王 磊 綜述 張進(jìn)生 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院泌尿外科，北京 100038)

·文獻(xiàn)綜述·

生物反饋電刺激在膀胱排尿功能障礙治療中的進(jìn)展

王 磊 綜述 張進(jìn)生*審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院泌尿外科，北京 100038)

膀胱排尿功能障礙主要表現(xiàn)為以尿頻、尿急等下尿路癥狀，膀胱過度活動(dòng)癥，尿失禁，排尿困難，尿潴留等[1]。在臨床實(shí)踐過程中，由尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等引起的機(jī)械性梗阻可通過手術(shù)治療取得較好的療效，但神經(jīng)源性下尿道功能障礙采用傳統(tǒng)保守治療不能取得很好的療效，手術(shù)治愈率低且并發(fā)癥較多[2]。近年來，隨著生物反饋電刺激療法在臨床上的應(yīng)用，在尿失禁、膀胱過度活動(dòng)癥的治療及下尿路癥狀的緩解中取得了較好的療效，為泌尿科醫(yī)生提供了一種有效的新方法。目前，已被臨床證實(shí)有效的治療方法有膀胱內(nèi)、骶神經(jīng)、陰部神經(jīng)、生殖器背神經(jīng)、脛后神經(jīng)電刺激等[3]。雖然膀胱內(nèi)和骶神經(jīng)電刺激在神經(jīng)源性排尿功能障礙方面有較好的療效，但二者需要有創(chuàng)操作或植入永久電極，費(fèi)用昂貴且并發(fā)癥較多，非侵入性電刺激：陰部神經(jīng)、生殖器背神經(jīng)、脛后神經(jīng)電刺激具有無創(chuàng)、可調(diào)、易操作等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)電刺激聯(lián)合生物反饋治療能夠取得更好的療效?，F(xiàn)就非侵入性電刺激及生物反饋聯(lián)合電刺激對(duì)排尿功能障礙治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 陰部神經(jīng)電刺激

陰部神經(jīng)電刺激主要通過電刺激陰部神經(jīng)后，刺激尿道外括約肌收縮，加強(qiáng)其控尿能力，也可刺激盆底肌從而達(dá)到提高膀胱的順應(yīng)性、增加膀胱容量、延長尿道控尿帶長度的效果，同時(shí)陰部神經(jīng)傳入支的刺激可以通過脊髓神經(jīng)反射對(duì)逼尿肌產(chǎn)生抑制作用。此法可用于治療逼尿肌反射亢進(jìn)的患者，減少或降低膀胱的痙攣，提高膀胱容量，改善尿失禁的癥狀。電刺激始于20世紀(jì)50年代，經(jīng)過諸多學(xué)者的研究探索，直到1984年Fall等[4]通過經(jīng)陰部電刺激治療尿失禁并取得一定的療效，陰部神經(jīng)電刺激才逐漸發(fā)展。由于局限于植入技術(shù)及陰部神經(jīng)管外科暴露比較困難，陰部神經(jīng)電刺激未獲得廣泛使用。近20年來，不斷有學(xué)者尋找各種方法來直接刺激陰部神經(jīng)，目的在于獲得對(duì)盆底功能障礙有益的效應(yīng)。目前，陰部神經(jīng)電刺激部位主要經(jīng)陰道(已婚女性)/直腸(男性和未婚女性)，也可經(jīng)會(huì)陰部皮膚，主要用于急迫性尿失禁、壓力性尿失禁、混合性尿失禁以及膀胱過度活動(dòng)癥的治療。劉會(huì)范等[5]對(duì)70例女性壓力性尿失禁合并逼尿肌無抑制收縮行陰部神經(jīng)電刺激治療，完成全程治療50例，其中16%患者尿失禁癥狀消失，20%患者特發(fā)性逼尿肌活動(dòng)消失，總排尿次數(shù)、總漏尿事件較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)，治療結(jié)束時(shí)有效率達(dá)66%，長期隨訪有效率60%。陳國慶等[6]通過對(duì)不同頻率電刺激治療排尿功能障礙的效果進(jìn)行研究得出結(jié)論，陰部神經(jīng)低頻電刺激能夠抑制逼尿肌過度活動(dòng)，提高膀胱容量，中頻電刺激可以誘發(fā)膀胱收縮提高排尿效率，但此種不同頻率電刺激治療目前局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在人體排尿功能障礙方面的報(bào)道還很少。陰部神經(jīng)電刺激是一種無創(chuàng)、簡便、清潔、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，副作用主要為反復(fù)操作引發(fā)的陰道感染或激惹，或者電極探頭造成的輕微不適。

