余 義 馬彥生 陸 燕 夏夢楠 張金輝

(新疆維吾爾自治區(qū)奇臺農(nóng)六師醫(yī)院普外科，奇臺 831800)

·短篇論著·

腹腔鏡困難闌尾手術(shù)經(jīng)驗與教訓(xùn)

余 義*馬彥生 陸 燕 夏夢楠 張金輝①

(新疆維吾爾自治區(qū)奇臺農(nóng)六師醫(yī)院普外科，奇臺 831800)

目的總結(jié)分析腹腔鏡困難闌尾手術(shù)經(jīng)驗與教訓(xùn)。方法2005年4月～2011年12月行84例困難闌尾手術(shù)。一般用三孔、必要時四孔入腹腔；以鈍性、銳性、沖洗、吸刮等方法分離出大網(wǎng)膜和腸管包裹的回盲部和闌尾；整束、分段結(jié)扎、分段縫扎、鈦夾夾閉肥厚的闌尾系膜，或逆行處理；圈套線套扎、生物夾夾閉或可吸收線結(jié)扎闌尾根部；用Prolene線連續(xù)縫合盲腸壁，包埋短粗的闌尾殘端；腹膜后位闌尾順行或逆行切除。結(jié)果前27例中14例完成腹腔鏡手術(shù)，11例中轉(zhuǎn)開腹，2例術(shù)后二次開腹，10例發(fā)生14例次并發(fā)癥；后57例中55例完成腹腔鏡手術(shù)，2例術(shù)后二次開腹，3例并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡技術(shù)熟練后，治療困難闌尾可以達(dá)到安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的良好效果。

腹腔鏡； 困難闌尾手術(shù)； 經(jīng)驗教訓(xùn)

腹腔鏡困難闌尾手術(shù)指闌尾被炎性反應(yīng)的大網(wǎng)膜粘連、包裹，闌尾根部壞疽穿孔，殘留根部水腫短粗，腹腔和盆腔積液，闌尾周圍膿腫，粘連組織致密和腹膜后位闌尾等[1～3]。此時不僅腹腔鏡手術(shù)棘手，開腹手術(shù)也應(yīng)由高年資臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生作術(shù)者[4]。特別是闌尾周圍膿腫，傳統(tǒng)的穿刺或切開引流3個月后行二次闌尾切除的方法，有治療時間長、保守治療期間復(fù)發(fā)率高、二次手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥多、醫(yī)療費用高等問題[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)可以處理上述問題[6，7]。農(nóng)六師醫(yī)院普外科2005年5月～2011年12月共行腹腔鏡闌尾手術(shù)314例，其中84例屬于上述困難腹腔鏡闌尾手術(shù)，將此部分病例總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組84例，男45例，女39例。年齡15～68歲，平均46.6歲。腹痛時間1～3 d 16例，4～6 d 43例，7～10 d 25例。入院體溫38.5～39.4 ℃ 55例，>39.5 ℃ 29例。右下腹、右側(cè)腹有腹膜炎體征47例，全腹有腹膜炎體征37例。右下腹可觸及包塊54例。血常規(guī)白細(xì)胞均升高，(14～23)×109/L。77例做腹部B超檢查，提示闌尾腫脹并腹腔、盆腔積液26例，右下腹單個、多個雜亂、無回聲占位51例。77例做腹部CT檢查，提示回盲部周圍團塊狀組織密度增加并有一個或多個低密度區(qū)域49例，闌尾周圍、盆腔積液28例。術(shù)前診斷：急性闌尾炎65例，慢性闌尾炎急性發(fā)作19例。合并2型糖尿病14例，肥胖15例(體重指數(shù)32.2～33.5)，高血壓病12例，慢性支氣管炎9例。下腹部手術(shù)史10例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛時間1～10 d；②體溫≥38.5 ℃，血常規(guī)白細(xì)胞≥14×109/L；③右下腹、右側(cè)腹、全腹有腹膜炎體征，右下腹可觸及包塊；④腹部B超、腹部CT有腹腔、盆腔積液，右下腹炎性占位病變；⑤腹部B超提示臍水平以下腹腔無廣泛粘連[8]；⑥排除回盲部克羅恩病、腸結(jié)核、小腸憩室、腫瘤和闌尾腫瘤；⑦無全身麻醉禁忌證。

