朱其勇

（廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤外科，廣西 桂林 541004）

腹腔鏡在結(jié)直腸癌中的臨床應(yīng)用

朱其勇

（廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤外科，廣西 桂林 541004）

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；結(jié)直腸癌；臨床應(yīng)用

目前，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已在國內(nèi)外廣泛迅速開展，成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式之一[1]，已成為治療結(jié)直腸良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的觀點已占主流。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比：腹部切口小、腹腔受干擾小、手術(shù)操作解剖化、出血少、腫瘤受擠壓減輕，術(shù)后機體及腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥少及視頻利于年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)等優(yōu)點，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善及推廣，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已漸被廣大患者所接受，在大中城市尤為明顯，但仍有廣大基層患者需進(jìn)一步普及。

1 腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用狀況

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，目前最有效的治療方式是結(jié)直腸癌根治性手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為常規(guī)開腹的TME術(shù)，但眾所周知其缺點是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)緩慢等。全球首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是由Jacobs等于1991年報道的[3]，然而，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相對腹腔鏡其他手術(shù)發(fā)展緩慢。我國1993年以來也陸續(xù)開展了腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù) 。目前，在國內(nèi)外已形成共識：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是一個安全的術(shù)式，主要有3種手術(shù)方式[4]：完全腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（LCR）；腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌切除術(shù)（LACR）；手輔助的腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)（HLACR），當(dāng)然還包括了正在少數(shù)大醫(yī)院開展的達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)等更先進(jìn)的手術(shù)方式，術(shù)式則包括了常規(guī)開腹手術(shù)的全部。另外，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是安全的，CO2氣腹并不促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移[5]、腹壁戳口腫瘤種植及復(fù)發(fā)與開腹切口類似[6]、腸段切緣與淋巴清掃的有效性被證實是與開腹的結(jié)直腸癌切除手術(shù)亦是類似的[7]。

2010年NCCN已將腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)列入可選的手術(shù)方案之一，這主要與歐美結(jié)直腸疾病譜有關(guān)，其腹腔鏡手術(shù)主要針對一些良性疾病如炎癥、憩室等，而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)開展相對不如亞洲，且許多是手助的方式[8]，而在我國許多大型綜合醫(yī)院的結(jié)直腸外科的腹腔鏡手術(shù)率已達(dá)60%以上，但由于廣大基層醫(yī)院尚未開展類似手術(shù)，故我國的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)率并不高。

1.1 腹腔鏡在Ⅰ期及Ⅱ期等早中期結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

一般來說，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)理想的適應(yīng)證是早、中期結(jié)直腸癌。Jacob等[9]對81例腹腔鏡浸潤性結(jié)腸癌切除后隨訪5年發(fā)現(xiàn)Ⅰ期總生存及無瘤生存率均為89.0%，Ⅱ期總生存率65.0%，無瘤生存率59.0%，與開腹手術(shù)的效果相同。隨著結(jié)直腸癌腹腔鏡技術(shù)的日新月異，如腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合纖維結(jié)腸鏡定位較小腸內(nèi)病灶并能檢查吻合口情況[10]，包括手術(shù)時間、術(shù)后患者康復(fù)時間、術(shù)后生活質(zhì)量等逐漸優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)，對Ⅰ期及Ⅱ期結(jié)直腸癌的腹腔鏡根治術(shù)已漸成主導(dǎo)術(shù)式。

1.2 腹腔鏡在Ⅲ期結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

Kaido[11]總結(jié)了近十幾年來的RCT研究結(jié)論，認(rèn)為早期結(jié)直腸癌是腹腔鏡手術(shù)的理想適應(yīng)證外，進(jìn)展期結(jié)直腸癌亦不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。Lujan等[12]認(rèn)為，對Ⅲ期結(jié)直腸癌的無病生存期及5年生存期，傳統(tǒng)開腹手術(shù)組均劣于腹腔鏡組（P＜0.05），特別是對Ⅲ期結(jié)直腸癌患者。Tsan等[13]對腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)患者的5年生存率進(jìn)行隨訪比較后提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)比開腹手術(shù)的5年生存率高，尤其是對Ⅲ期結(jié)直腸癌患者。這與腹腔鏡鏡頭的放大作用、氣腹空泡化解剖層次等作用，從而更可能標(biāo)準(zhǔn)地清掃局部淋巴結(jié)有關(guān)，也與腹腔鏡對患者免疫功能微創(chuàng)等有關(guān)。故對Ⅲ期結(jié)直腸癌的腹腔鏡下根治術(shù)也已是大中型綜合醫(yī)院的主要術(shù)式。

