閔小玲 劉曉海

在耳鼻咽喉科臨床上，中耳炎是一種常見病和多發(fā)病，多為慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM），臨床表現(xiàn)為反復(fù)耳流膿，嚴重者可導(dǎo)致鼓膜穿孔、聽力障礙、語言發(fā)育遲緩，甚至引起顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命安全。咽鼓管（eustachian tube，ET）是連接中耳鼓室與鼻咽部的骨-肌性管道，是人體較復(fù)雜的組織器官之一，通常情況下處于閉合狀態(tài)，在吞咽、打噴嚏或打哈欠時可短暫開放[1]。ET具有調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)氣壓，平衡中耳和外界壓力，引流中耳腔內(nèi)分泌物及防聲等功能，在CSOM的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，是中耳聽力重建術(shù)預(yù)后的重要影響因素[2，3]。咽鼓管功能障礙（Eustachian tube dysfunction，ETD）通常是指咽鼓管開放不良所導(dǎo)致的通氣功能障礙，常表現(xiàn)為閉鎖不全型、阻塞型及開放型[4]。目前研究認為，ETD是引起CSOM的重要原因之一。本文應(yīng)用正-負壓平衡試驗結(jié)合音響法、咽鼓管鼓室-氣流動態(tài)圖法等檢測外傷性鼓膜穿孔患者和鼓膜穿孔的CSOM患者的咽鼓管開放壓和主動及被動開放功能，借以探討CSOM鼓膜穿孔患者的ETD類型，以期為臨床診斷與治療提供依據(jù)。

資料與方法

1 臨床資料

選取2013年6月～2016年5月我院耳鼻咽喉科收治的CSOM并發(fā)鼓膜穿孔患者241例（266耳）（A組）和外傷性鼓膜穿孔患者53例（60耳）（B組）進行回顧性分析。A組男160例，女81例，年齡18～66歲，平均（36.53±15.20）歲。經(jīng)臨床常規(guī)耳科檢查、純音測聽、音叉檢查、乳突CT等綜合分析，其中慢性單純性中耳炎100耳，膽脂瘤型中耳炎153耳，骨瘍型中耳炎13耳。中耳炎病史0.3～41年，平均（16.25±5.72）年，其中左耳 122例，右耳94例，雙耳25例。所有患者均經(jīng)耳內(nèi)鏡及顳骨薄層CT檢查示鼓膜緊張部或松弛部不同程度穿孔。A組出現(xiàn)穿孔時間最長1周，最短5h，其中鼓膜緊張部小穿孔（直徑＜3mm）122耳，鼓膜緊張部中穿孔（直徑位于3～5mm）32耳，鼓膜緊張部大穿孔（直徑＞5mm）82耳，鼓膜松弛部穿孔30耳。B組男30例，女23例，年齡18～55歲，平均（29.44±8.50）歲，均干耳且病前否認中耳炎疾病史。穿孔時間在1周以內(nèi)，其中鼓膜緊張部小穿孔27耳，鼓膜緊張部中穿孔19耳，鼓膜緊張部大穿孔14耳。A組鼓膜穿孔邊緣光滑，形態(tài)規(guī)則，多呈圓形或類圓形，部分殘余鼓膜有鈣化斑。兩組患者主訴有耳悶、聽力下降等癥狀，部分患者伴有耳痛、耳鳴、眩暈、自聲增強，A組患者耳道流膿，漸進式聽力下降。排除近期上呼吸道感染患者。

2 檢測方法

本文采用正-負壓平衡試驗、Valsalva測試、Toynbee法、純音測聽及咽鼓管鼓室-氣流動態(tài)圖法（Tube-tympano aero dynamic graphy，TTAG） 檢查兩組患者的咽鼓管通氣功能。