1.2 方法

氣管插管全麻，留置尿管，仰臥頭低足高位15°～20°，手術(shù)床左傾20°。氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍上緣10 mm trocar置入觀察鏡，觀察全腹腔，主、副操作孔位置與腹腔內(nèi)手術(shù)操作區(qū)域距離>3 cm[9]，一般選擇腹部正中線臍下5 cm處10 mm主操作孔，右下腹麥?zhǔn)宵c下2 cm處5 mm副操作孔，可根據(jù)病變部位適當(dāng)改變位置。吸盡腹腔、盆腔膿液。用鈍性、銳性器械和吸引器，以鈍性、銳性、沖洗、吸刮等方法分離出大網(wǎng)膜和腸管包裹的回盲部和闌尾，切除暗紅黑色呈腫塊樣大網(wǎng)膜，置右結(jié)腸旁溝待后取出，可吸收線縫扎近端。闌尾系膜肥厚寬長者整束、分段結(jié)扎切斷，窄長者分段縫扎、鈦夾夾閉；難以顯露肥厚窄長系膜者，游離闌尾根部，逆行處理。闌尾周圍膿腫者，試探找到膿腔或粘連薄弱處，吸盡膿液，再用上述方法分離出回盲部、闌尾。對腹膜后位闌尾，早期1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，后期3例腹腔鏡下分離鉗提起側(cè)腹膜剪開，鈍性推開、撥移找到闌尾，順行、逆行切除闌尾。闌尾根部用圈套線套扎、生物夾夾閉或可吸收線結(jié)扎；闌尾根部壞疽穿孔時，剪斷闌尾，殘留根部水腫短粗難以結(jié)扎，中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡下用Prolene線連續(xù)縫合盲腸壁包埋闌尾殘端。小標(biāo)本裝入標(biāo)本袋從10 mm切口中取出，或?qū)?biāo)本置入10 mm trocar中隨trocar一并取出；將大標(biāo)本剪成小塊，用10 mm勺狀膽囊取石鉗分次從10 mm trocar中取出。變換體位成頭高足低右傾位，早期用少量后期用>5000 ml溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔和盆腔，小紗布條襯墊在吸引器頭端吸盡沖洗液，根據(jù)情況放引流管。

2 結(jié)果

術(shù)中所見：回盲部、闌尾被炎性反應(yīng)的大網(wǎng)膜完全遮蓋包裹25例；闌尾系膜肥厚寬長或窄長、難以顯露35例；闌尾根部壞疽穿孔，殘留根部水腫短粗<5 mm難以結(jié)扎，彌漫性腹腔和盆腔積液23例；闌尾周圍膿腫，有一個或多個膿腔，周圍粘連組織致密28例；腹膜后位闌尾4例。

本組早期(2007年9月之前)27例中14例(52%)腹腔鏡手術(shù)成功。11例中轉(zhuǎn)開腹，2例術(shù)后二次開腹，原因：分離粘連過程中，腸壁漿肌層損傷1例，穿透性損傷1例；整束結(jié)扎闌尾系膜時，勒斷系膜1例，切斷系膜后結(jié)扎線脫落系膜回縮闌尾動脈出血1例；1例圈套線套扎、1例生物夾割斷闌尾根部；2例電凝斷開近闌尾根部系膜時盲腸壁電灼傷，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，1例術(shù)后第2天腸漏二次開腹；1例電凝腸壁出血時出現(xiàn)腸壁電灼傷；盲腸壁炎性水腫較重，腹腔鏡下難以包埋闌尾殘端2例；1例腹膜后位闌尾；1例闌尾周圍粘連致密，難以分離出闌尾和系膜，終止手術(shù)，保守治療3個月后開腹手術(shù)。27例隨訪9～12個月，10例發(fā)生14例次并發(fā)癥：盆腔積液4例，術(shù)后4～5天發(fā)生，2例保守治療，2例經(jīng)直腸或陰道穿刺抽出積液，4～6 d治愈；腹壁與炎性腫塊大網(wǎng)膜對應(yīng)部位感染3例，1例抗感染治療7天治愈，2例形成腹壁膿腫，切開引流換藥14、17天治愈；切口感染5例，其中取出闌尾戳孔感染3例，換藥12、26、38天治愈，中轉(zhuǎn)開腹切口感染2例，換藥14、15天治愈；腸梗阻2例，術(shù)后5天麻痹性腸梗阻1例，保守治療6天治愈，術(shù)后4個月粘連性腸梗阻1例，保守治療5天治愈。

后期57例中55例(96%)在腹腔鏡下完成手術(shù)，包括較困難的2例腸壁損傷，3例腹膜后闌尾，13例闌尾殘端短粗；2例術(shù)后二次開腹手術(shù)，因闌尾周圍致密粘連，難以分離出系膜和闌尾，終止手術(shù)，保守治療3個月，擇期二次開腹手術(shù)。57例隨訪9～10個月，3例術(shù)后3～4個月粘連性腸梗阻，保守治療4～6天治愈。其余無戳孔、腹壁感染，出血，闌尾殘株炎，腸漏，腹腔、盆腔積液等并發(fā)癥。

