趙金庫

（吉林省遼源礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 遼源 136201）

談曲美他嗪在缺血性心血管疾病治療中的臨床應(yīng)用新進(jìn)展

趙金庫

（吉林省遼源礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 遼源 136201）

由于曲美他嗪能夠抑制心肌的缺血缺氧并改善心肌的代謝，因此對于缺血性心血管疾病的治療具有很好的作用。本文對于曲美他嗪在治療缺血性心血管疾病的藥理機(jī)制作了簡要的闡述，并且詳細(xì)分析了其臨床應(yīng)用的新進(jìn)展。

曲美他嗪；冠心病

曲美他嗪（Trimetazidine，TMZ），其化學(xué)名為為1-（2，3，4-三甲氧芐基）呱嗪鹽酸鹽，商品名為萬爽力，由于其能夠改善心肌代謝，因此對于心血管疾病的治療具有很好的臨床療效，近年來在臨床應(yīng)用上得到了很高的重視，在很多臨床應(yīng)用方面都有了新的進(jìn)展。

1 藥理作用機(jī)制

1.1 影響心肌細(xì)胞代謝。通過抑制內(nèi)毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)運酶-1或激活丙酮酸脫氫酶，TMZ從而可以阻止脂肪酸的氧化磷酸化，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，進(jìn)而可以提高葡萄糖的利用率，在促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝的同時抑制脂肪酸氧化引起的副作用。

1.2 對線粒體的作用。心肌細(xì)胞中的線粒體有助于合成ATP并維持Ca2+的平衡。TMZ可以通過提高Ca2+的通透性來促進(jìn)心肌細(xì)胞的能量代謝。而缺氧時TMZ可以與膜上的通透性蛋白結(jié)合從而使其失去活性，進(jìn)而消除由于Ca2+導(dǎo)致的線粒體腫脹。

1.3 提高組織對缺氧的耐受力。心肌細(xì)胞膜以及肌漿網(wǎng)的完整性有利于細(xì)胞功能的維持。而如果注射100 μmol/L的TMZ到心肌細(xì)胞，那么在缺氧的環(huán)境下心肌細(xì)胞中乳酸脫氫酶（LDH）滲出量很明顯降低，同時細(xì)胞肌漿網(wǎng)完整性也會顯著提高，從而提高了組織對缺氧的耐受力。

1.4 消除氧自由基。在心肌缺血以及再灌注時氧自由基的產(chǎn)生會導(dǎo)致細(xì)胞的損傷。相關(guān)研究人員利用酶學(xué)和化學(xué)熒光法以及證明，TMZ能夠通過抑制黃嘌呤過氧化酶的催化作用來消除氧自由基的產(chǎn)生。

1.5 抗中性粒細(xì)胞和血小板聚集。在心肌缺血或者再灌注時，如果中粒細(xì)胞發(fā)生聚集將極大損傷心肌細(xì)胞。而是用TMZ則能夠通過抑制白細(xì)胞項缺血區(qū)域聚集來減少對組織的損害；同時TMZ也可以通過減少血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的含量來減少血小板的聚集。

1.6 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的pH值。細(xì)胞的代謝在很大程度上受到了其內(nèi)pH值的影響，在缺氧的情況下如果pH值過小，細(xì)胞的酸化很嚴(yán)重?fù)p害細(xì)胞的功能。而TMZ能明顯改善細(xì)胞的pH值，通過提高細(xì)胞對酸的緩沖能力來降低氯化銨對于細(xì)胞的酸化程度。

2 臨床應(yīng)用

2.1 心絞痛

相關(guān)臨床研究表明，對于心絞痛的患者，如果每天口服60 mg的TMZ，不僅增長患者的運動時間以及患者的總運動耐受量，還能夠減少患者心絞痛的發(fā)病次數(shù)[從每周的（811±013）次減少到（219 ±015）次]。而歐洲的多項研究也表明[1]，在分別使用心得安以及TMZ對心絞痛患者進(jìn)行治療時，在6周之后進(jìn)行療效評價，發(fā)現(xiàn)兩種藥物的治療效果都幾乎一樣。同時雙盲隨機(jī)的臨床實驗也表明，使用鈣拮抗劑或者β2阻滯劑與使用TMZ治療心絞痛的療效也相當(dāng)。其次，TMZ在和其他藥物一起治療心絞痛也能產(chǎn)生不錯的效果。通過“尼莫地平+安慰劑”進(jìn)行對照試驗，其結(jié)果表明，服用了“尼莫地平+TMZ”的患者其運動耐受量的時間比對照組延長了30%左右。將“TMZ+地爾硫”用于心絞痛的治療時，發(fā)現(xiàn)其能將患者的缺血時值從373 s增加到534 s；而是用“TMZ+β2受體阻滯劑”也能得到上述的療效。也有文獻(xiàn)表明在治療微血管性心絞痛時通過服用TMZ也能得到很好地療效。以上的臨床研究表明，在進(jìn)行心絞痛治療時，TMZ具有很好的療效，同時通過與其他藥物共同是用也能有效的治療心絞痛。

