陳云仙 劉水英 徐文仙

(浙江省衢州市中心醫(yī)院泌尿外科，324000)

?臨床經(jīng)驗薈萃?

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與護理

陳云仙 劉水英 徐文仙

(浙江省衢州市中心醫(yī)院泌尿外科，324000)

目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與護理效果。方法 回顧性分析306例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者的臨床資料，并對35例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者進行觀察和護理。結(jié)果 35例患者術(shù)后并發(fā)癥分別為輸尿管穿孔、血尿、感染、腎周出血、雙J管移位，通過密切觀察與精心護理，35例患者均痊愈出院。結(jié)論 術(shù)后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，配合積極治療和細心護理，是提高療效、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

輸尿管結(jié)石；治療；輸尿管鏡；鈥激光碎石；并發(fā)癥；護理

鈥激光碎石術(shù)是通過稀有元素鈥在瞬間發(fā)出高達10 kW的脈沖式固體激光，經(jīng)過軟光纖維傳至尖端，使局部遞質(zhì)產(chǎn)生汽化泡沖擊結(jié)石，從而達到碎石的效果。鈥激光能夠粉碎任何硬度的結(jié)石，對周圍組織損傷小。輸尿管鏡鈥激光碎石是近年來國內(nèi)外開展的治療輸尿管結(jié)石的腔內(nèi)新技術(shù)，具有出血少、一次性碎石率高、手術(shù)時間短等優(yōu)點。國外報道輸尿管鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%～3%[1]。2010年2月—2013年3月我院有306例患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，其中35例患者出現(xiàn)并發(fā)癥?，F(xiàn)將35例出現(xiàn)并發(fā)癥患者的觀察及護理效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組輸尿管結(jié)石患者306例，男166例、女140例；年齡21～76歲，平均49歲。術(shù)前經(jīng)B超、腹部X線、CT檢查確診輸尿管結(jié)石，其中上段結(jié)石60例、中下段結(jié)石146例；伴有息肉包裹形結(jié)石56例，結(jié)石直徑0.7～2.5 cm；均采用硬質(zhì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者或家屬簽暑知情同意書。連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合腰麻、硬膜外麻醉下，使用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的鈥激光機，運用Stroze公司硬質(zhì)輸尿管鏡，在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進入輸尿管后，尋找到結(jié)石插入鈥激光光纖，設(shè)置工作參數(shù)后開始碎石，將結(jié)石直徑碎至1～3 mm，若見息肉，將其燒灼。術(shù)后常規(guī)留置雙J管并抗炎對癥治療。

2 結(jié)果

本組有35例出現(xiàn)并發(fā)癥，無死亡病例。輸尿管穿孔4例，均發(fā)生在術(shù)中，立即終止手術(shù)，放置雙J管保守治療；1例術(shù)后出現(xiàn)明顯尿漏，改為開放手術(shù)。肉眼血尿17例，給予止血、補液、膀胱沖洗、保持引流通暢等對癥治療，血尿轉(zhuǎn)清。感染8例，其中1例伴明顯血尿、3例出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)對癥治療和護理，癥狀緩解。腎周出血3例，給予絕對臥床休息、補液、對癥處理后治愈。輸尿管支架管上移1例，輸尿管鏡取出，重新置管；脫出尿道2例，給予抗炎、消腫治療。

3 并發(fā)癥的觀察與護理

3.1 輸尿管穿孔 主要原因如下。①輸尿管擴張迂曲、扭曲成角、狹窄或結(jié)石有息肉包裹，視野不清，強行進鏡而發(fā)生穿孔。②盲目使用取石鉗、套石籃取石，造成管壁損傷、穿孔。③輸尿管有明顯炎癥、水腫，局部管壁脆性高，碎石操作不當。④操作時間長或區(qū)域麻醉效果不佳，輸尿管痙攣，粗暴操作等。本組4例輸尿管穿孔均發(fā)生在手術(shù)開展的初期，可能與操作不熟練有關(guān)。術(shù)后要密切觀察有無漏尿情況。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰腹部疼痛、導(dǎo)尿管引流尿液減少，體檢發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮并發(fā)輸尿管穿孔。4例輸尿管穿孔患者中，1例出現(xiàn)漏尿明顯，術(shù)后主要表現(xiàn)為尿量少、腰腹部脹痛、腹膜刺激征，同時伴有發(fā)熱，體溫38.0～39.5℃，經(jīng)積極抗感染治療，癥狀無改善，遂行開放手術(shù)治療，住院1周，康復(fù)出院。

3.2 血尿 血尿是輸尿管術(shù)后的常見并發(fā)癥，由于術(shù)中輸尿管鏡損傷黏膜以及雙J管刺激輸尿管和膀胱黏膜所致。有文獻報道，輸尿管鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)輸尿管黏膜明顯出血約1.24% ～5.07%[2]。術(shù)后出現(xiàn)輕微肉眼血尿不需要特殊處理，囑患者術(shù)后多飲水，攝入量維持2 500～3 000 mL/d，尿量保持2 500 mL/d左右，起到生理性沖洗

尿路作用[3]，2～3 d后血尿自行消失。輸尿管黏膜撕脫患者出血量較大，雙J管與輸尿管黏膜磨擦出血多見于患者起床活動、用力排便、劇烈咳嗽后。若血尿持續(xù)加重伴有血塊，首先應(yīng)保持導(dǎo)尿管引流通暢，更換三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，必要時手工沖洗或膀胱鏡下取血塊，防止因?qū)蚬芏氯鸢螂资湛s尿液反流或引發(fā)腎絞痛。記錄尿色、尿量，估計出血量，穩(wěn)定患者情緒，向患者解釋血尿的原因，遵醫(yī)囑給予止血劑，臥床休息，病情允許的情況下囑患者多飲水，保持大便通暢。本組17例血尿患者，經(jīng)以上對癥處理后，2～3 d血尿消失，無輸血病例。如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白等早期休克表現(xiàn)，及時迅速補充血容量，必要時輸血、應(yīng)用血管活性藥物等。