2 生殖器背神經(jīng)電刺激

生殖器背神經(jīng)指陰莖背神經(jīng)、陰蒂神經(jīng)，通過電刺激陰蒂/陰莖背神經(jīng)將沖動(dòng)傳導(dǎo)給尿道周圍橫紋肌和盆底肌，從而引起尿道的關(guān)閉，同時(shí)刺激也可經(jīng)陰部神經(jīng)傳入支到達(dá)脊髓，通過脊髓神經(jīng)反射對(duì)逼尿肌產(chǎn)生抑制作用。自電刺激應(yīng)用于排尿功能障礙的治療以來，直到20世紀(jì)90年代初,陰莖背神經(jīng)電刺激才被用于治療脊髓損傷逼尿肌過度活動(dòng)的研究。隨著近些年的臨床實(shí)踐，生殖器背神經(jīng)電刺激抑制逼尿肌反射亢進(jìn)的效果已得到普遍認(rèn)可，此法適用于逼尿肌反射亢進(jìn)的患者，減少膀胱痙攣，提高膀胱容量，使尿失禁的癥狀得以改善。Opisso等[7]研究表明電刺激陰蒂/陰莖背神經(jīng)作為一種非侵入性治療方法對(duì)神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)具有良好的療效。方法：男性將陰極置于陰莖的根部，陽極置于距陰極1 cm遠(yuǎn)處，女性陰極置于陰蒂處，陽極置于恥骨聯(lián)合處，啟動(dòng)電刺激治療儀。目前，生殖器背神經(jīng)電刺激主要模式有連續(xù)電刺激、條件電刺激、半條件電刺激，其中條件電刺激是在膀胱發(fā)生收縮將要引起尿失禁時(shí)實(shí)施電刺激，條件電刺激明顯優(yōu)于其他模式電刺激[8]。對(duì)不同原因引起的神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)，生殖器背神經(jīng)電刺激治療有穩(wěn)定的療效，同時(shí)條件電刺激參數(shù)并無改變，僅是對(duì)刺激的時(shí)機(jī)進(jìn)行了特殊限定，例如自覺將要出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀時(shí)患者按下電刺激控制開關(guān)接受電刺激治療。此種模式的電刺激較普通模式的生殖器背神經(jīng)電刺激在改善患者膀胱最大容量，減少尿頻、尿急事件發(fā)生次數(shù)更有優(yōu)勢[7]。接受條件電刺激行尿墊實(shí)驗(yàn)重量減少一半以上者達(dá)76%，81%患者尿失禁癥狀有較大改善[9]。陰蒂/陰莖背神經(jīng)電刺激作為陰部神經(jīng)電刺激技術(shù)的一種，在臨床應(yīng)用中取得了良好的治療效果，其無創(chuàng)、無痛、低成本、可反復(fù)使用的特點(diǎn)，被越來越多的醫(yī)務(wù)工作者所重視。主要弊端在于對(duì)陰部神經(jīng)感覺保存完整的患者電刺激會(huì)引起疼痛感而導(dǎo)致不能耐受[7]。

3 脛后神經(jīng)電刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)

脛后神經(jīng)是包括L4～S3神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)，與膀胱和盆底神經(jīng)起源于同一脊髓節(jié)段，此種刺激方法主要是通過陰部神經(jīng)脊髓反射來抑制膀胱的無抑制性收縮。自1983年McGurie等[10]報(bào)道脛后神經(jīng)部位經(jīng)皮膚電刺激能有效抑制膀胱無抑制收縮以來，許多國外學(xué)者對(duì)此法進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明經(jīng)皮脛后神經(jīng)電刺激在治療尿頻、急迫性尿失禁和慢性尿潴留方面有很好的療效[11，12]。目前，PTNS主要用于尿頻、急迫性尿失禁和慢性尿潴留的治療。PTNS已于2000年通過美國FDA批準(zhǔn)，成為治療膀胱排尿功能障礙的新方法，在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用，且操作方便，無侵襲性，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。PTNS使用不銹鋼針式電極由內(nèi)踝處(脛骨的邊緣的后部)向頭部插入約5 cm，另一電極置于跟骨內(nèi)側(cè)面，以電刺激時(shí)大腳趾或其余四趾屈曲提示針的位置正確。PTNS能有效抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮，增加膀胱容量,有效改善尿頻、急迫性尿失禁癥狀[13，14]。Burton等[15]通過系統(tǒng)回顧和meta分析得出結(jié)論：脛后神經(jīng)電刺激比M受體拮抗劑治療膀胱過度活動(dòng)癥能有效減輕膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder,OAB)癥狀，有效率可達(dá)60%，能顯著改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)副作用更小。PTNS與M受體拮抗劑相比能有效減輕膀胱過度活動(dòng)癥癥狀，改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)副作用與治療費(fèi)用更少，與骶神經(jīng)電刺激和膀胱內(nèi)注射肉毒桿菌毒素相比，PTNS更具選擇價(jià)值[16]。PTNS方便、安全、費(fèi)用低，未報(bào)道有嚴(yán)重的副作用，偶有短暫的副作用如針刺部位疼痛、淤血、腿腳麻木等。

