袁偉 吳延平 馬寧 習(xí)國平

真菌性鼻-鼻竇炎是是由真菌感染導(dǎo)致鼻腔及鼻竇黏膜出現(xiàn)的一類炎癥性疾病，在鼻科臨床上較為常見。真菌性鼻-鼻竇炎由于具有早期起病隱匿、病情易反復(fù)、并發(fā)癥嚴重等特點，給患者的生命健康帶來極大的危害[1]。侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎具有起病較為隱匿、進展較快、治療棘手、預(yù)后較差等特點，而目前對于侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的診斷主要依靠鼻內(nèi)鏡和鼻腔分泌物病原學(xué)檢查，上述技術(shù)在臨床上的應(yīng)用常常會受到一定的限制[2]。因此如何早起識別侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的高危因素對于此類疾病的防治極為重要。然而目前關(guān)于真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病高危因素的研究多數(shù)針對的是非侵襲型，單獨探討侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病高危因素的相關(guān)研究并不多見[3-5]。本研究擬分析2005年5月～2016年5月我院收治的156例真菌性鼻-鼻竇炎患者的臨床資料，采用多因素分析法進一步探討侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)病高危因素，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2005年5月～2016年5月我院收治的156例真菌性鼻-鼻竇炎患者為研究對象。納入標準：①符合真菌性鼻-鼻竇炎的診斷標準，且經(jīng)病原學(xué)和病理學(xué)確診[1]；②臨床資料齊全；③年齡18～80歲；④治療前均行CT檢查；排除標準：①臨床資料以及術(shù)前影像學(xué)資料不完整者；②合并鼻轉(zhuǎn)移癌或者原發(fā)于鼻部的腫瘤者；③疾病相關(guān)的急性發(fā)作癥狀或者處于急性期者；④存在言語功能障礙或者精神疾病者。根據(jù)臨床分類將真菌性鼻-鼻竇炎分為侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎（侵襲組）和非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（非侵襲組），其中侵襲組共32例，男22例，女 10例，年齡 25～78歲，平均（59.52±10.61）歲；病程2周～11年。非侵襲組共124例，男77例，女 47例，年齡 19～74歲，平均（49.68±11.24）歲。

1 研究方法

收集兩組患者的相關(guān)臨床資料，包括：①基本信息：年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、病程、既往病史、長期慢性用藥情況、既往手術(shù)史、家族史等；②臨床表現(xiàn)：是否出現(xiàn)鼻塞、頭痛、面部不適、嗅覺下降、流鼻涕、涕中帶血、膿性分泌物、下鼻甲腫大、鼻中隔偏曲；③影像學(xué)信息：鈣化斑、致密影、單側(cè)鼻竇病變、骨質(zhì)吸收或破壞等。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1 影響侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明兩組在性別、病程、高血壓史、嚴重免疫性疾病史、頭痛、鼻塞、面部不適、流鼻涕、膿性分泌物、下鼻甲腫大、致密影、單側(cè)鼻竇病變、骨質(zhì)增生等方面經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著性意義（P＞0.05）。但在年齡、糖尿病史、長期激素或抗生素使用、嗅覺下降、涕中帶血、鼻腔新生物、鼻中隔偏曲、鈣化斑、骨質(zhì)破壞等方面，兩組經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，差異具有顯著性意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的單因素分析

2 影響侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的多因素分析

將單因素分析中P＜0.05的因素以及可能影響預(yù)后的相關(guān)因素納入logistic回歸分析，將研究結(jié)局（是否為侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎）定義為因變量，將可能導(dǎo)致侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的相關(guān)影響因素作為自變量（賦值見表2）。結(jié)果表明年齡（P＝0.023）、糖尿?。≒＝0.003）、鼻腔新生物(P＝0.006)、鼻中隔偏曲(P＝0.022)、鈣化斑（P＝0.002）、骨質(zhì)破壞（P＝0.004）為侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的獨立危險因素。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 影響侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的多因素分析

討論

根據(jù)真菌與機體免疫學(xué)的關(guān)系，真菌性鼻-鼻竇炎在病理上分為非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎和侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎兩類，其中非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的真菌感染常常局限于鼻竇腔內(nèi)，并未侵犯至其鼻竇黏膜及骨質(zhì)，如在早期予以及時診斷及正確治療則預(yù)后相對較好[6]。而侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者由于真菌菌絲往往侵入鼻竇黏膜、黏膜下層、重要血管、竇壁骨質(zhì)，因此常常造成鼻、眶、顱底等臨近結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致治療效果極差，使致殘率和致死率進一步增高，嚴重影響患者的預(yù)后[7]。然而不同類型的真菌性鼻-鼻竇炎有其自身獨特的臨床及病理特點，治療原則也存在一定的差異，因此如果侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎能在早期得到及時的發(fā)現(xiàn)，則可顯著改善此類患者預(yù)后。因此如何識別并發(fā)現(xiàn)侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的高危因素具有極為重要的意義。

年齡和糖尿病史成為侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的高危因素，這一結(jié)果在既往的多項關(guān)于非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎研究結(jié)果相一致[3，4]。這是由于老年人群長合并慢性基礎(chǔ)疾病、基礎(chǔ)免疫力差、抗生素率較高等因素有關(guān)。章登珊等[8]研究認為患有糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者其深部真菌感染的發(fā)生率率很高。同時本研究結(jié)果表明鼻腔新生物和鼻中隔偏曲也是侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的高危因素。有研究[9]認為可能是由于有鼻腔新生物和鼻中隔偏曲的患者，其局部微環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致竇腔內(nèi)通氣不良，因此處于一種弱酸性環(huán)境下，利于真菌的定植和繁殖。一旦真菌侵入鼻腔粘膜后，容易在鼻腔粘膜上的小血管形成血管內(nèi)膜炎，形成真菌栓子，而局部組織出現(xiàn)缺血和酸中毒反過來又促進真菌的生長和繁殖，從而進一步導(dǎo)致局部組織的壞死、結(jié)構(gòu)破壞。

在區(qū)分真菌性鼻-鼻竇炎是侵襲型的還是非侵襲型的，其中至關(guān)重要的一點是CT影像或鼻內(nèi)鏡下是否可見骨質(zhì)吸收或破壞。因此骨質(zhì)破壞無疑是侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的高危因素。但是很多侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎常常在晚期才出現(xiàn)鼻竇的骨質(zhì)吸收或破壞以及鼻竇外的侵犯等特征性的表現(xiàn)[10]，因此其在早期診斷中的價值非常有限。但是侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎在骨質(zhì)破壞前的CT影像上常?？梢姼呙芏肉}化斑，因此高密度鈣化斑往往是侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎最具特征性的CT影像特征[11，12]。本研究同樣證實鈣化斑是侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的高危因素之一。

綜上所述，高齡、合并糖尿病、鼻腔新生物、鼻中隔偏曲、鈣化斑和骨質(zhì)破壞是侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的高危因素，因此具有其獨特的臨床及影像學(xué)特征，臨床上對于存在高危因素的患者可予以重點篩查，以提高疾病的臨床檢出水平，改善患者預(yù)后。

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