田昊 王林娥 龔樹生 馬有祥 謝靜 韓曙光

咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)（Balloon Eustachian tuboplasty,BET）是近年來(lái)新興的一項(xiàng)治療各種咽鼓管功能障礙類疾病的手術(shù)。目前的BET手術(shù)主要采用經(jīng)鼻腔的手術(shù)入路，但這種手術(shù)方式受鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常影響較大，當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)鼻腔甚至雙側(cè)鼻腔狹窄的情況，既影響內(nèi)鏡下對(duì)鼻腔和鼻咽的觀察，也增加了鼻內(nèi)鏡與球囊導(dǎo)管推進(jìn)器在鼻腔內(nèi)操作的難度，還有可能造成不必要的鼻腔黏膜損傷出血等并發(fā)癥[1]。曾有國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為，BET手術(shù)操作的難點(diǎn)和可能造成的損傷主要發(fā)生在鼻腔[2]。因此我們嘗試采用了一種新的導(dǎo)管推進(jìn)器經(jīng)口腔來(lái)完成BET手術(shù)。在2015年6月～2016年6月間，我們采用這種經(jīng)口入路的手術(shù)方式成功完成了幾十例BET手術(shù)，并取得滿意的療效。因此本研究的目的就是探討兩種手術(shù)方式的特點(diǎn)及術(shù)后效果。

資料與方法

1 臨床資料

2015年6月～2016年6月共收集咽鼓管功能障礙患者41例（64耳）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀主要表現(xiàn)患耳壓力失衡的相關(guān)癥狀，如耳脹滿感、耳鳴、耳痛或不舒適感。也可有耳悶堵感或“水下”感，“噼啪”聲、響鈴聲，自聽過(guò)強(qiáng)和聽物朦朧感等癥狀。尤其是當(dāng)周圍環(huán)境氣壓改變時(shí)，出現(xiàn)或始發(fā)耳脹滿感、耳啪啪聲、耳痛或不舒適感等癥狀。②聲導(dǎo)抗檢測(cè)提示“B”型或“C”型曲線。③根據(jù)咽鼓管評(píng)分系統(tǒng)（Eustachian tube score，ETS）計(jì)算，ETS≤5分者。以上三條符合一條者即可入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近兩周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染病史。②經(jīng)鼻內(nèi)鏡或纖維鼻咽鏡檢查排除慢性鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大及鼻腔或鼻咽部腫物。③排除腭裂等先天性顱面發(fā)育畸形。

2 手術(shù)裝置

主要裝置包括：引導(dǎo)導(dǎo)管（guide catheter）、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（balloon catheter）、導(dǎo)管推送器（guide handle）、球囊注水壓力泵（inflation）（圖 1）。引導(dǎo)導(dǎo)管的頭端配有三種角度，分別為30度、45度和70度[10]。經(jīng)口入路采用經(jīng)過(guò)改良的經(jīng)口導(dǎo)管，經(jīng)口導(dǎo)管包括兩個(gè)彎曲，具體設(shè)計(jì)（見圖1，2）所示。第一彎曲為向上彎曲約120度左右，向上彎曲部分的長(zhǎng)度約為21.5mm。第二個(gè)彎曲發(fā)生在鼻咽部中線向咽鼓管咽口方向的彎曲，由于軟骨部與水平面和矢狀面的特殊角度，因此第二彎曲與水平面呈25度上翹，同時(shí)與矢狀面呈35度。彎曲的起點(diǎn)距管口約20mm長(zhǎng)。

圖1 球囊擴(kuò)張術(shù)的主要裝置

圖2 經(jīng)口導(dǎo)管實(shí)物圖

3 手術(shù)方法

3.1 經(jīng)鼻入路的方式（A組）

采用全身麻醉。在0度或30度鼻內(nèi)鏡直視下將引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)鼻腔緩慢置于咽鼓管咽口處。將球囊擴(kuò)張管沿著引導(dǎo)管緩慢推送入咽鼓管，然后向球囊注水加壓到10個(gè)大氣壓，維持2～3分鐘后泄壓，從鼻腔撤出整套推進(jìn)裝置，擴(kuò)張手術(shù)完畢。

