徐文輝 劉富崗 崔 智 劉 威 時永科 馮東亮 王仁浩

河南周口協(xié)和骨科醫(yī)院手足顯微外科 周口 463000

隨著各種高能量損傷的增多，顱腦損傷合并四肢損傷患者越來越多，其中嚴(yán)重顱腦損傷合并外周神經(jīng)損傷患者因原始傷情復(fù)雜，與顱腦損傷癥狀互相掩蓋，患者往往處于昏迷狀態(tài)，早期診斷困難，容易失去治療的最佳時機(jī)，造成肢體的殘疾。我們2003-02—2013-01對14例顱腦損傷合并外周神經(jīng)損傷患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男9例，女5例；年齡11～56歲，平均32.5歲。車禍傷11例，墜落傷3例。開放性外周神經(jīng)損傷合并骨折、肌腱肌肉損傷8例，閉合性外周神經(jīng)損傷6例。合并肝、脾、腹部臟器破裂2例，血?dú)庑?例。Glasgow評分5～8分，CT顯示存在明顯的硬腦膜外或硬腦膜下血腫，呈昏迷狀態(tài)，需急診行腦外科手術(shù)者6例，Glasgow評分低于5分或出現(xiàn)腦疝征象，生命垂危者8例。

1.2 方法 外周神經(jīng)損傷定位定性診斷明確后，根據(jù)患者的具體病情制定個性化的治療方案。本組5例診斷為完全性神經(jīng)損傷，3例開放性外周神經(jīng)損傷，合并開放性骨折、肌腱肌肉損傷，2例閉合性外周神經(jīng)損傷，Glasgow評分＞5分，生命體征平穩(wěn)，在腦外科急診手術(shù)的同時行神經(jīng)吻合手術(shù)治療。本組6例Glasgow評分＜5分或出現(xiàn)腦疝征象者，生命垂危，擔(dān)心出血量大、手術(shù)時間長加重病情，影響顱腦損傷預(yù)后，暫緩進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，對4例開放性神經(jīng)損傷患者急診簡單縫合封閉傷口，在傷后7～10d病情穩(wěn)定后進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。2例閉合性神經(jīng)損傷1例確診為完全性損傷，傷后7～10d手術(shù)，1例觀察2個月無恢復(fù)后進(jìn)行神經(jīng)探查手術(shù)，予以修復(fù)。本組6例顱腦損傷患者在外院治療，外周神經(jīng)損傷全部漏診。其中2例分別傷后3、6個月行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，均有不同程度的神經(jīng)缺損。朱家愷［1］認(rèn)為一般缺損2～3cm要進(jìn)行神經(jīng)移植，方能保證在無張力下縫合。目前，神經(jīng)移植方法除自體神經(jīng)移植的效果較好外，其他均存在不少問題。傷后6個月手術(shù)的患者神經(jīng)缺損較長，使用自體腓腸神經(jīng)移植修復(fù)神經(jīng)缺損。1例傷后13a，經(jīng)我院確診脛神經(jīng)完全性斷裂，術(shù)中神經(jīng)電生理檢測指導(dǎo)松解腓總神經(jīng)，切除脛神經(jīng)神經(jīng)瘤，因腓總神經(jīng)連續(xù)性存在脛神經(jīng)缺損不大，游離斷裂兩端顯微鏡下吻合，健康而供血充足的軟組織床覆蓋吻合口。

所有患者神經(jīng)均在顯微鏡下無張力吻合。顱腦損傷重的患者為減少手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，均只采用神經(jīng)外膜端端吻合法，顱腦損傷相對較輕或治療后病情穩(wěn)定者，采用神經(jīng)外膜加束膜端端吻合。術(shù)后局部注射NGF，1次／d，治療3個月。為患者制定完整、系統(tǒng)的綜合治療方案，包括顯微外科修復(fù)、促神經(jīng)再生治療、功能康復(fù)訓(xùn)練等［2］。

2 結(jié)果

本組14例術(shù)后均隨訪1～4a。神經(jīng)恢復(fù)情況按照英國醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外科學(xué)會制定的神經(jīng)損傷修復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)（MCRR標(biāo)準(zhǔn)）［3］，優(yōu)，M4、S4或S3＋；良：M3、S3；差：M2、S2；劣：M1或M0。本組優(yōu)5例，良6例，差2例，劣1例，優(yōu)良率78.6%。

3 討論

3.1 早期診斷 神經(jīng)元性肢體癱瘓范圍廣泛，具有肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、皮膚反射（腹壁反射、提睪反射）消失、病理反射陽性等特點(diǎn)，應(yīng)與合并顱腦損傷的外周神經(jīng)損傷致肢體癱瘓鑒別診斷。但因患者原始傷情復(fù)雜，當(dāng)腦神經(jīng)處于休克狀態(tài)時，也可在一段時間內(nèi)表現(xiàn)為肢體肌張力減低、腱反射消失、經(jīng)數(shù)周或數(shù)月才表現(xiàn)出痙攣性癱瘓，使得外周神經(jīng)損傷與顱腦損傷癥狀互相掩蓋，早期診斷困難。當(dāng)經(jīng)治醫(yī)生對多發(fā)傷缺乏經(jīng)驗(yàn)，只注重本專業(yè)范圍內(nèi)的檢查，或因傷情重偏重對生命體征、認(rèn)知和行為障礙的觀察，而較少關(guān)注肢體功能，傷員有意識障礙，無法主訴，極易導(dǎo)致漏診，失去治療的最佳時機(jī)，造成肢體的殘疾。為避免此類漏診，應(yīng)該及時做細(xì)致、全面的檢查。不斷發(fā)展的神經(jīng)影像學(xué)檢查可在神經(jīng)連續(xù)性的判斷上為外周神經(jīng)是否損傷提供依據(jù)，但超過60%的神經(jīng)損傷是連續(xù)性的，神經(jīng)損傷治療方法的選擇依賴于對神經(jīng)功能狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷［4］，因此，神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合神經(jīng)電生理檢查可為臨床醫(yī)生早期判斷顱腦損傷是否合并外周神經(jīng)損傷提供準(zhǔn)確、及時的信息。神經(jīng)影像學(xué)檢查提示神經(jīng)連續(xù)性中斷或肌電圖（EMG）存在大量失神經(jīng)電位，動作電位及神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，可確診該神經(jīng)完全損傷，而不用等待患者清醒，貽誤治療時間［5］。