本組11例肥胖患者闌尾周圍膿腫，回盲部分離面較深不易操作，從右鎖骨中線肋緣下3 cm另做10 mm切口置入觀察鏡，助手由臍上緣10 mm trocar置入三葉鉗或五葉鉗協(xié)助顯露。

84例術(shù)后病理診斷：壞疽穿孔闌尾炎43例，闌尾周圍膿腫34例，慢性闌尾炎7例。

3 討論

本組84例均為困難闌尾手術(shù)，我們經(jīng)過早期27例困難闌尾一種或幾種困難情況手術(shù)經(jīng)驗積累，查閱文獻(xiàn)，借鑒新技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，在后期處理57例困難闌尾手術(shù)時，達(dá)到了較成熟的程度和良好的術(shù)后效果，回顧分析如下。

3.1 顯露回盲部和闌尾

大網(wǎng)膜局限包裹回盲部者，多為病程<3 d，炎癥反應(yīng)強，腹部癥狀、體征重，血白細(xì)胞明顯升高，闌尾急性壞疽穿孔，周圍大網(wǎng)膜急性炎癥反應(yīng)所致。此種粘連較疏松，可用電凝棒、無損傷腸鉗、分離鉗和吸引器等，以推開、撥移、撐開等方法，不用撕扯分離，吸引器沖洗、刮吸保持分離面清晰，分離出回盲部和闌尾。腸管粘連剝離面出血用干紗布壓迫止血和縫扎止血，不用電凝。包裹壞疽闌尾呈暗紅黑色腫塊樣的大網(wǎng)膜應(yīng)切除。

另一種炎性粘連范圍廣泛呈團塊狀，即闌尾周圍膿腫，可有一個或多個膿腔，多為病程>3 d，炎癥反應(yīng)較輕，腹部癥狀、體征較輕，血白細(xì)胞輕度升高，闌尾慢性穿孔，大網(wǎng)膜、周圍腸管等組織慢性包裹所致。此種粘連較致密，除用上述器械和方法外，還要用鈍頭剪刀、尖頭剪刀等銳性器械，從腸間隙、大網(wǎng)膜與腸管間隙、膿腔薄弱處分離，明確無重要結(jié)構(gòu)時剪開粘連組織，吸盡膿液，看清分離面操作。肥胖患者大網(wǎng)膜、腸管等組織肥厚，炎性粘連廣泛，回盲部分離面較深呈火山口狀，操作空間狹小，可從右鎖骨中線肋緣下3 cm另做10 mm切口置入觀察鏡，助手由臍上緣10 mm trocar置入三葉鉗或五葉鉗協(xié)助顯露，相當(dāng)于開腹手術(shù)大紗布墊的作用。

本組早期未特別選擇器械、注意操作技巧，分離粘連時有用分離鉗撕扯和強力撐開動作，發(fā)生腸管漿肌層損傷、穿透性損傷。未切除炎性壞死腫塊樣大網(wǎng)膜7例，術(shù)后戳孔一期愈合，但3例腹壁出現(xiàn)與炎性腫塊大網(wǎng)膜對應(yīng)部位感染，推測與大網(wǎng)膜炎癥侵及腹壁有關(guān)。

3.2 處理闌尾系膜

我院無超聲刀。本組早期整束結(jié)扎闌尾系膜，發(fā)生勒斷系膜和結(jié)扎線脫落，與系膜炎性水腫、組織增厚、結(jié)扎組織過多力度不易把握有關(guān)，過大易勒斷，過小易脫落。后期對肥厚寬長的系膜，用分離鉗刺2～3個孔，第2或3孔靠近闌尾根部，分2～3段結(jié)扎系膜，貼近闌尾剪斷系膜，使其殘端保留寬度>3 mm[10]。對肥厚窄長的系膜，分2～3段縫扎、鈦夾夾閉，保留闌尾系膜側(cè)部分漿膜，剪斷系膜，以保持縫扎線、鈦夾不脫落。闌尾尖部、體部與周圍組織粘連，闌尾系膜肥厚窄長不易顯露僅勉強見闌尾根部者，鈍性分離顯露闌尾根部，結(jié)扎切斷根部，提起遠(yuǎn)端闌尾保持適度張力，使系膜顯露，分段鈦夾夾閉，貼近闌尾保留闌尾系膜側(cè)部分漿膜剪開系膜，即逆行切除法[11]。