1.3 腹腔鏡在Ⅳ期結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

結(jié)直腸癌手術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹膜種植、局部晚期、肝臟轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移等根治性手術(shù)無法進(jìn)行的情況，亦可在腹腔鏡下行姑息性手術(shù)如局部減瘤、Hartman手術(shù)、腸粘連松解或結(jié)腸造瘺等術(shù)式，在提高患者生活質(zhì)量能起到很大的作用，特別是免除剖腹探查所造成的巨大肉體及心理創(chuàng)傷，爭取患者術(shù)后的早期康復(fù)以利于積極的綜合治療，從而延長患者生存期及生活質(zhì)量，腹腔鏡手術(shù)在Ⅳ期結(jié)直腸癌中亦有積極的診療作用并已得到廣泛應(yīng)用。

2 腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)勢

腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的優(yōu)勢[14]是術(shù)中組織可放大4～8倍而清晰易辨，亦可多角度對毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨認(rèn)，組織間隙在CO2氣腹的空泡化效應(yīng)下更易于找準(zhǔn)，對腫瘤的擠壓、牽拉少減少了腫瘤細(xì)胞脫落的可能，能量平臺等電外科的廣泛使用可在正確外科平面進(jìn)行無血化銳性解剖，使解剖層次精準(zhǔn)無誤，骶前神經(jīng)叢、陰道直腸間隙、精囊、前列腺直腸間隙等均可清楚顯露，減少了不必要的損傷，盡可能地保護(hù)了患者的正常膀胱、生殖等生理功能，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)是不易做到的。在臨床，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較開放手術(shù)相比有以下優(yōu)點：①術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，住院時間縮短，Hewett等[15]的報道指出，腸道功能恢復(fù)快、住院時間明顯縮短是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)的巨大優(yōu)勢；②術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后生活質(zhì)量的提高明顯提前：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)后患者疼痛輕，很少需要鎮(zhèn)痛治療，生活質(zhì)量高，Muller等[16]報道腹腔鏡手術(shù)的患者的心理、生理變化均較開腹術(shù)者更好；③對機體的免疫功能影響小，利于患者調(diào)動本身的免疫功能進(jìn)行抗腫瘤從而延長生存期：Evans等[17]研究表明，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效應(yīng)在Th1細(xì)胞的功能和免疫自穩(wěn)的早期恢復(fù)方面優(yōu)勢明顯。吳衛(wèi)等[18]通過腹腔鏡組與開腹組比較IL-6、CD4、CD8、LgA、LgM、LgC等的動態(tài)變化，得出前者對機體的免疫抑制明顯小于后者。④由于腫瘤的治療均以綜合治療為主，手術(shù)多為其中的一步，術(shù)后機體的早期恢復(fù)更利于綜合治療的及時開展，從而的提高患者的綜合治療效果及生存率。

3 腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用中的劣勢

中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡手術(shù)所特有的且有一定的發(fā)生率，但中轉(zhuǎn)開腹率文獻(xiàn)報不一，許新才等[19]報道其腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)率為17.2%。盡管作為腹腔鏡醫(yī)師知道中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡手術(shù)的完善和后盾，是防止發(fā)生更嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段，與腹腔鏡手術(shù)失敗是不同的， 要患者理解醫(yī)患間需要充分溝通。中轉(zhuǎn)開腹主要原因是腹腔內(nèi)臟器嚴(yán)重粘連、腫瘤巨大或廣泛種植、局部解剖不清、腫瘤難以徹底切除、大出血以及醫(yī)源性原因，及體質(zhì)量指數(shù)等[20]。此外與術(shù)者經(jīng)驗也有一定的關(guān)系，一般在學(xué)習(xí)曲線期間中轉(zhuǎn)手術(shù)率高，故腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需要外科醫(yī)師經(jīng)長期艱苦的訓(xùn)練后才能掌握。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)特有的并發(fā)癥還包括皮下氣腫、腹膜外氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥、留置Trocar時腹內(nèi)臟器的損傷等，但通過腹腔鏡技術(shù)的成熟、醫(yī)療器械的進(jìn)步術(shù)者水平的提高及調(diào)整機器參數(shù)，均可盡可能避免。詹天成等[21]通過對腹腔鏡與開腹手術(shù)在結(jié)直腸癌應(yīng)用上所出現(xiàn)并發(fā)癥的研究，認(rèn)為熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是降低并發(fā)癥發(fā)生率的有效手段。腹腔鏡的局限性還包括[22]手術(shù)過程中顯示的是二維空間，使手術(shù)喪失了立體感，并喪失了手術(shù)醫(yī)師的觸覺，僅能利用視覺來判斷，同時高度依賴設(shè)備和器械。

