張曉輝

（吉林省白城中心醫(yī)院電診科，吉林 白城 137000）

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷進(jìn)展

張曉輝

（吉林省白城中心醫(yī)院電診科，吉林 白城 137000）

【關(guān)鍵詞】寬QRS波群；心律失常；鑒別診斷；心動(dòng)過(guò)速

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（WCT）是指發(fā)作時(shí)QRS時(shí)間≥0.12 s，心率＞100 bpm的心動(dòng)過(guò)速，是需要急診鑒別處理的快速心律失常。心動(dòng)過(guò)速的類型不同，可產(chǎn)生不同的危害，其處理方法亦各不相同，如何對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速做出診斷和鑒別診斷可以決定患者的預(yù)后[1]。在診斷和鑒別診斷中，12導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍是寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷的基石。

1 寬QRS心動(dòng)過(guò)速的成因及分類

1.1 QRS增寬的原因

由于左右心室不同時(shí)激動(dòng)或同時(shí)激動(dòng)，但心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)所致。

1.2 分類

1.2.1 室性心動(dòng)過(guò)速（VT）：約占WCT的80%。①單型性室性心動(dòng)過(guò)速；②多形性室性心動(dòng)過(guò)速；③尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速。

1.2.2 室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）：約占WCT的15%。①室上性心動(dòng)過(guò)速合并心室內(nèi)差異傳導(dǎo)；②原有束支傳導(dǎo)阻滯伴有室上性心動(dòng)過(guò)速；③室上性心動(dòng)過(guò)速伴非特異性QRS波群增寬（服用過(guò)抗心律失常藥物、高血鉀、陳舊性心肌梗死）。

1.2.3 預(yù)激性寬QRS心動(dòng)過(guò)速：約占WCT的5%。①預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)；②預(yù)激綜合征伴心房撲動(dòng)；③順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（O-AVRT）伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)；④逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速（A-AVRT）。

2 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別要點(diǎn)

寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速鑒別方法，最主要的是掌握室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征。①心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖有房室分離，出現(xiàn)強(qiáng)弱不等的第一心音，頸動(dòng)脈間搏動(dòng)較為強(qiáng)烈，VT的可能性較大。②心動(dòng)過(guò)速時(shí)有心室奪獲或/和室性融合波之表現(xiàn)，對(duì)VT的診斷可確定，但甚少出現(xiàn)。③QRS波呈“右束支阻滯”圖形而心室率＞170 bpm者，不利于VT的診斷。④QRS波顯著不均齊者，應(yīng)多考慮心房顫動(dòng)伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙（室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯）以及從房室旁路下傳。⑤最近服用抗心律失常藥且以往沒(méi)有右束支阻滯之心電圖表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)QRS波寬度＞0.14 s的心律失常，VT的可能性較大[2]。⑥寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電軸，若額面QRS波電軸位于-30度以上，提示室性心動(dòng)過(guò)速，位于無(wú)人區(qū)（-90-±180度）高度提示VT，心動(dòng)過(guò)速呈左束支阻滯型，電軸右偏，也提示VT。⑦呈“右束支阻滯”圖形、QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)下呈單相R波或雙相qR、QR、RS波形的寬QRS心動(dòng)過(guò)速者，高度提示VT。V1的QRS波呈三相波者，SVT和VT都可見。V1的三相波rsR’或M型者，SVT機(jī)會(huì)大。若V1呈三相波，而導(dǎo)聯(lián)I和V6的QRS波有初始的q波（提示正常的室間隔激動(dòng)），也提示SVT的機(jī)會(huì)大。另外，V1呈三相波，若伴有電軸左偏和V6的R/S＜1，則提示室性心動(dòng)過(guò)速（若竇性心律時(shí)，QRS電軸左偏，則心動(dòng)過(guò)速時(shí)電軸左偏就沒(méi)有判斷意義了）。V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈“兔耳征”（寬大的QRS波頂峰有明顯切跡）者僅見VT。⑧寬QRS波心動(dòng)過(guò)速呈“左束支阻滯”圖形者，電軸右偏；V1或V2導(dǎo)聯(lián)，r波＞30 ms；V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波（或Q波）；V1-V2導(dǎo)聯(lián)s波降支頓挫和RS時(shí)限＞70 ms等符合任何一條均提示VT。⑨如果V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性，胸導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向同向性時(shí)，室性心動(dòng)過(guò)速診斷的特異性和敏感性均為100%，胸導(dǎo)聯(lián)均為正向同向性時(shí)多為VT，有部分為SVT。

3 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷流程及其比較

在前人的基礎(chǔ)上，Brugada于1991年提出了相對(duì)可靠且簡(jiǎn)便的四步診斷法，使寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷試驗(yàn)的敏感度達(dá)到98%，特異度達(dá)到96.5%，顯著提高了正確診斷的真實(shí)性。

3.1 Brugada四步法

第1步：QRS波群在V1-V6導(dǎo)聯(lián)下未見RS型形態(tài)者為VT，否則進(jìn)入第2步；第2步：QRS波群在V1-V6導(dǎo)聯(lián)下均有RS型形態(tài)，其中有1個(gè)導(dǎo)聯(lián)的RS間期（R波起點(diǎn)到S波谷點(diǎn)）＞100 ms者為VT，否則進(jìn)入第3步；第3步：有房室分離形態(tài)者為VT，否則進(jìn)入第4步；第4步：QRS波群在V1-V6導(dǎo)聯(lián)下符合室性心動(dòng)過(guò)速形態(tài)者為室性心動(dòng)過(guò)速，即（右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)呈R、QR或RS型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1，呈RS或QR型；呈左束支傳導(dǎo)阻滯型時(shí)，V1或V2導(dǎo)聯(lián)下R-S間期在70 ms以上或R波在30 ms以上，S波切跡明顯，V6導(dǎo)聯(lián)呈QS或QR型），否則應(yīng)考慮是否為室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯之可能[3]。