電凝斷開闌尾系膜近闌尾根部時，可發(fā)生熱傳導(dǎo)電灼傷盲腸壁，所以用鈍頭剪刀剪開比較安全。

3.3 切除闌尾并取出

用1-0可吸收線適當(dāng)用力結(jié)扎水腫增粗的闌尾根部，保留殘端長度約5 mm切斷[12]。我們體會線長15 cm操作方便快捷，第一個結(jié)打成外科結(jié)較絲線易保持適度張力，不易割斷組織，也不易滑松，再打第二個結(jié)安全可靠。闌尾根部壞疽穿孔時，切斷闌尾殘端長度<3 mm，用碘伏棉球擦拭消毒闌尾殘端，在盲腸壁上用Prolene線連續(xù)縫合包埋闌尾殘端。腹膜后位闌尾處理方法[13]，第一助手由右上腹右鎖骨中線肋緣下3 cm另做10 mm切口置入三葉鉗或五葉鉗將回盲部壓向左側(cè)，術(shù)者在回盲部右側(cè)剪開側(cè)腹膜，用分離鉗、吸引器等鈍性分離顯露出闌尾，順行、逆行切除闌尾。

本組早期曾發(fā)生套扎線或生物夾割斷水腫增粗闌尾根部的情況。分析其原因：套扎線力度把握不當(dāng)；生物夾可夾閉容納組織有限。

電凝處理闌尾殘端發(fā)生凝斷套扎線2例，雖未發(fā)生凝斷絲線、可吸收線，但有用超聲刀凝斷可吸收線的報道[1]，所以不用電凝處理殘端，用一般消毒處理較安全。

切除標(biāo)本直徑如<10 mm，用無損傷腸鉗夾住標(biāo)本完全拉入10 mm trocar中，吸引器沖洗被污染的trocar頭端并使沖洗液流向術(shù)野吸盡，再消毒頭端，將標(biāo)本連同trocar一并從戳孔中拔出，不與腹壁接觸，另換無菌trocar繼續(xù)操作；如標(biāo)本直徑>10 mm或有切除的大網(wǎng)膜，在術(shù)野將標(biāo)本剪成小塊，用勺狀膽囊取石鉗完全夾閉小標(biāo)本從10 mm trocar中分次取出，膽囊取石鉗不與腹壁接觸，取完標(biāo)本后重復(fù)上述沖洗消毒取出和更換10 mm trocar的操作。

早期用標(biāo)本袋、自制手套作標(biāo)本袋裝入較大標(biāo)本，腹壁較厚者，從10 mm戳孔中抽出標(biāo)本袋口時，標(biāo)本在腹腔內(nèi)戳孔下堆積成團塊，將腹壁外標(biāo)本袋口展開，用血管鉗、膽囊取石鉗分次小心取出標(biāo)本，或用剪刀剪小標(biāo)本取出，6例標(biāo)本袋破損，標(biāo)本污染戳孔，清除戳孔內(nèi)污染物和清洗、消毒戳孔費時費力，有3例戳孔感染，其中2例合并肥胖、糖尿病患者戳孔換藥26、38 d治愈。

3.4 腹腔沖洗及引流

困難闌尾手術(shù)腹腔、盆腔多有大范圍感染、污染區(qū)域，有彌漫性腹膜炎者，上述區(qū)域可達(dá)全腹腔。腹腔鏡可有效全面地沖洗腹腔，減少污染物和毒素的殘留，降低腹腔、盆腔膿液污染、感染和腸粘連、腸梗阻的機率，促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)[14，15]。

用大量生理鹽水沖洗腹腔、盆腔，包括肝周、脾周、左右結(jié)腸旁溝、腸間隙及盆腔最低位，小心吸出膿苔、組織碎屑，直至沖洗液清亮。左手分離鉗夾小紗布條引導(dǎo)并襯墊在吸引器頭端，吸引器不易吸入腸壁、大網(wǎng)膜而堵塞吸引器口，可最大程度快速有效地吸盡沖洗液。

本組早期發(fā)生盆腔積液、術(shù)后早期腸梗阻，推測與沖洗不徹底有關(guān)。

3.5 中轉(zhuǎn)開腹和二次開腹手術(shù)

文獻(xiàn)[16，17]報道中轉(zhuǎn)開腹的原因有闌尾根部壞疽、闌尾周圍膿腫并致密性粘連、位置異常、術(shù)中出血和腸管損傷等，與本組早期中轉(zhuǎn)原因基本相同，后期無中轉(zhuǎn)。本組二次開腹手術(shù)主要原因是致密粘連難以分離出闌尾和系膜的闌尾周圍膿腫。

綜上，對困難闌尾，術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)熟練，處理復(fù)雜闌尾炎經(jīng)驗豐富，才可以達(dá)到安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的良好效果。

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(修回日期：2014-04-10)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.023

2013-11-11)

*通訊作者，E-mail:13565636361@163.com

①(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡肝移植科，烏魯木齊 830011)