程 鑫 陳心怡 甘有均

(雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，雅安 625000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

電凝法處理膽囊動(dòng)脈在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

程 鑫*陳心怡 甘有均

(雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，雅安 625000)

目的探討電凝法處理膽囊動(dòng)脈在腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)中的安全性、可行性。方法我院2004年5月～2013年9月采用電凝法處理膽囊動(dòng)脈行三孔法LC 376例。結(jié)果中轉(zhuǎn)開(kāi)腹9例(腹腔粘連致膽囊三角解剖不清)，其余367例在腹腔鏡下完成手術(shù)，均以電凝法處理膽囊動(dòng)脈，12例同期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，1例行左腎囊腫開(kāi)窗引流術(shù)。術(shù)后1例因膽總管結(jié)石致膽道梗阻行二次手術(shù)膽總管切開(kāi)取石。結(jié)論膽囊良性疾病行LC時(shí)，電凝法處理膽囊動(dòng)脈是安全、可行的。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 電凝法； 膽囊動(dòng)脈

自1986年世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)獲得成功，LC以其創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到普及[1]，成為治療膽囊良性疾病的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[2～4]。處理膽囊動(dòng)脈的方式通常為先分離膽囊動(dòng)脈，再予鈦夾或可吸收生物夾等夾閉，然后離斷。2004年5月～2013年9月，我們結(jié)合現(xiàn)代腹腔鏡配備的電凝設(shè)備、膽囊動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，采用腹腔鏡下電凝法離斷膽囊動(dòng)脈的方式處理膽囊動(dòng)脈行LC 376例，具有安全有效、手術(shù)時(shí)間短、減少鈦夾等留置、節(jié)省費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，取得滿意的效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組376例，男146例，女230例。年齡16～89歲，中位數(shù)48歲。無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石32例；因急性闌尾炎術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石9例；因膽囊結(jié)石嵌頓導(dǎo)致急性膽囊炎首次發(fā)作就診41例；294例因上腹或右上腹痛行B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，其中3例診斷闌尾炎行保守治療，1例合并直徑14 cm左腎巨大囊腫，3例合并肝硬化，病程8天～19年。均行血常規(guī)、肝腎功能及B超、心電圖、胸片等輔助檢查。均為膽囊結(jié)石，最大結(jié)石直徑2.0 cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝功Child A級(jí)；B超檢查膽囊壁厚度<0.4 cm；膽總管直徑≤0.8 cm[5～7]；除合并急性闌尾炎患者外，血白細(xì)胞≤10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比≤80%。因結(jié)石嵌頓致急性膽囊炎均予以保守治療至無(wú)明顯疼痛等癥狀后3天以上，在術(shù)前1天再次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、膽道B超，達(dá)到手術(shù)要求后再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前不常規(guī)放置尿管、胃管。氣管插管全麻，三孔法LC，常規(guī)建立氣腹，CO2氣腹壓10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用德國(guó)ERBE ICC300電刀，電切電凝常規(guī)設(shè)置為40 W。探查腹腔，用抓鉗向外上方牽開(kāi)膽囊，顯露膽囊頸部和膽囊三角，電鉤解剖分離膽囊管，探查膽囊三角，辨清膽囊管與膽總管，距膽總管0.5 cm處依次上3枚鈦夾或可吸收生物夾夾閉膽囊管，于靠近膽囊側(cè)兩夾之間剪斷膽囊管，鉗住膽囊頸部將膽囊輕柔向外上牽引。對(duì)膽囊動(dòng)脈主干不明顯或周圍炎癥導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈已經(jīng)閉塞者，直接靠近膽囊壁電凝分離包含膽囊動(dòng)脈分支的軟組織；對(duì)于膽囊動(dòng)脈能清晰解剖顯露者，距離膽囊壁約3 mm處連同周圍少許軟組織以分離鉗夾住，分次通電進(jìn)行電凝使膽囊動(dòng)脈閉塞，然后緊貼膽囊壁予以離斷[2]。將膽囊完整剝離后將其放于右肝上方，再仔細(xì)檢查膽囊床并逐一處理細(xì)小止血點(diǎn)，通過(guò)劍突下切口取出膽囊，術(shù)后均未放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

因膽囊三角致密粘連、三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清晰中轉(zhuǎn)開(kāi)腹9例，其余367例在腹腔鏡下完成手術(shù)，12例合并闌尾炎者同期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，1例合并左腎巨大囊腫同期行左腎囊腫開(kāi)窗引流術(shù)。367例腹腔鏡下完成手術(shù)病例手術(shù)時(shí)間30～124 min，中位數(shù)50 min，術(shù)中出血5～100 ml，中位數(shù)15 ml。無(wú)膽囊動(dòng)脈大出血或因術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血難以控制而改變手術(shù)方式，無(wú)術(shù)后腹腔出血行二次手術(shù)者。1例術(shù)后第1日上腹部劇烈疼痛，術(shù)后第2日B超檢查發(fā)現(xiàn)上腹部積液，穿刺抽出膽汁，予剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)膽總管擴(kuò)張約1.0 cm，膽囊管鈦夾滑脫，膽囊管周圍蓄積約300 ml膽汁，行膽總管探查，發(fā)現(xiàn)膽總管下段存一直徑0.3 cm結(jié)石，取出結(jié)石，行T管引流，術(shù)后28日拔出T管，隨訪6年，未出現(xiàn)特殊異常。其余術(shù)后3～5天出院。

