體溫及其護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)分冊(cè),2000,18(1):12.

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1671-8194（2014）21-0282-02