2.1 采用GSI-33型中耳分析儀（壓力調(diào)節(jié)范圍為-600～+400daPa），以正-負壓平衡試驗分別測定 A、B兩組的咽鼓管通氣功能[5]。提前記錄患者病耳外耳道容積，清洗患耳外耳道、鼓室，擦拭膿液。首先將聲導(dǎo)抗探管置于外耳道并密封，然后調(diào)節(jié)至ETF-P咽鼓管功能模式，以50daPa/秒的速度對外耳道及鼓室進行緩慢加壓，當達到最大壓力（+400daPa）前出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，即咽鼓管開放，外耳道鼓室壓下降，此時的壓力記為咽鼓管正開放壓（記為+C1）。若當達到最大壓力輸出壓力時仍無漏氣現(xiàn)象，則視為咽鼓管完全阻塞。同樣，以50daPa/秒的速度對外耳道及鼓室進行緩慢減壓，當咽鼓管開放時記錄此時的壓力為咽鼓管負開放壓（記為-C1）。測試時囑咐患者不要做吞咽、咳嗽及與咽鼓管開放有關(guān)的任何動作。正壓平衡試驗時，對外耳道鼓室逐漸加壓并分別維持在+200 daPa，囑咐患者50s內(nèi)至少吞咽5次，檢測外耳道鼓室壓力變化，記錄吞咽后平衡壓（記為+C2）。同樣進行負壓平衡試驗，對外耳道鼓室逐漸減壓并分別維持在-200 daPa，囑咐患者至少吞咽5次，測量負壓平衡壓（記為-C2）[6]。見表1，表2。

2.2 純音測聽（PTA）

純音測聽可做為聽力功能性評價。本文采用ORBITER-922測聽儀對兩組患者進行純音測聽。以500、1000、2000、4000Hz聽閾均值作為平均純音聽閾（PTA），氣骨導(dǎo)差（ABG）為同期言語頻率氣導(dǎo)（AC）聽閾值減去骨導(dǎo)（BC）閾值。純音測聽平均聽閾20dB以下為正常。

2.3 Toynbee法（又稱捏鼻吞咽法）

采用Madsen ZODIAC-901型聲導(dǎo)抗儀，將探頭置于外耳道，以±300daPa壓力，囑咐患者做捏鼻吞咽動作5次，每次間隔3～5秒，每次吞咽后鼓室壓逐漸正常，最后趨于穩(wěn)定者為咽鼓管功能正常。見表4。

2.4 Valsalva測試（又稱捏鼻鼓氣法）

將探測耳塞置于外耳道并密封，患者用拇指和食指捏住鼻孔，口緊閉，用力做擤鼻鼓氣動作，根據(jù)壓力探頭可感知壓力變化。根據(jù)捏鼻鼓氣動作難易程度及咽鼓管開放所需鼓氣次數(shù)進行分級：易≤2次；中 3～5次；難 6～10 次；無反應(yīng)＞10 次。見表 3。

2.5 TTAG法

采用中耳分析儀測定鼓室導(dǎo)抗圖。將純音送于外鼻孔，由外耳道收集音響，通過增幅器在記紋計上描記振幅和音壓曲線。將橄欖頭放置于患者鼻腔，手指捏緊另一側(cè)鼻翼，口緊閉，做捏鼻鼓氣動作，囑咐患者吞咽若干次，測試過程中保持頭部不動。每間隔半分鐘重復(fù)測量3次，每次測量前確保基線為零。依次測定患者于靜態(tài)、Toynbee法、Valsalva法后的鼓室導(dǎo)抗圖，描記的鼓室壓曲線相應(yīng)的峰點分別記為 P1、P2、P3，若 P1-P2＞10daPa，或最大鼓室壓差（Pmax-Pmin）＞15daPa則表明咽鼓管功能正常，否則為咽鼓管功能不良。

