劉占江

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

非超乳小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中后囊破裂的原因及處理

劉占江

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討非超乳小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中晶狀體后囊破裂的原因及處理。方法 對本院300眼采用非超乳小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)進行回顧性分析。結(jié)果 23眼術(shù)中后囊破裂，20眼術(shù)中植入人工晶體，3眼行二期后房懸吊型人工晶體植入，術(shù)后觀察3個月，最終視力≥0.3者19眼（82.61 %）。結(jié)論 晶狀體后囊破裂為非超乳小切口白內(nèi)障囊外摘出人工晶體植入術(shù)中最常見并發(fā)癥，可發(fā)生在多個手術(shù)步驟。掌握晶狀體后囊破裂的高危因素，可以盡可能的避免晶狀體后囊破裂的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并選擇恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，可以最大限度的避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的術(shù)后視力。

非超乳小切口；晶狀體后囊破裂；并發(fā)癥

非超乳小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)因其安全、有效、經(jīng)濟、術(shù)后恢復(fù)快、裸眼視力優(yōu)于傳統(tǒng)的大切口白內(nèi)障囊外摘出，且無需特殊設(shè)備，特別適合經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，因而受到廣大患者及眼科醫(yī)師的推崇[1]，但晶狀體后囊破裂是該手術(shù)術(shù)中最常見的并發(fā)癥[2]，不斷提高手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，才能降低其發(fā)生率。現(xiàn)將我院2010年1月至2012年12月期間采用該術(shù)式的300眼作回顧性分析，對其中23眼發(fā)生該并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理方法進行總結(jié)歸納，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共（278例）300眼，男148例，女130例。年齡47～85歲，平均69.6歲。其中253例（264眼）為老年性白內(nèi)障，25例（36眼）為糖尿病并發(fā)性白內(nèi)障，術(shù)前視力矯正視力＜0.1者216眼，0.1～0.25者73眼，0.3者11眼。全部患者均住院做全身及眼部常規(guī)檢查，均由同一術(shù)者行該手術(shù)，術(shù)中發(fā)生晶狀體后囊破裂23眼（占7.67 %），伴玻璃體脫出者16眼（占5.33 %），術(shù)中3眼因后囊破裂較大，玻璃體丟失過多，放棄一期后房型人工晶體植入。術(shù)后隨訪3個月。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉及2 %利多卡因球后阻滯麻醉，于上方角膜緣作以穹窿為基底結(jié)膜瓣，長約8 mm，燒灼止血，于上方角膜緣后2 mm作反眉形鞏膜隧道切口，深達1/2鞏膜厚，長5.5～6 mm，向前作鞏膜隧道至角膜緣前界約1 mm，于12點位穿刺進入前房，注入粘彈劑，行開罐式截囊或連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離水分層后轉(zhuǎn)核，使皮質(zhì)與核完全分離，暴露核的赤道部，轉(zhuǎn)核至前房，核前后分別注入黏彈劑以保護角膜內(nèi)皮及后囊，擴大內(nèi)切口成扇形，借助心形圈套器娩核或劈核后娩核，注吸殘余皮質(zhì)后，向囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入后房型人工晶體，吸出黏彈劑，切口視水密情況縫合或不縫合，術(shù)畢，結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，涂抗生素眼膏，包扎術(shù)眼。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視力：矯正視力＜0.1者1眼，0.1～0.25者3眼，0.3～0.4者8眼，0.5～0.8者11眼。

2.2 術(shù)中后囊破例的時間及人工晶體植入方式：發(fā)生在開罐式截囊或連續(xù)環(huán)形撕囊時4眼，娩核或劈核時6眼，注吸殘留皮質(zhì)時9眼，植入人工晶體時4眼。囊袋內(nèi)或睫狀溝植入20眼，二期懸吊型晶體植入3眼。

2.3 并發(fā)癥：23眼中均有輕重不等角膜水腫及內(nèi)皮皺褶，基本于1～2周消退，由于眼壓控制穩(wěn)定，及時給予高滲糖點眼，無大泡性角膜炎發(fā)生。術(shù)后瞳孔散大變形移位者3眼，人工晶體輕度下移者5眼，隨訪3個月均無明顯變化及發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

3 討 論

非超乳小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)采取鞏膜隧道自閉式切口，前房及眼內(nèi)壓保持相對穩(wěn)定，使術(shù)中眼內(nèi)操作更安全，但后囊破裂是該術(shù)式最常見并發(fā)癥，據(jù)文獻報道，發(fā)生率為5 %～8 %[2]。因其可發(fā)生在術(shù)中不同步驟，引起眼部多種并發(fā)癥，故術(shù)中處理恰當(dāng)與否，直接影響患者的術(shù)后視力。我們對本組病例術(shù)中后囊破裂的主要原因總結(jié)如下。

3.1 麻醉不充分或麻醉部位不準，眼壓控制不良：麻醉不充分或麻醉部位不準，導(dǎo)致患者精神緊張，眼球隨意轉(zhuǎn)動或自覺疼痛，麻醉后眼壓降低不充分或球后麻醉引起球后出血，致使眶壓升高，眼壓升高，晶狀體前移，前房變淺，玻璃體膨隆以致后囊破裂。