3.2 神經(jīng)修復(fù)時機(jī) 顱腦損傷急性期由于顱內(nèi)壓持續(xù)增高，易形成腦疝，造成不可逆損害，甚至危及生命，故有手術(shù)指征時盡快手術(shù)，解除腦受壓，恢復(fù)腦神經(jīng)功能，有學(xué)者提出其救治黃金時間為1h以內(nèi)［4］。對合并嚴(yán)重顱腦損傷的外周神經(jīng)完全性損傷患者早期治療的重心是搶救生命，早診早治，提高生存率，降低病死率。生命體征穩(wěn)定后，外周神經(jīng)損傷及早治療對肢體神經(jīng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，完全性神經(jīng)損傷更要盡早手術(shù)修復(fù)。對合并嚴(yán)重顱腦損傷的外周神經(jīng)完全性損傷患者的治療不應(yīng)拘泥固定的公式，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定有針對性、個性化的治療方案。對合并嚴(yán)重顱腦損傷的外周神經(jīng)完全性損傷患者早期進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)面臨很多棘手的問題。首先是手術(shù)耐受問題。軀體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，組織灌注不足、全身創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)綜合征以及手術(shù)創(chuàng)傷等可能對損傷的肢體造成二次打擊［6］。對于合并嚴(yán)重顱腦外傷、骨折神經(jīng)肌腱損傷等病情復(fù)雜的患者早期進(jìn)行復(fù)雜、費(fèi)時且創(chuàng)傷大的四肢手術(shù)，增加了發(fā)生術(shù)后危險并發(fā)癥的風(fēng)險。應(yīng)以簡單的方法達(dá)到盡快穩(wěn)定肢體、暫時控制病情的目的，為后期進(jìn)行手術(shù)修復(fù)創(chuàng)造條件。我們對Glasgow評分＞5分、生命體征平穩(wěn)的患者，在腦外科急診手術(shù)的同時行神經(jīng)吻合手術(shù)治療。對Glasgow評分＜5分或出現(xiàn)腦疝征象者及生命垂?；颊?，暫緩進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，急診簡單縫合封閉傷口，病情穩(wěn)定后進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。既盡早修復(fù)了神經(jīng)損傷，又保證了患者生命安全，全部患者未死亡。其次是術(shù)后處理。重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)時，有時發(fā)生肢體抽搐或痙攣，稍清醒時多有煩躁不安、肢體躁動，肢體的制動很重要，否則會出現(xiàn)吻合口的斷裂。有效的康復(fù)訓(xùn)練不僅能延緩肌肉組織萎縮、克服關(guān)節(jié)僵直，還能有效促進(jìn)神經(jīng)纖維再生后期肢體康復(fù)鍛煉［7］?；颊叩呐浜铣潭纫彩巧窠?jīng)損傷后恢復(fù)的重要因素，也取決于患者顱腦損傷后的認(rèn)知恢復(fù)。一般認(rèn)為，神經(jīng)完全損傷后1a已失去恢復(fù)的可能性。本組14例隨訪3a，松解后的腓總神經(jīng)功能良好，替代部分原屬于脛神經(jīng)的感覺區(qū)，而脛神經(jīng)無明顯恢復(fù)。我們發(fā)現(xiàn)傷后2、3、6個月修復(fù)神經(jīng)的患者，隨著手術(shù)時間的推后，神經(jīng)最終恢復(fù)情況相應(yīng)變差。所以，只要條件許可就應(yīng)爭取早期對完全損傷的神經(jīng)施行手術(shù)治療。

總之，對合并嚴(yán)重顱腦損傷的外周神經(jīng)損傷患者采取正確的全面檢查，盡早明確診斷，搶救患者生命的同時，根據(jù)患者具體病情選擇正確的手術(shù)時機(jī)，制定包括顯微外科修復(fù)、促神經(jīng)再生治療、功能康復(fù)訓(xùn)練等一系列個性化的整體治療方案，使此類患者保證生命安全的同時獲得滿意的肢體功能，降低肢體傷殘率。

［1］朱家愷.周圍神經(jīng)缺損的顯微外科治療［J］.中國創(chuàng)傷骨科雜志2001，3（1）：1-5.

［2］張新波，梁喜鳳，袁芳，等.神經(jīng)生長因子對周圍神經(jīng)損傷及感覺神經(jīng)元的保護(hù)作用［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，35（10）：1 156-1 558.

［3］朱盛修.周圍神經(jīng)顯微修復(fù)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1991：24-25.

［4］盧世璧，顧立強(qiáng)，戚劍，等.創(chuàng)傷骨科周圍神經(jīng)損傷臨床熱點(diǎn)問題討論［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（6）：476.

［5］王澍寰.手外科學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：44.

［6］劉松.周圍神經(jīng)損傷修復(fù)所面臨的一些問題與思考［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（4）：325.

［7］劉旭.顱腦損傷治療的進(jìn)展研究［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（17）：89.