3 評定標準

通過正-負壓試驗可以了解咽鼓管的主動、被動開放功能，音響法了解咽鼓管的主動開放功能，TTAG法了解咽鼓管的被動開放功能。根據(jù)上述檢查結(jié)果結(jié)合Valsalva動作難易程度，可以將咽鼓管功能分為正常型、阻塞型、閉鎖不全型及開放型。標準如下：當咽鼓管音響法正常，Valsalva動作難或無反應(yīng)，TTAG法結(jié)果異常時為咽鼓管阻塞型；當Valsalva動作易或中，咽鼓管音響法異常，表現(xiàn)為阻塞型圖形，而咽鼓管-鼓室氣流動態(tài)圖法正常時為閉鎖不全型；當三者均正常時為正常型。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組咽鼓管功能比較

開放壓測定結(jié)果顯示，A組266耳慢性中耳炎鼓膜穿孔患者的咽鼓管開放壓分布于37～400daPa，平均開放壓為155.62±33.71daPa。B組外傷性鼓膜穿孔患者中除有1耳加壓到+100daPa時咽鼓管還未開放外，其余均開放，平均為67.39±16.57daPa。正壓平衡試驗時，A組有207耳（77.82%）經(jīng)吞咽3次后外耳道鼓室壓可以恢復(fù)到50daPa以下，13耳不能降到所施加壓力的一半以下，有4耳的鼓室壓仍很高。B組均降到50daPa以下（100%）。負壓平衡試驗時A組有50耳（18.80%）不能降到所施加壓力的一半以下，B組均能降到壓負荷的一半以下（100%）。咽鼓管開放功能B組優(yōu)于A組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

兩組完成Valsalva動作難易程度見表3，通過Valsalva測試可以初步判斷咽鼓管主動開放的難易程度，當患者Valsalva動作困難或無反應(yīng)時可認為存在顯著的機械性阻塞，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。A 組純音測聽 ABG＞30dB 的比例（96.62%）與B組（95%）相比無顯著性差異，其最大鼓室壓差大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)上述各結(jié)果的綜合分析，A組咽鼓管阻塞型95耳，咽鼓管閉鎖不全型76例，即A組ETDF的發(fā)生率為64.29%（171/266）。B組咽鼓管閉鎖不全型2耳，58耳為正常，ETDF的發(fā)生率為3.33%（2/60），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組開放壓測定結(jié)果比較

表2 兩組平衡壓測定結(jié)果比較

表3 Valsalva難易程度比較

表4 兩組咽鼓管功能測定結(jié)果

2 咽鼓管功能障礙在CSOM組發(fā)生情況分析

CSOM患者的咽鼓管功能障礙以阻塞型為主，如表5所示[1]，單純型中耳炎咽鼓管功能多正常，膽脂瘤型中耳炎多表現(xiàn)為阻塞型和閉鎖不全型（均P＜0.05）。CSOM患者咽鼓管功能正常者多為單純型中耳炎（P＜0.05），而膽脂瘤型和骨瘍型中耳炎多表現(xiàn)為咽鼓管功能障礙。在CSOM患者中，鼓膜穿孔大小、部位與咽鼓管開放壓的關(guān)系見表6。可見，在各型咽鼓管功能障礙中，鼓膜緊張部大穿孔的開放壓均小于緊張部小穿孔及松弛部穿孔的開放壓（均P＜0.05），且隨著咽鼓管通氣障礙的加大，開放壓均增大。緊張部小穿孔和松弛部穿孔的咽鼓管正常者所占比例較大（分別為40.16%和40.00%），緊張部大穿孔以咽鼓管閉鎖不全型和阻塞型所占比例較大（分別為43.75%和40.63%）。

表5 A組各型CSOM的咽鼓管功能分析（%）

表6 A組鼓膜穿孔部位及大小[2]與咽鼓管功能的關(guān)系（±s）

表6 A組鼓膜穿孔部位及大小[2]與咽鼓管功能的關(guān)系（±s）

注：與緊張部中穿孔相比，*P＜0.05；與緊張部大穿孔相比，#P＜0.05；與緊張部大穿孔相比，&P＜0.05；與松弛部穿孔相比，￥P＜0.05；與松弛部穿孔相比，δP＜0.05。