3 討論

解剖、鉗夾或結(jié)扎、離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈是LC的主要步驟，但處理膽囊動(dòng)脈時(shí)可導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈損傷出血[8]。經(jīng)典的LC對(duì)膽囊動(dòng)脈處理的方法是用鈦夾或可吸收生物夾閉合近端，遠(yuǎn)端貼近膽囊壁切斷[5]。該方法具有膽囊動(dòng)脈止血徹底的優(yōu)點(diǎn)，但如果因夾閉部位不準(zhǔn)確或?qū)ふ依щy，可引起膽(肝)總管損傷，同時(shí)鈦夾殘留體內(nèi)將影響患者以后行磁共振等檢查。隨著LC的廣泛開(kāi)展和外科手術(shù)設(shè)備的不斷更新，膽囊動(dòng)脈的處理方法也較為成熟和多樣化，包括夾閉、結(jié)扎、超聲刀離斷等。我院自2003年起開(kāi)展LC，觀察到部分病人術(shù)中難以找到確切的膽囊動(dòng)脈，因大多數(shù)膽囊動(dòng)脈進(jìn)入膽囊壁時(shí)分出的1～3支往往非常細(xì)小，貼近膽囊壁處理極少引起較大出血，在反復(fù)炎癥發(fā)作等情況下，部分膽囊動(dòng)脈分支及主干等已經(jīng)發(fā)生閉鎖或退化，因此我們認(rèn)為絕大部分患者行LC術(shù)時(shí)而無(wú)須刻意解剖、鉗夾膽囊動(dòng)脈。2004年5月以后所行LC，術(shù)中均未刻意尋找膽囊動(dòng)脈，試用單純電凝止血的方式處理，取得了較好的臨床效果，通過(guò)一定數(shù)量病例積累，體會(huì)這種方式止血安全有效而且快捷。對(duì)于膽囊動(dòng)脈能夠明顯解剖顯露者，先予分離鉗鉗持膽囊動(dòng)脈，再通電凝固，其處理技巧是夾持不要過(guò)緊，膽囊動(dòng)脈不宜剝離太徹底，一并鉗夾適量動(dòng)脈周圍組織，采用純電凝模式，避免電切，以動(dòng)脈凝固閉塞同時(shí)結(jié)痂完整且無(wú)脫落為宜。手術(shù)結(jié)束后檢查膽囊床，顯露膽囊動(dòng)脈殘端，確切看到電凝止血效果良好后方可關(guān)腹。

出于安全考慮，我們?cè)诓僮鬟^(guò)程中注意以下三點(diǎn)：①電鉤分離過(guò)程中，不能一次電凝或離斷過(guò)多組織，保證每次分離都能透過(guò)組織看清電鉤；②在分離膽囊頸部時(shí)，盡可能緊貼膽囊壁，避免損傷膽囊動(dòng)脈主干而出現(xiàn)大出血；③在膽囊三角區(qū)內(nèi)，未明確的組織或管道，不得予以電凝或電切。

電凝法處理膽囊動(dòng)脈簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，具有簡(jiǎn)便省時(shí)，可避免或減少按傳統(tǒng)操作方法分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈主干時(shí)可能發(fā)生的一些并發(fā)癥，如膽囊動(dòng)脈撕裂出血、膽囊動(dòng)脈斷端鈦夾或線結(jié)脫落出血，誤扎變異的右肝動(dòng)脈以及肝門(mén)部膽管損傷等[9]，減少鈦夾(或可吸收夾)、套扎器等消耗品，因此，我們體會(huì)電凝法處理膽囊動(dòng)脈安全可靠，且簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)。

1 Strasberg SM, Helton WS.An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy.HPB (Oxford)，2011，13(1):1-14.

2 毛獻(xiàn)雙，史永平，陸 凱，等.免鈦夾針孔式腹腔鏡膽囊切除術(shù)463例報(bào)道.肝膽外科雜志，2013，21(3)：198-199.

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5 黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.672-386.

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(修回日期：2014-05-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ElectrocoagulationofGallbladderArteryinLaparoscopicCholecystectomy

ChengXin,ChenXinyi,GanYoujun.

DepartmentofSurgery,AffiliatedHospitaltoYaanVocationalandTechnicalCollege,Yaan625000,China

ChengXin,E-mail:chxzyq@163.com

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of electrocoagulation of gallbladder artery in laparoscopic cholecystectomy (LC).MethodsA total of 376 patients with gallbladder benign diseases underwent LC in our hospital from May 2004 to September 2013. The gallbladder artery was treated by electrocoagulation.ResultsBecause of unclear gallbladder triangle due to abdominal adhesion, conversion to laparotomy was performed in 9 patients. In the remaining 367 patients, three-port LC with electrocoagulation of the gallbladder artery was conducted successfully. Laparoscopic appendectomy was conducted simultaneously in 12 patients. An additional fenestration and drainage of the left renal cyst was performed in 1 patient. Postoperatively, a secondary bile duct exploration was conducted in 1 patient because of bile duct obstruction caused by common bile duct stones.ConclusionThe electrocoagulation of gallbladder artery is safe and feasible in LC for the treatment of gallbladder benign diseases.

Laparoscopic cholecystectomy; Electrocoagulation; Gallbladder artery

R657.4

：B

：1009-6604(2014)07-0667-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.028

2014-02-10)

*通訊作者，E-mail：chxzyq@163.com