3.2 Steruer三步法

Brugada四步法對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速與逆向型AVRT無(wú)法作出鑒別診斷。在該方法的基礎(chǔ)上，為避免其缺陷，1994年Steure提出了Steruer三步法，聯(lián)合應(yīng)用Brugada四步法，室性心動(dòng)過(guò)速診斷的真實(shí)性和可靠性指標(biāo)得到大幅度提高。

第1步：V1-V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波形態(tài)為主者為室性心動(dòng)過(guò)速，否則進(jìn)入第2步；第2步：V2-V6導(dǎo)聯(lián)有呈QR型形態(tài)者為室性心動(dòng)過(guò)速，否則進(jìn)入第3步；第3步：房室分離形態(tài)者為室性心動(dòng)過(guò)速，否則應(yīng)判定心動(dòng)過(guò)速為旁路前傳的房室折返性。

3.3 新四步法

該流程圖于2007年由Vereckei等提出。其基本步驟為：第1步：有房室分離形態(tài)者為室性心動(dòng)過(guò)速；第2步：AVR導(dǎo)聯(lián)呈R型或RS型形態(tài)者為室性心動(dòng)過(guò)速；第3步：判定QRS波之形態(tài)是否為束支阻滯或分支阻滯，否定者為室性心動(dòng)過(guò)速；第4步：測(cè)量并求心室初始激動(dòng)速度（Vi）與終末激動(dòng)速度（Vt）之比值的絕對(duì)值，如在1以下，判定為室性心動(dòng)過(guò)速。

3.4 Brugada四步法與新4步法的比較

新4步法僅保留了原方法第3步，avR導(dǎo)聯(lián)形態(tài)呈R型或RS型，說(shuō)明其心電軸在無(wú)人區(qū)，所以公認(rèn)的室性心動(dòng)過(guò)速診斷的可靠指標(biāo)為無(wú)人區(qū)電軸。伴差異傳導(dǎo)或束支阻滯的室上性心動(dòng)過(guò)速者，仍由希浦系統(tǒng)下傳激動(dòng)，此時(shí)束支或分支阻滯為QRS波的特異心電圖表現(xiàn)。而室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)除上述表現(xiàn)外，心室為其激動(dòng)的主要起源處，且從興奮灶擴(kuò)散至周圍心肌，故QRS波有時(shí)不呈束支阻滯或分支阻滯之形態(tài)。

在多導(dǎo)聯(lián)同步記錄的心電圖中，以清晰可辨QRS波群起點(diǎn)終點(diǎn)者，測(cè)量振幅較高的R波或S波，心室初始除極或激動(dòng)傳導(dǎo)40 ms時(shí)的振幅值為Vi，心室終末除極或激動(dòng)前40 ms的振幅值為Vt，取二者比值的絕對(duì)值作為WCT鑒別診斷的依據(jù)。一般情況下，當(dāng)Vi/Vt＞1時(shí)為室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯，Vi/Vt≤1時(shí)為室性心動(dòng)過(guò)速。原因在于前者心室的初始激動(dòng)下傳心室肌除極速度較快而心室中段與終末除極速度較慢，故Vi值較大Vt值較小；后者心室激動(dòng)初始通過(guò)心室肌傳導(dǎo)，當(dāng)心室除極到希浦系統(tǒng)加快了其激動(dòng)傳導(dǎo)速度，故Vi值較小Vt值較大，依此可資鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯和室性心動(dòng)過(guò)速[4]。

3.5 avR單導(dǎo)聯(lián)鑒別WCT的新流程

2008年Vereckei進(jìn)一步大膽創(chuàng)新，提出了avR單導(dǎo)聯(lián)鑒別WCT的新流程，新流程創(chuàng)新性強(qiáng)，具有理念上的突破與進(jìn)展。第1步：QRS起始為R波時(shí)，診斷為VT，否則進(jìn)入下一步；第2步：QRS波起始r波或q波時(shí)限＞40 ms，為VT，否則進(jìn)入下一步；第3步：以QS波為主波時(shí)，起始部分有頓挫，為VT，否則進(jìn)入下一步；第4步：QRS波的Vi/Vt≤1為VT，Vi/Vt＞1為SVT。

總之在診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，是室性心動(dòng)過(guò)速還是室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷及鑒別診斷十分重要，關(guān)系到患者的生命，并直接影響心動(dòng)過(guò)速的治療。體表心電圖室診斷及鑒別診斷寬室性心動(dòng)過(guò)速最簡(jiǎn)單、最方便、最迅速且非常可靠的診斷方法，有很高的價(jià)值，但仍存在一定的局限性，少數(shù)病例還需要心內(nèi)電生理檢查才能進(jìn)一步明確診斷。

參考文獻(xiàn)

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[3] 張文博,李躍榮.心電圖診斷手冊(cè)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:420-446.

[4] 吳曄良,龔仁泰.臨床心電圖鑒別診斷[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999:268-278.

中圖分類號(hào)：R541.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2014）15-0061-02