穿孔分類（耳） 正常型 閉鎖不全型 阻塞型開放壓（daPa） 耳（%） 開放壓（daPa） 耳（%） 開放壓（daPa） 耳（%）緊張部小穿孔（122）緊張部中穿孔（32）緊張部大穿孔（82）松弛部穿孔（30）合計48.31±9.40*#32.43±7.18￥37.78±5.53δ 45.28±10.36-49（40.16）*#5（15.63）&￥29（35.36）δ 12（40.00）95 165.52±18.71#155.00±15.23&119.96±15.48δ 160.66±16.32-33（27.05）*14（43.75）&￥22（26.83）7（23.33）76＞200＞200＞200＞200-40（32.79）*13（40.63）31（37.80）11（36.67）95

討論

咽鼓管[3]是由軟骨外側(cè)板、黏膜性管腔、管旁肌肉以及蝶骨溝、內(nèi)翼板等骨支撐四部分組成。ET具有三個主要功能：①調(diào)節(jié)中耳通氣功能的作用，這也是ET最重要的作用；②阻止來自鼻咽部的聲壓及分泌物，保護中耳，且維持著局部的防御機制；③引流中耳分泌物至鼻咽部。迄今國內(nèi)外大量臨床研究表明有多種因素可導(dǎo)致ETDF的發(fā)生，如上呼吸道感染，胃食管反流，先天性腭裂，過敏以及鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大等導(dǎo)致的咽鼓管鼓室口、咽口、峽部及周圍組織病變引起的咽鼓管機械性阻塞、變應(yīng)性咽鼓管功能不良等[7]。阻塞型咽鼓管功能障礙是指ET的主動及被動開放功能均受損，可能由咽鼓管的機械性阻塞導(dǎo)致；閉鎖不全型表明咽鼓管咽口或軟骨段在鼓室負壓作用下容易閉塞，引起ETDF；開放型ETDF則是指咽鼓管通氣過度。一般可將ETDF分為機械性阻塞和功能性阻塞。機械性阻塞是指由咽鼓管器質(zhì)性阻塞或狹窄引起的ET通氣及引流障礙，多發(fā)生于軟骨部，也可能由骨部的骨質(zhì)增生或纖維組織增生導(dǎo)致。功能性阻塞是指咽鼓管主動開放或通氣調(diào)節(jié)功能障礙，并沒有器質(zhì)性狹窄或阻塞，可能于管壁順應(yīng)性、腭帆張肌功能等的改變有關(guān)。臨床上，ET的主動開放功能障礙在先天性腭裂中表現(xiàn)最為典型，其導(dǎo)致CSOM患病的風(fēng)險也大大增加。

目前ETDF被公認為CSOM發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。ETDF的發(fā)生使得外界氣體不能進入中耳，同時中耳內(nèi)氣體又逐漸被黏膜吸收，因此形成腔內(nèi)相對負壓，造成中耳黏膜靜脈曲張，黏膜充血水腫，血管壁通透性增強，淤血，中耳積液，管腔狹窄，管周肌肉功能降低，管壁順應(yīng)性降低等病理變化。研究表明，長時間的ETDF會因鼓室充氣不良、纖維化而造成粘連性中耳炎，導(dǎo)致鼓室腔的閉塞。鈣化、瘢痕組織、脂肪變性等會最終阻礙鼓膜和聽骨鏈的運動。鼓膜松弛部形成內(nèi)陷袋，在無真性鼓膜穿孔的情況下形成膽脂瘤。ETDF后遺癥如肉芽組織、骨質(zhì)增生等會堵塞中耳儲氣腔以及大部分重吸收區(qū)，可發(fā)展成慢性乳突炎。李智群等[8]的研究表明，咽鼓管軟骨段病變會中耳發(fā)生逆行感染，長期的炎癥導(dǎo)致咽鼓管腫脹，表面活性物質(zhì)缺乏、肉芽組織形成等，造成咽鼓管開放障礙，是導(dǎo)致CSOM發(fā)生的一個重要因素。