專用的腹腔鏡手術(shù)器械價格昂貴也是阻礙腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)開展的客觀因素。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的進(jìn)步與手術(shù)設(shè)備和器械的更新?lián)Q代緊密相連，在一定條件下先進(jìn)的手術(shù)器械保障了手術(shù)時間的明顯縮短，患者術(shù)后并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與社會醫(yī)療保險制度在國內(nèi)全面推行，在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)方面進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的正面評價，并不斷提高療效及手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，從而降低了手術(shù)費用，結(jié)直腸癌腹腔鏡技術(shù)將大步前進(jìn)。

4 腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用中的發(fā)展前景

腹腔鏡技術(shù)是目前正在快速完善的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，目前已有很多新的理念正在轉(zhuǎn)化為臨床的熱點。三維立體腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，包括有一個由光路物鏡系統(tǒng)、目鏡系統(tǒng)、投影系統(tǒng)和CCD盒組成的雙光路系統(tǒng)，光路物鏡系統(tǒng)通過轉(zhuǎn)像系統(tǒng)與目鏡系統(tǒng)相連接。光路物鏡系統(tǒng)將分別采集到的二維圖像通過轉(zhuǎn)像系統(tǒng)、目鏡系統(tǒng)、投影系統(tǒng)和CCD盒，通過監(jiān)視器的顯示系統(tǒng)，即能展示出三維立體圖像，使醫(yī)治人員能清晰地看到腹腔中的臟器位置，并實施其高精度、高難度手術(shù)，新的腔鏡系統(tǒng)需要被市場適應(yīng)，但仍可能是未來腹腔鏡發(fā)展的一個方向。而達(dá)芬奇機器人三維系統(tǒng)已在臨床應(yīng)用中獲得成功并逐漸開展[23]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）由法國醫(yī)師Narescaux J[24]于2007年提出，其優(yōu)勢在于減輕或術(shù)后無疼痛并避免術(shù)后感染等并發(fā)癥以及無瘢痕更美容等， Cheung等[25]于2009年報道了首例經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)，劉銅軍等[26]認(rèn)為，肛門是結(jié)直腸解剖的延續(xù)，由于腹腔鏡和內(nèi)鏡結(jié)直腸手術(shù)的對象是結(jié)直腸癌患者，而NOTES所需的自然腔道正是肛門，這一優(yōu)勢成為腹腔鏡與內(nèi)鏡結(jié)直腸在今后的發(fā)展方向之一。單孔腹腔鏡手術(shù)能更小地減少對患者的創(chuàng)傷。Bucher 等[27]于2008年報道了首例經(jīng)臍孔單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。作為一式術(shù)式，技術(shù)尚未完善且需腹腔鏡醫(yī)療器械的進(jìn)一步優(yōu)化。

5 結(jié) 語

在結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域，腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過臨床20年多年的爭論和改良正逐漸走向成熟，對于Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期結(jié)直腸癌以根治性手術(shù)為主，而Ⅳ期手術(shù)則以姑息性手術(shù)為輔，均得益于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念。隨著對大樣本結(jié)直腸癌手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)總結(jié)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的根治性、安全性、術(shù)后療效已得到確認(rèn)，隨著醫(yī)療器械的優(yōu)化及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和改良，腹腔鏡手術(shù)成為今后治療結(jié)直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方式值得期待，使其微創(chuàng)優(yōu)勢真正利于廣大患者。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)[J].外科理論與實踐,2006,11(5):462-464.

