江文博 張建耀 胡建道 任東 邱小雯 孫紅村

腺樣體肥大伴分泌性中耳炎是兒童的常見病和多發(fā)病，該病以睡眠打鼾、呼吸暫停、鼻塞、聽力下降為主要特征。分泌性中耳炎鼓室積液一般需要行鼓膜置管或鼓膜切開術(shù)，但在這兩種術(shù)式的選擇方面一直以來都沒有明確的界定。分泌性中耳炎如果不及時(shí)正確的治療，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)聽力得不到改善，甚至出現(xiàn)中耳粘連、耳聾等風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谥委煯?dāng)中對(duì)伴有分泌性中耳炎的患兒均切開鼓膜。本文總結(jié)了我科對(duì)56例腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒治療效果，分析切開鼓膜后行與不行鼓膜置管對(duì)療效的影響。

資料與方法

1 臨床資料

2014年1月～2015年5月期間，我科收治的腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒56例（104耳）其中男36例，女20例。年齡5～10歲，平均6.9歲。病程7～38個(gè)月。臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾，伴張口呼吸、憋氣、鼻塞、聽力下降，耳悶感。所有患兒均行鼻內(nèi)鏡檢查證實(shí)存在腺樣體肥大，并排除鼻咽部占位性病變。耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜渾濁，紅色或白色，光錐變短，鼓膜內(nèi)陷，部分患者（22耳）可見鼓室液平。聲導(dǎo)抗檢查鼓室圖為B型（82耳）或C型（22耳），對(duì)可以配合的患兒行純音聽閾檢查，發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力下降≥20dB。

術(shù)前向患兒家長(zhǎng)說明病情，提供兩種治療方案的選擇，在簽署手術(shù)知情選擇書的前提下按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)把患兒分為兩組：A組28例，男17例，女 11例，平均年齡（6.7±2.1）歲，平均病程（15±7.4）天。在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)加鼓膜切開抽液不置管；B組28例，男19例，女9例，平均年齡（6.9±2.4）歲，平均病程（16±8.9）天。在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)加鼓膜置管術(shù)。兩組患兒在年齡，病程，病情方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組患兒基本資料比較

2 治療方法

所有患兒均在全麻下手術(shù)。氣管插管全麻平穩(wěn)后，平臥位，肩下墊薄枕，頭后仰，Davis開口器撐開口腔并固定，自雙側(cè)鼻腔分別插入導(dǎo)尿管從口腔拉出，上提軟腭并固定。70°內(nèi)鏡下用低溫等離子自腺樣體周圍到中心消融腺樣體組織。如有部分腺樣體組織突入后鼻孔，可把等離子刀頭手動(dòng)彎折后再消融。術(shù)中注意保護(hù)咽鼓管圓枕，對(duì)咽鼓管咽口周圍的腺樣體組織需要徹底清除。對(duì)43例患兒同時(shí)行扁桃體切除術(shù)。

A組患兒在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)后，重新擺體位，患耳朝上，頭偏向?qū)?cè)，外耳道常規(guī)消毒。0°耳內(nèi)鏡下用鼓膜切開刀在鼓膜前下方縱形切開鼓膜，用鼓室吸引器清除鼓室內(nèi)粘稠液體，用地塞米松沖洗鼓室，術(shù)后口服抗生素3天預(yù)防感染。

B組患兒在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)后，重新擺體位，患耳朝上，頭偏向?qū)?cè)，外耳道常規(guī)消毒。0°耳內(nèi)鏡下用鼓膜切開刀在鼓膜前下方縱形切開鼓膜，用鼓室吸引器清除鼓室內(nèi)粘稠液體，用地塞米松沖洗鼓室，置入T形硅膠中耳通氣管，確保置管位置正確，術(shù)后口服抗生素3天預(yù)防感染。

隨訪患兒至術(shù)后1年，對(duì)鼓膜及癥狀改善情況予以記錄，若中途發(fā)現(xiàn)通氣管脫落或繼發(fā)中耳炎立即處理。對(duì)于術(shù)后6個(gè)月通氣管仍未脫落的患兒可在確認(rèn)無中耳積液，癥狀消失、鼓膜恢復(fù)正常，聽力改善后予以人工取出通氣管。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀消失，鼓膜標(biāo)志清晰，純音聽閾氣骨導(dǎo)差＜10dB，聲導(dǎo)抗檢查鼓室圖A形曲線。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，鼓膜狀況改善，純音聽閾氣骨導(dǎo)差＞10dB，聲導(dǎo)抗檢查鼓室圖B形轉(zhuǎn)C形曲線或C形曲線轉(zhuǎn)A形曲線。無效：患兒癥狀無改善或改善不明顯，聽力無明顯提高，鼓室圖較術(shù)前無變化。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。療效比較采用有序變量秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 療效分析

兩組資料方法的有效率分別為，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患兒治療效果對(duì)比（例，%）

2 術(shù)后并發(fā)癥分析

患兒門診隨訪1年，A組發(fā)生術(shù)后感染5例，穿孔不愈合4例，聽力下降3例。B組發(fā)生術(shù)后感染2例，穿孔不愈合2例，聽力下降1例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表 3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比（例，%）