咽鼓管功能的檢測對認識中耳疾病如慢性中耳炎、分泌性中耳炎等的發(fā)生發(fā)展具有重要作用。目前，已有鼓室測壓法、鼓室導(dǎo)抗圖、Valsalva法、聲測法、咽鼓管功能障礙調(diào)查問卷-7（ETDQ-7）等可用于咽鼓管功能的檢測及評分[9]，此外，在影像學(xué)方面還有常規(guī)耳內(nèi)鏡檢查、X線及三維CT重建等。咽鼓管的主動和被動開放功能可作為衡量其功能的兩個重要參數(shù)，而平衡壓和開放壓則可分別反映ET的主動及被動開放功能[10，11]。本文采用正-負壓平衡試驗等探討CSOM鼓膜穿孔患者的ETD發(fā)生情況。結(jié)果顯示B組的主動及被動開放功能均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組Valsalva動作的難易程度高于B組，ABG值及最大鼓室壓差均大于B組（P＜0.05）。A組咽鼓管功能障礙的發(fā)生率高達64.29%（171/266），顯著大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與以往的研究結(jié)果一致[12，13]。CSOM鼓膜穿孔患者多為阻塞型咽鼓管功能障礙，其中膽脂瘤型和骨瘍型中耳炎多表現(xiàn)為咽鼓管功能障礙。此外，本次研究表明CSOM患者的咽鼓管功能障礙亦與其鼓膜穿孔的部位及大小有關(guān)。

1 黃選兆，王吉寶.實用耳鼻喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：837-845.

2 Adil,E.D,Poe.What is the full range of medical and surgical treatments available for patients with Eustachian tube dysfunction[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2014.22(1):8-15.

3 蔡小劍，鄭億慶，張志剛等.上鼓室內(nèi)陷袋中耳通氣功能的分析[J].中華耳科學(xué)雜志，2013，1：80-84.

4 SchilderA G,etal.Eustachian tube dysfunction:consensus statement on definition, types, clinical presentation and diagnosis[J].Clin Otolaryngol,2015,40(5):407-11.

5 Yuceturk,A V,et al.The evaluation of eustachian tube function in patients with chronic otitis media[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1997,22(5):449-52.

6 張翔.咽鼓管置管在鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎治療中的臨床應(yīng)用 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(3):306-307.

7 Caye-Thomasen,P,et al.Panel 3:Recent advances in anatomy,pathology,and cell biology in relation to otitis media pathogenesis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,148(4 Suppl):37-51.

8 李智群，宋超，梁茂金，等.慢性化膿性中耳炎患者咽鼓管三維CT重建下特點分析[J].中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2015，30（6）：319-323.

9 Schr der S,Reineke U,Lehmann M,et al.Chronic obstructive eustachian tube dysfunction in adults:long-term results of balloon eustachian tuboplasty[J].HNO,2013,61:142-151.

10 Doyle W J,et al.Sensitivity and specificity of eustachian tube function tests in adults[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2013,139(7):719-27.

11 Schroder S,et al.Assessment of chronic obstructive eustachian tube dysfunction:Evaluation of the German version of the Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire[J].HNO,2014,62(3):162-4.

12 彭宏,楊樂,鄭明奮,等.慢性中耳炎鼓膜緊張部穿孔患者的咽鼓管功能的評價 [J].中華耳科學(xué)雜志,2016,14(2):219-222.

13 U zun C,Caye-T ho masen P,A nder sen J,et al.Eustachian tube patency and function in tympano plasty with cartilage palisadesorfasciaaftercholesteatoma surgery[J].Otol Neuroto,2004,25:864-872.