3.3 感染 感染是鈥激光輸尿管碎石術(shù)的一種嚴重并發(fā)癥，處理不當可危及患者生命。鈥激光碎石是一種介入性治療，會有不同程度的黏膜損傷，破壞原有的生理屏障。同時，為保持術(shù)中視野的清晰,需要高壓水灌注，但這樣易導(dǎo)致腎小管、淋巴管、腎竇部反流，使病原菌入血。再者患者因尿路梗阻繼發(fā)感染，結(jié)石本身也包裹或附著病菌。本組8例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其中5例體溫38.0～38.5℃，常規(guī)抗感染、補液2～3 d治療后癥狀得到緩解。此類患者的護理應(yīng)密切觀察體溫變化，做好生活護理；高熱患者及時行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并給予敏感抗生素治療。保持患者尿道口清潔，外陰擦洗2次/d；每次排便后，由前向后用溫水洗凈會陰部，并按醫(yī)囑給予有效抗生素，預(yù)防并控制感染。術(shù)前還應(yīng)行尿常規(guī)及藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，使用敏感抗生素，控制尿路感染，這是預(yù)防和控制術(shù)后感染的重要措施。此外，術(shù)中低壓灌洗、嚴格無菌操作，保持術(shù) 后 引 流 通 暢 也 是 預(yù) 防 術(shù) 后 感 染 的 有 效措 施[4]?；?者如出現(xiàn)下列癥狀，要警惕感染性休克的發(fā)生：①體溫驟升或驟降，突然出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)或體溫達38.5～40℃，唇、指發(fā)紺者；②意識改變，遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等；③皮膚改變，濕冷發(fā)紺、皮膚出現(xiàn)花斑；④血壓＜80/50 mm Hg或原有高血壓者下降20%或下降20 mm Hg，脈壓＜30 mm Hg，心率快，有心律紊亂；⑤少尿；⑥血乳酸升高[5]。本組有3例患者出現(xiàn)感染性休克，診斷明確后立即采血及中段尿標本行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，同時進行抗休克治療。治療過程中首先補充有效循環(huán)血量，根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測情況酌情補充膠體及晶體液，補液量3 000～4 000 mL，必要時可輸血或白蛋白提高膠體滲透壓。在補足血容量的前提下，靜脈應(yīng)用血管活性藥物(如多巴胺、去甲腎上腺素)以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

3.4 腎周出血 腎臟出血是腎臟及輸尿管手術(shù)后一種較嚴重的并發(fā)癥，單純輸尿管結(jié)石術(shù)后腎臟出血較少見，未引起醫(yī)護人員重視，易造成大出血導(dǎo)致嚴重后果。腎周出血的主要原因為治療過程中直接機械損傷造成輸尿管及膀胱損傷；非直接機械損傷造成腎周出血較少見[6]。一般認為與腎盂內(nèi)持續(xù)高壓灌注、積水腎減壓效應(yīng)、腎內(nèi)血管畸形等有重要關(guān)系[7]。本組3例腎臟出血患者，均為輸尿管下段結(jié)石。出血確診時間5～24 h，表現(xiàn)為患側(cè)腰部酸、脹、痛明顯，輕度肉眼血尿，血常規(guī)檢查示血色素較術(shù)前下降3～5 g，不能以血尿解釋。床邊B超檢查確診腎臟出血。予絕對臥床休息，保持大便通暢，遵醫(yī)囑止血、抗炎治療。2例血腫吸收，1例出院后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查B超，見血腫無明顯吸收，再次入院行血腫穿刺引流，穿刺成功后，引流出暗紅色濃稠液體500 mL，隨后引流液逐漸減少，體溫下降，住院7 d，痊愈出院。

3.5 雙J管移位 雙J管有引流和支撐輸尿管的作用，且小結(jié)石可沿雙J管下滑，有助于小結(jié)石排出。但留置雙J管可引起不良反應(yīng)。由于女性患者尿道短，加之放置不當，輸尿管雙J管向下移位盤曲在膀胱，易造成雙J管脫出。本組2例雙J管脫出患者均為女性。1例男性患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛、血尿明顯，床邊X線檢查示輸尿管上移至腎臟，輸尿管鏡下取管，逆行插管成功。術(shù)后1個月取管，腎積水消失。因此，應(yīng)對患者做好健康指導(dǎo)，告知患者避免腰部和四肢的同時伸展或突然下蹲，注意休息，避免重體力勞動及劇烈活動。拔除導(dǎo)尿管時膀胱應(yīng)充盈，動作輕柔，邊退邊轉(zhuǎn)動導(dǎo)尿管，防止雙J管膀胱段與導(dǎo)尿管相連，拔除導(dǎo)尿管時一并帶出。

4 小結(jié)

輸尿管鈥激光碎石術(shù)雖然是一種理想的腔道碎石微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥仍有一定的潛在危險。在護理過程中應(yīng)注意觀察并發(fā)癥發(fā)生的早期跡象，并采取有效的治療和護理措施，確?；颊吣軌蝽樌祻?fù)。

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1672-7185（2014）17-0029-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.17.014

2014-06-10)

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