3.2 截囊或撕囊時后囊破裂：截囊時插入囊膜過深，撕囊時用力過猛導(dǎo)致前囊放射狀撕裂延伸至后囊，懸韌帶斷裂導(dǎo)致后囊破裂[4]。

3.3 晶體娩出過程中后囊破裂：手術(shù)切口太小或撕囊過小[3]，造成娩核困難，晶體懸韌帶發(fā)育不良，撕囊時造成晶狀體輕度移位，娩核時對晶狀體核深淺掌握不好，劈核時用力過大，致核在前房內(nèi)翻轉(zhuǎn)，或刀頭劈空而刺破后囊。

3.4 注吸殘余皮質(zhì)及拋光過程中后囊破裂：截囊不充分，注吸殘余皮質(zhì)時誤吸殘留前囊膜，后房壓力高，前房不穩(wěn)，注吸針頭和管道阻塞，瞳孔不夠大盲目抽吸，拋光時誤吸后囊。

3.5 植入人工晶體時后囊破裂：植入晶體時黏彈劑未能充分下壓后囊，推入下袢時晶狀體光學(xué)部分超過瞳孔中線，植入上袢時越過瞳孔上緣下壓過低或突然放開上袢，彈力過大，調(diào)整晶體時上下袢夾住囊膜均可造成完整的后囊破裂。

3.6 后囊破裂的處理：術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)后囊破裂至關(guān)重要，后囊破裂時最初表現(xiàn)為前房加深，后囊反光消失，玻璃體進入前房。一旦發(fā)生后囊破裂，應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施：①術(shù)前術(shù)中控制好眼壓，對防止玻璃體脫出具有重要作用。當(dāng)后囊破裂時，要避免前房消失并減少不必要的灌注，首先在破口處注入黏彈劑，維持前房的穩(wěn)定，阻止玻璃體通過破裂的后囊進入前房，手術(shù)操作應(yīng)輕巧，嚴密觀察前房深度，增加操作空間，保持注吸平衡。②在處理玻璃體脫出時，盡可能的保留更多的囊膜以便植入后房型人工晶體，如有玻璃體脫出，可使囊膜剪快速反復(fù)剪切前房內(nèi)瞳孔區(qū)的玻璃體，處理好溢出的玻璃體，可有效的防止瞳孔上移，，然后再將嵌頓于切口處的玻璃體用棉簽蘸出清理干凈。由于該手術(shù)切口小，隧道式切口有自閉作用，玻璃體脫出量一般較少。盡可能地將周邊部殘留的晶狀體皮質(zhì)清除干凈，利用黏彈劑的假可塑性和軟推壓作用分隔玻璃體和殘留的晶狀體皮質(zhì)，避開玻璃體，用干吸法抽吸殘留的晶狀體皮質(zhì)，保護晶狀體后囊，防止裂口擴大[6]。③根據(jù)后囊破口的大小、位置的不同而采取不同的處理方法。對于后囊破口較小，面積不超過1/2，破口未延伸到赤道部又無玻璃體脫出者，仍可將人工晶體植入到囊袋內(nèi)，植入時需仔細尋找人工晶狀體支撐點，使袢遠離破口位置，操作上一般直接植入人工晶體，盡量不旋轉(zhuǎn)人工晶體，不擠壓后囊，以免后囊破口擴大，對于破口大于1/2有部分殘余囊膜者，可將后房型人工晶體置于殘留的前囊上睫狀溝內(nèi)。對于后囊缺失較大，玻璃體脫出較多，無后囊支持者，需行前段玻璃體切除，盡可能一期植入后房懸吊型人工晶體，避免患者二次手術(shù)痛苦，避免因組織粘連對二次手術(shù)帶來的困難，減少患者經(jīng)濟負擔(dān)。

后囊破裂是非超乳小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)中常見并發(fā)癥，郭?？芠5]等認為白內(nèi)障手術(shù)后囊破裂主要為機械原因，多是在娩核、皮質(zhì)吸出、拋光、植入晶體時操作不當(dāng)發(fā)生，處理得當(dāng)與否，將直接影響手術(shù)效果。將核從后方拖到前房，并娩出鞏膜隧道小切口，是手術(shù)中難度最大的部分。如操作不當(dāng)，不但可使晶狀體后囊破裂，還可增加對角膜內(nèi)皮的損傷[7]。因此，預(yù)防和妥善處理后囊破裂，防止玻璃體丟失是術(shù)中關(guān)鍵步驟，必須引起術(shù)者的高度重視。只要正確及時的處理，術(shù)后仍可以恢復(fù)滿意的視力，而且無需特殊手術(shù)設(shè)備，所以非超乳小切口白內(nèi)障囊外摘除后房型人工晶體植入術(shù)仍是適合我國國情尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，使患者獲得長遠的良好視力而且又最經(jīng)濟的手術(shù)。

[1] 張效房,呂勇,馬靜,等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶體植入術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(5):501-502.

[2] 王琳,王興淼.白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除術(shù)中后囊破裂[J].眼科新進展,2003,23(2):102.

[3] 胡博杰,李筱榮.白內(nèi)障晶狀體后囊破裂的臨床分析[J].中國實用眼科雜志,2009,27(11):1305-1307.

[4] 鄢秀菊,楊莉.現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除術(shù)中后囊破裂的臨床分析[J].美中國際眼科雜志,2002,2(3):49.

[5] 郭?？?李林,楊瑞明,等.白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中后囊破裂類型分析及處理[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,1996,18(2):84-93.

[6] 俞頌平.靜態(tài)抽吸法在白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中后囊破裂是的應(yīng)用[J].臨床眼科雜志,2001,9(4):209-210.

[7] 郭晶,董希和,王勇.非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘出人工晶體植入術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(1):53-54.

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