討論

對(duì)于伴有腺樣體肥大的分泌性中耳炎患者，經(jīng)保守治療效果欠佳時(shí)，就需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式的選擇一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。對(duì)于這一類型患者，一方面需要切除肥大的腺樣體，另一方面需要改善咽鼓管功能從而恢復(fù)中耳通氣。腺樣體切除術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)或鼓膜穿刺術(shù)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外治療分泌性中耳炎的常用方法[1]。研究認(rèn)為腺樣體肥大影響分泌性中耳炎的治愈率，中耳積液和肥大細(xì)胞、炎性介質(zhì)和局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，腺樣體切除對(duì)分泌性中耳炎的治療有幫助[2-5]。

本文對(duì)病例分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理發(fā)現(xiàn)在切除腺樣體同時(shí)行鼓膜切開和鼓膜置管對(duì)于療效來說并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但術(shù)后并發(fā)癥比較時(shí)發(fā)現(xiàn)鼓膜切開組并發(fā)癥例數(shù)明顯多于鼓膜置管組。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組隨訪過程中有5例發(fā)生感染，門診予以口服抗生素并局部使用抗生素滴耳后好轉(zhuǎn)，穿孔不愈合也與感染有關(guān)，術(shù)后復(fù)查半年，抗感染后仍有2例無法愈合，予以行鼓膜修補(bǔ)術(shù)后治愈。B組隨訪過程中有2例發(fā)生感染，予以拔出通氣管抗炎治療后治愈。2例6個(gè)月后拔出通氣管，穿孔無法愈合，其中1例3個(gè)月后愈合，另一例行鼓膜修補(bǔ)術(shù)后治愈。A組和B組聽力下降的原因?yàn)樾g(shù)后分泌性中耳炎復(fù)發(fā)。

鼓膜切開的作用是調(diào)節(jié)中耳壓力平衡和持續(xù)引流。鼓膜切開創(chuàng)傷雖小，但是由于只是把鼓膜切開一切口，故而可能導(dǎo)致切口愈合過快。若鼓膜切口愈合時(shí)間早于咽鼓管功能恢復(fù)時(shí)間，可能會(huì)復(fù)發(fā)分泌性中耳炎，使病程延長(zhǎng)，可能導(dǎo)致難治性分泌性中耳炎，導(dǎo)致后遺癥增多。鼓膜切開并發(fā)癥較多分析原因可能與切口位置、切口愈合時(shí)間過快和患者體質(zhì)有很大關(guān)系[6]，為解決這個(gè)問題，可以采用鼓膜置管方法，通氣管穿過鼓膜，使中耳壓力能長(zhǎng)期保持平衡，且在取管之前，鼓膜不會(huì)愈合，這就給咽鼓管足夠的時(shí)間恢復(fù)功能。但鼓膜永久性穿孔又成為我們需要面對(duì)的棘手的問題。鼓膜置管時(shí)間過長(zhǎng)和反復(fù)置管是產(chǎn)生永久性穿孔的危險(xiǎn)因素[7]。

最后本人提出關(guān)于治療分泌性中耳炎自己的看法，①術(shù)前對(duì)病人詳細(xì)的檢查，對(duì)保守治療無效的患者考慮手術(shù)治療。②對(duì)存在腺樣體肥大的患者，尤其是腺樣體已經(jīng)阻塞咽鼓管咽口，需同時(shí)行腺樣體切除術(shù)。③對(duì)于鼓膜置管和鼓膜切開的選擇，應(yīng)充分與家長(zhǎng)溝通，告知利弊，由家長(zhǎng)和醫(yī)生共同商議決定手術(shù)方式。④術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免將外耳道細(xì)菌帶入中耳內(nèi)。⑤術(shù)中使用的耳內(nèi)鏡，顯示器等設(shè)備應(yīng)調(diào)整到最佳狀態(tài)，保證術(shù)野顯示清晰。⑥使用耳內(nèi)鏡時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，避免耳內(nèi)鏡尖端觸碰外耳道皮膚導(dǎo)致出血，影響操作。⑦鼓膜切開方向應(yīng)與鼓膜表面呈放射狀，保證鼓膜纖維的完整性[8]。對(duì)于部分患者可以采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，能更快的改善咽鼓管功能，提高療效[9]。

1 龔樹生.重視詢證醫(yī)學(xué)研究提高兒童分泌性中耳炎的診療水平.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(8)：449-450.

2 Berger G，Ophir D.Possible role of adenoid mast cells in the pathogenesis of secretory otitis media.Ann Otol Rhinol Laryngol，1994，103：632-635.

3 OishiIN，SchachtJ．Emerging treatmentsfornoiseinduced hearing loss[J]．Expert Opin EmergDrugs,2011,16(2)：235-245．

4 Evans P,Halliwell B.Free radicals and hearing.Cause,consequence,and criteria[J].Ann N Y Acad Sci,1999,884(1)：19-40．

5 Cainpbell K,Leprell C．Potential therapeutic agents[J].SeminHear,2012,33(2):97-113．

6 高波.鼓膜置管術(shù)和鼓膜切開術(shù)治療小兒分泌性中耳炎的效果比較.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015,52:120.

7 馮曉華.鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎鼓膜穿孔.危險(xiǎn)因素分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2014,22(1):56-59．

8 高金建,陳迎迎,楊繼紅.鼓膜置管術(shù)相關(guān)因素分析.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2001,20:368.

9 陳嵐.中西醫(yī)結(jié)合治療急性分泌性中耳炎的療效觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（1）：24-25.