張衛(wèi)東

河南平頂山市第三人民醫(yī)院 平頂山 467000

腦卒中是臨床常見病癥，具有高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，患者治愈后常遺留后遺癥，身體抵抗力明顯下降，極易受到外界真菌感染。近年來腦卒中后遺癥合并真菌性肺炎發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，由于本病具有復(fù)雜性、多樣性，同時(shí)無特異性，臨床極易出現(xiàn)漏診、誤診，嚴(yán)重威脅患者生命安全。筆者對(duì)我院收治的90例腦卒中后遺癥合并真菌性肺炎患者進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012-08—2014-08收治的90例腦卒中后遺癥合并真菌性肺炎患者，男47例，女43例，年齡60～78歲，平均（69.35±5.12）歲；基礎(chǔ)疾?。耗X梗死79例，腦出血11例；合并真菌類型：熱帶假絲酵母菌3例，霉曲菌3例，隱球菌4例，白色假絲酵母菌80例；昏迷19例，糖尿病21例，氣管切開15例，血清白蛋白低25例，延髓麻痹10例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》（草案）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）X線胸片出現(xiàn)無法解釋的團(tuán)塊狀或片狀陰影；（3）原發(fā)病診療過程中，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、咳痰、呼吸困難、胸痛、肺部可聞及干、濕啰音等臨床癥狀；（4）連續(xù)3次深部痰培養(yǎng)得到同一真菌；（5）采用抗生素治療時(shí)，患者病情明顯惡化，無法用一般細(xì)菌感染解釋；（6）血、尿、糞便常規(guī)檢查顯示均為同一真菌。

1.3 方法 標(biāo)本采集方法：所有患者均進(jìn)行痰培養(yǎng)及痰涂片；對(duì)于氣管切開患者，采用無菌吸痰管將呼吸道分泌物吸出；其余患者均在晨起時(shí)，采用生理鹽水漱口3次，之后用力深咳，得到痰標(biāo)本，采集到的痰標(biāo)本均放置在無菌盒內(nèi)，并在半小時(shí)內(nèi)送檢。治療方法：根據(jù)藥敏檢測(cè)結(jié)果與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡早給予患者足量、聯(lián)合抗真菌治療，保證患者呼吸道通暢，同時(shí)低流量給氧，對(duì)二氧化碳潴留及缺氧狀態(tài)進(jìn)行糾正；給予患者代謝、營養(yǎng)、免疫支持及抗自由基等對(duì)癥治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行積極治療，對(duì)其臟器功能變化進(jìn)行檢測(cè)，有效保護(hù)各臟器功能。

1.4 療效判定 （1）顯著有效：治療14d后臨床癥狀基本消失，經(jīng)X線檢測(cè)顯示相較治療前病灶至少減少80%；（2）有效：治療14d后各癥狀有所緩解，相較治療前，X線顯示病灶消失60%～79%；（3）無效：治療14d后臨床癥狀未有效緩解，X線顯示病灶吸收不明顯?？傆行蕿轱@著有效率與有效率之和［1］。

2 結(jié)果

本組90例患者治療17～65d，平均（30.67±5.33）d；經(jīng)治療后真菌轉(zhuǎn)陰69例（76.7%），顯著有效32例（35.6%），有效40例（44.4%），無效18例（20%）；總有效率80%；治療無效18例患者中死亡15例，病死率16.7%，死亡原因?yàn)榉尾扛腥疚吹玫接行Э刂?，最終發(fā)展為多器官衰竭而死亡。

3 討論

近年來腦卒中后遺癥合并真菌性肺炎發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重威脅患者生命安全。腦卒中患者多長(zhǎng)期臥床，同時(shí)身體各器官功能均出現(xiàn)明顯下降，機(jī)體免疫力明顯下降，極易受到外界真菌感染影響［2］。真菌感染發(fā)生的主要因素為免疫缺陷或免疫功能下降［3］，臨床研究顯示，腦卒中患者長(zhǎng)期使用抗生素、高齡、多伴氣管切開、延髓麻痹、昏迷、糖尿病及低蛋白血癥等均為合并真菌性肺炎的重要因素。當(dāng)患者長(zhǎng)期使用廣譜抗生素藥物治療時(shí)，人體正常菌群多被抑制或消滅，體內(nèi)致病真菌大量繁殖，最終導(dǎo)致菌群失調(diào)的產(chǎn)生，出現(xiàn)真菌二重感染；同時(shí)，多數(shù)抗菌藥物具有免疫抑制作用，能夠?qū)C(jī)體重要器官產(chǎn)生潛在性的毒性，長(zhǎng)期使用此類藥物可導(dǎo)致真菌在體內(nèi)生長(zhǎng)，最終引起真菌感染的發(fā)生。姜霖等［4］在對(duì)30例腦卒中合并真菌性感染患者研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生與高齡、是否使用抗生素及抗生素使用時(shí)間、是否合并延髓麻痹、糖尿病、氣管切開、昏迷、血清白蛋白等有直接關(guān)系，本組患者均在60歲以上，多合并昏迷、糖尿病及氣管切開等，與研究結(jié)果基本一致。

老年腦卒中合并肺部感染患者危險(xiǎn)因素較多，因此，肺部感染幾率明顯增加，同時(shí)肺部感染的控制難度明顯增加［5］。患者昏迷等導(dǎo)致痰液咳出難度大，極易引起消化液反流、誤吸等，導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，呼吸道菌群紊亂加重［6］。由于氣管切開等導(dǎo)致外界細(xì)菌進(jìn)入人體的幾率增加，因此，患者肺部感染時(shí)，極易出現(xiàn)低氧血癥，對(duì)于此類患者，要盡早將氣道分泌物吸出，必要時(shí)可進(jìn)行呼吸機(jī)可輔助呼吸，從而有效控制肺部感染［7］，減少病死率。由此可知，在腦卒中后遺癥患者中要合理使用抗生素，同時(shí)針對(duì)危險(xiǎn)因素采取預(yù)防及對(duì)癥治療，從而促進(jìn)患者康復(fù)，降低病死率。

［1］劉曉東，肇麗梅.侵襲性肺部真菌感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)1例［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（8）：1 108-1 110.

［2］徐剛，何德全，謝利海.早期抗真菌治療擬診肺部真菌感染患者16例療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（15）：1 539-1 540.

［3］常為民.重癥監(jiān)護(hù)病房肺部真菌感染的臨床分析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（8）：1 285-1 287.

［4］姜霖，劉洪波.腦卒中合并真菌性肺炎30例臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14（9）：744-745.

［5］全仁子.腦卒中相關(guān)性肺炎27例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（12）：62.

［6］胡建敏，李民，陳樺，等.米卡芬凈與兩性霉素B脂質(zhì)體治療腎移植術(shù)后肺部真菌感染的臨床對(duì)照研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：510-513.

［7］朱早君.腦卒中后遺癥患者合并真菌性肺炎臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（16）：40-41.