狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑

本文介紹狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑。

狼瘡性腎炎；腎穿刺活檢；臨床路徑

（一）適用對(duì)象

第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎(ICD-10：M32.1+N08.5＊)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的《臨床診療指南?腎臟病學(xué)分冊(cè)》《臨床技術(shù)操作規(guī)范?腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

①臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見(jiàn)肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。③腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。

（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日

12～16 d。

（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎(ICD-10：M32.1+N08.5＊)。②當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。

（五）住院后1～7 d(指工作日)完善檢查

必需的檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、便常規(guī)、外周血涂片；②肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)；③抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白(包括IgG、IgA、IgM)，類風(fēng)濕因子(RF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)，直接和間接抗人球蛋白試驗(yàn)；④24 h尿蛋白定量、尿沉渣檢查；⑤B超(雙腎、肝膽脾胰)、胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖。

根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：①外周血CD4+和CD8+細(xì)胞、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗腎小球基膜(GBM)抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能；②雙腎血管彩超、頭顱磁共振（MRI）、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。

對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)(SLE-DAI)進(jìn)行評(píng)分。

如患者無(wú)禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。

（六）腎穿前用藥

①控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。②根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂(可使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治療)。③控制血壓，保護(hù)腎功能。④加強(qiáng)對(duì)癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞集落刺激因子或他汀類降脂藥。⑤腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。⑥必要時(shí)抗感染治療。

（七）腎穿刺病理檢查

如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。

①麻醉方式：局麻。②術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物，復(fù)查凝血功能正常；血色素8 g/dL以上，血小板8萬(wàn)/mm3；血壓控制在＜140/90 mm Hg。③術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。④取材方式：經(jīng)皮腎活檢。⑤輸血：視術(shù)中情況而定。⑥組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對(duì)腎組織活動(dòng)性指數(shù)(AI)、慢性指數(shù)(DI)進(jìn)行評(píng)分。

（八）穿刺后用藥

腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。

根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào))執(zhí)行。

根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實(shí)施治療方案。①重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂(lè)可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷，可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換。②病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多甙、硫唑嘌呤或來(lái)氟米特等治療。③在腎穿刺7 d后，無(wú)活動(dòng)性出

血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療(促纖維蛋白溶解藥慎用)；④保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

①?zèng)]有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。②腎穿刺傷口愈合好。③臨床癥狀(血壓、蛋白尿、血尿和腎功能)穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。

（十）變異及原因分析

①出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。②新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。③出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。④雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。

1672-7185（2014）17-0013-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.17.005

2013-11-18)

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