[2] Feliciotti F,Paganini AM,Guerrieri M,et al.Results of laparoscopic vs open resections for colon cancer in patients with a minimum follow up of 3 years[J].Surg Endosc,2002,16(8):1158-1161.

[3] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon rection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3): 144-150.

[4] 鄭樹,萬德森.結(jié)直腸癌[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:155.

[5] Jingli C,Rong C,Rubai X.Influence of colorectal laparoscopicdosc [J]JAMA,2006,20(11):1759-1761.

[6] Kuhry E,Schwenk W,Gaupset R,et al.Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer:a cochrane systematic review of randomised controlled trials[J].Cancer Treat Rev,2008,34(6): 498-504.

[7] Lujan J,Valero C,Hernandez Q,et al.Randomized clinic trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer [J].Br J Surg,2009,96(9):982-989.

[8] 鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的現(xiàn)狀與未來[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2010,4(3):235-239.

[9] Jacob BP,Salky B.Laparoscopic colectomy for colon adenocarcinoma:an 11-year retrospective review with 5-year survial rates[J]. Surg Endosc,2005,19(5):643-649.

[10] 倪春華,熊永,鄔戰(zhàn)勇,等.術(shù)中結(jié)腸鏡檢在腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志,2009,18(10):1049-1051.

[11] Kaido T.Current evidence supporting indications for laparoscopic surgery in colorectal cancer[J].Hepatogastroenterology,2008,55 (82/83):438-441.

[12] Lujan HJ,Plasencia G,Jacobs M,et al.Long-term survial after lapa-Roscopic colon resction for cancer:complete five-year followup[J].Dis Colon Rectum,2002,45(4):491-501.

[13] Tsan WWC,Chun CC,Kwok SY,et al.Laparoscopic sphincterpreserving total mesorectal excixipn with colonic J-pouch reconstruction:fiye-year results[J].Ann Surg,2006,243(3):353-358.PMID: 16495700.

[14] 王國俊,高春芳.腹腔鏡直腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(1):92-94.

[15] Hewett PJ,Allardyce RA,Bagshaw PF,et al.Short-term outcomes of the Australasian randomized cliniced study comparing laparoscopic and conventional open surical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial[J].Ann Surg,2008,248(5):728-738.

[16] Muller S,Zalunardo MP,Hubner,M.A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic[J]. Gastroenterology,2011,136(3):842-847.

[17] Evans C,Galustian C,Kumar D,et al.Lapact of surgery on immunologic function:comparison between minimally invasive techniques and conventional laparotomy for surgical resection of coloreetal tumors[J].Am J Surg,2009,197(2):238-245.

[18] 吳衛(wèi),唐衛(wèi)中,龍陳艷.結(jié)直腸癌腹腔鏡圍手術(shù)期機體免疫生理變化研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(1):11-14.

[19] 許新才,王云海,李濤,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)中并發(fā)癥的處理[J].中國普通外科雜志,2012,21(4):482-484.

[20] Thorpe H,Jayne DG,Guillou PJ,et al.Patient factors influencing conversion from laperoacopically assisted to open surgery for colorectal cancer[J].Br J Surg,2008,95(2):199-205.

[21] 詹天成,李明,顧晉.結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)[J].中國腫瘤,2011,20(3):194-199.

[22] 賴大年,劉灝.腹腔鏡結(jié)直腸癌治療的幾個問題[J].腫瘤學(xué)雜志, 2006,12(6):441-444.

[23] Spinoglio G,Summa M,Priora F,et al.Robotic colorectal surgery: first 50 cases experience[J].Dis Colon Rectum,2008,51(11):1627-1632.

[24] Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,at al.Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142(5):823-827.

[25] Cheung HY,Leung AL,Chung CC,et al.Endo-laproscopic colectomy without mini-laparotomy for left-sided colonic tumors[J]. World J Surg,2009,33(6):1287-1291.

[26] 劉銅軍,于惠秋.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的規(guī)范化及手術(shù)技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):659-663.

[27] Bucher P,Pugin F,Morel P,Single port access laparoscopic righ hemicolectomy[J].Int J Cologectal Dis,2008,23(10):1013-1016.

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文章編號：1671-8194（2014）15-0381-02