4 生物反饋聯(lián)合電刺激

生物反饋和電刺激二者結(jié)合具有協(xié)同作用。電刺激是通過電流產(chǎn)生肌肉的活動(dòng)，生物反饋則是借助有關(guān)儀器監(jiān)測人體通常覺察不到的生理活動(dòng)過程，如盆底肌肉的肌電活動(dòng)，并將這些生理活動(dòng)信息轉(zhuǎn)化為聽覺和視覺信號(hào)反饋給患者，使其了解自身發(fā)生的生理變化，并依據(jù)這些變化逐漸學(xué)會(huì)對(duì)這種生理活動(dòng)加以隨意控制的一種技術(shù)。生物反饋治療儀可以直接測量肌電信號(hào)，通過可視的圖形變化指導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行正確的肌肉鍛煉和放松，從而達(dá)到治療目的。當(dāng)病人自身不能完成肌肉收縮或收縮能力降低甚至喪失時(shí)，儀器則產(chǎn)生生物電流刺激，協(xié)助加強(qiáng)盆底肌的訓(xùn)練[17]。自20世紀(jì)60年代首次提出生物反饋的概念以來，經(jīng)過40多年的發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用由最初的實(shí)驗(yàn)心理學(xué)領(lǐng)域,已迅速擴(kuò)展至臨床多個(gè)學(xué)科。生物反饋在泌尿外科的應(yīng)用仍處于起始階段, 但發(fā)展很快，目前主要通過聯(lián)合陰部神經(jīng)電刺激進(jìn)行治療，已比較廣泛地應(yīng)用于逼尿肌的訓(xùn)練和下尿路癥狀的緩解。生物反饋電刺激治療的最終目標(biāo)是使患者脫離生物反饋設(shè)備的輔助而達(dá)到有效的盆底肌肉訓(xùn)練，其有助于盆底功能和膀胱逼尿肌功能的恢復(fù)已成為臨床上基本公認(rèn)的事實(shí)[18]。

陰部神經(jīng)生物反饋電刺激：治療前用盆底基礎(chǔ)測量模式和盆底肌評(píng)估模式評(píng)估盆底肌肉的收縮能力，根據(jù)患者尿失禁類型及臨床癥狀選擇相應(yīng)的生物反饋治療模塊，指導(dǎo)患者根據(jù)圖形曲線的變化學(xué)習(xí)收縮盆底肌肉群，同時(shí)在生物反饋治療間隙配合間歇性的電刺激治療。對(duì)壓力性尿失禁的女性患者經(jīng)過生物反饋聯(lián)合陰部神經(jīng)電刺激治療，與單純盆底肌鍛煉組相比，治療組患者在尿頻、尿急、尿失禁的發(fā)生次數(shù)，咳嗽、噴嚏時(shí)有無漏尿等方面有較好的療效，治療組和單純接受盆底肌鍛煉組有效率分別為91.2%和38.3%[19]。Terlikowski等[20]報(bào)道68例接受陰部神經(jīng)生物反饋電刺激16周后，尿失禁生活質(zhì)量問卷評(píng)分較治療前提高30分，對(duì)壓力性尿失禁療效確切。良性前列腺增生合并膀胱過度活動(dòng)的患者和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿失禁的患者接受生物反饋聯(lián)合電刺激治療后，尿失禁總有效率達(dá)68.9%，國際前列腺癥狀評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分較治療前減少2～5分，膀胱過度活動(dòng)癥調(diào)查表及尿失禁發(fā)生次數(shù)較治療前明顯減少[21，22]。由于患者盆底肌肉情況及尿失禁的情況各不相同，患者在進(jìn)行訓(xùn)練的治療過程中應(yīng)有?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)，設(shè)計(jì)個(gè)性化方案，才能使生物反饋的盆底鍛煉對(duì)排尿功能障礙起到較好的治療效果。生物反饋聯(lián)合電刺激治療相比單純電刺激治療效果更為顯著，值得臨床推廣使用。

5 小結(jié)

電刺激治療作為一個(gè)新的治療方法，為常規(guī)治療或保守治療失敗的膀胱排尿功能障礙患者提供了一種有效的新方法，也為臨床泌尿外科醫(yī)生提供了治療的新思路。隨著生物反饋聯(lián)合電刺激在排尿功能障礙中的應(yīng)用，使電刺激在排尿功能障礙的療效方面更加確切。目前，生物反饋聯(lián)合電刺激治療較多用于陰部神經(jīng)電刺激并且取得了較好的療效，生殖器背神經(jīng)、脛后神經(jīng)電刺激聯(lián)合生物反饋應(yīng)用較少，是否每種電刺激均適宜聯(lián)合生物反饋，療效是否有差異以及不同頻率電刺激對(duì)排尿功能障礙的治療效果仍需要更多的臨床研究。

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(修回日期：2014-04-15)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.027

2014-03-04)

*通訊作者，E-mail:zjs963@126.com