2.2 心肌梗死

以大白兔為研究對象進(jìn)行急性心肌梗死實驗其結(jié)果表明[2]，在冠狀結(jié)扎前通過筋脈輸注3 mg/kg的TMZ能夠大大減少梗死和缺血區(qū)的面積。同時很多臨床研究也表明，對于是否采用溶栓治療的急性心肌梗死的患者而言，TMZ對于該病情的治療都有很好的療效。同時，在對急性心肌梗死的患者進(jìn)行常規(guī)治療時（如β2受體阻滯劑、硝酸酯類、抗血小板），如果能夠同時服用TMZ，那么不僅能夠減少心肌受損的面積，同時對于心肌細(xì)胞電生理的不穩(wěn)定性的減少以及早期左心室的擴(kuò)張等也有很明顯的作用。

2.3 缺血性心肌病

在對患有嚴(yán)重的缺血性心肌病的患者進(jìn)行6個月的臨床研究，在正常的治療方案上，通過加安慰劑或者TMZ進(jìn)行對照研究，然后通過對患者的心功能、心電圖、心臟彩超、胸片等進(jìn)行定期的檢查。在經(jīng)過6個月的治療期后，發(fā)現(xiàn)服用安慰劑的患者其射血分?jǐn)?shù)降低了15.6%，而心室容積則增加了4.0%；同時，對于每天服用60 mg的TMZ組的患者而言，射血分?jǐn)?shù)增加了9.3%，而心室容積則降低了7.0%。服用了TMZ的患者，其呼吸困難的病癥以及心絞痛的癥狀都得到了有效的緩解，而對照組幾乎沒有得到緩解。該類臨床實驗表明通過對于TMZ的使用，對于缺血性心肌病的治療有很好的效果，同時也能夠減少其他藥物的使用量。

2.4 慢性心力衰竭

在綜合治療慢性心力衰竭時，TMZ也能發(fā)揮重要的作用。對于慢性心率衰竭的患者進(jìn)行治療時，除了使用洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑之外，每天再服用60 mg的TMZ，六個月之后會發(fā)現(xiàn)，血漿Ⅶ以及Ⅹ因子將會降低20%，同時凝血的時間也將延長18%左右。并且血中的高密度脂蛋白明顯上升，而三酰甘油則減少。這些臨床表現(xiàn)都表明TMZ對于慢性心力衰竭的治療具有明顯的療效。

2.5 抗心律失常

對于心肌梗死的患者很可能在溶栓后表現(xiàn)出再灌注性心律失常，給患者的生命帶來嚴(yán)重的威脅。因此通過抑制患者發(fā)生再灌注性心律失常的發(fā)病率可以有效地治療心肌梗死。如果讓患者每天服用60 mg的TMZ，然后再進(jìn)行溶栓，經(jīng)過臨床實驗發(fā)現(xiàn)，TMZ能夠明顯降低再灌注性心律失常（例如持續(xù)性室顫、室速）的發(fā)病率，同時對于服用了TMZ的患者其出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常的概率也明顯較低。種種臨床研究表明，在治療再灌注性心律失常時TMZ能發(fā)揮重要的作用。

2.6 糖尿病性心肌病

近年來，醫(yī)學(xué)界越來越重視對于糖尿病心肌病的研究。在使用TMZ治療糖尿病是發(fā)現(xiàn)，TMZ不僅在維持心臟活動的同時能夠減少人體對氧的需要，同時也能夠抑制蛋白的氧化作用，其對于糖尿病心肌病的治療具有很好療效。有研究表明，患有糖尿病心肌病的人其心室膜電位容易呈陽性，并且心肌對于131I的攝取率也比正常人低。如果每天口服18 mg的TMZ，1年之后會發(fā)現(xiàn)此類患者的心室膜電位由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮裕瑫r患者對于131I的攝取率也明顯提高，該研究也表明TMZ有助于糖尿病性心肌病的治療。近年來也有關(guān)于TMZ能治療肥厚性心肌病的作用，但是關(guān)于此項猜測還有待通過臨床實驗進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

3 總 結(jié)

在治療心血管疾病時TMZ是一種非常有效的藥物，目前它是治療冠心病以及心血管疾病的一種新型的藥物，但是TMZ的藥理作用機(jī)制仍然需要通過不斷的臨床實驗來進(jìn)一步完善和研究，以便其在進(jìn)行心血管疾病治療時充分發(fā)揮其作用。

[1] 樊曉洋.曲美他嗪在缺血性心肌病心力衰竭治療中臨床療效評估[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,29(9):45-46.

[2] 許曉晗,張維君.曲美他嗪在缺血性心臟病中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].嶺南心血管病雜志,2010,16(5):418-421.

R541.4

：A

：1671-8194（2014）08-0034-02