3.2 經(jīng)口入路的方式（B組）

先用Davis開口器撐開口腔，經(jīng)雙側(cè)鼻腔分別插入兒童用細(xì)吸痰管至口咽部，用吸痰管拉起軟腭，充分暴露鼻咽腔。采用70度鼻內(nèi)鏡經(jīng)口觀察鼻咽部雙側(cè)咽鼓管咽口的位置、形態(tài)及開口方向，并經(jīng)口腔將經(jīng)口導(dǎo)管伸入鼻咽部，經(jīng)口導(dǎo)管頭端對(duì)準(zhǔn)咽鼓管咽口后將球囊導(dǎo)管順利推入咽鼓管軟骨部，注水加壓到10個(gè)大氣壓，維持2～3分鐘后泄壓，擴(kuò)張手術(shù)完畢。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成經(jīng)鼻組和經(jīng)口組。分別采取上述兩種手術(shù)方式，由同一名術(shù)者進(jìn)行操作。術(shù)中對(duì)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血等級(jí)、術(shù)中嘗試插入次數(shù)、一次性插入成功率，術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)管折曲、術(shù)中球囊外移以及術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥分別進(jìn)行記錄及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。上述兩組病例分別通過(guò)對(duì)比術(shù)前和術(shù)后半年的ETS評(píng)分，判斷兩種手術(shù)方式的短期術(shù)后效果。

結(jié)果

經(jīng)鼻組（A組）20例患者共行29耳手術(shù)，經(jīng)口組（B組）21例患者共行35耳手術(shù)。兩組患者年齡、性別、患耳側(cè)別等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。兩組患者均全部完成咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，其中經(jīng)鼻組患者中出現(xiàn)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)少量鼻腔出血1例，經(jīng)前鼻孔填塞48小時(shí)后緩解，其余病例無(wú)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。經(jīng)嚴(yán)格記錄兩組病例的手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻組平均手術(shù)時(shí)間為621秒，經(jīng)口組平均所用時(shí)間為484秒，兩組手術(shù)時(shí)間相比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組明顯短于A組。術(shù)中出血量的估計(jì)是依據(jù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血分級(jí)系統(tǒng)劃分，經(jīng)鼻組病例多為I級(jí)、部分病例為II級(jí)，而經(jīng)口組病例全部為I級(jí)。兩組結(jié)果對(duì)比沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見兩種手術(shù)方法術(shù)中出血量均較少。經(jīng)鼻組患者術(shù)中成功插入導(dǎo)管所需的平均嘗試次數(shù)為2.15次，而經(jīng)口組患者中有22例術(shù)中只需一次嘗試就成功插入導(dǎo)管。因此兩組在平均嘗試次數(shù)和一次性置入成功率方面組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)在插入導(dǎo)管過(guò)程中導(dǎo)管出現(xiàn)折曲的例數(shù)經(jīng)鼻組為7例、經(jīng)口組為6例。術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)球囊部外移的例數(shù)經(jīng)鼻組為3例、經(jīng)口組僅1例。上述兩方面在兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。術(shù)后隨訪6個(gè)月，經(jīng)鼻組患者的ETS分值從術(shù)前的（3.43±2.47）SD提高到（7.16±2.72）SD。經(jīng)口組患者從（2.65±2.87）SD 提高到（6.16±3.72）SD。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩組患者術(shù)后ETS分值和鼓室壓曲線變化均有明顯提高，與術(shù)前相比有顯著性差異（P＜0.01），但在兩組患者之間比較后發(fā)現(xiàn)在術(shù)后早期效果方面兩組間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 3。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況對(duì)比

表2 兩種手術(shù)入路特點(diǎn)對(duì)比

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月ETS分值和鼓室壓曲線變化對(duì)比

討論

1 鼻內(nèi)鏡經(jīng)口入路行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的可行性分析

眾所周知，BET手術(shù)的傳統(tǒng)方式經(jīng)鼻腔入路，在減充血?jiǎng)┦湛s鼻腔黏膜后，可使用角度鼻內(nèi)鏡，與引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)或雙側(cè)總鼻道或下鼻道順利到達(dá)鼻咽部。但是以上方法并不能完全避免鼻腔解剖異常對(duì)手術(shù)操作的影響。我們?cè)趯?shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，如果患者合并鼻中隔低位偏曲或鼻中隔在對(duì)應(yīng)下鼻甲的位置出現(xiàn)明顯嵴突，或下鼻甲骨質(zhì)增生肥大時(shí)都造成總鼻道狹窄，給術(shù)中鼻內(nèi)鏡和引導(dǎo)導(dǎo)管在鼻腔中的操作造成困難，尤其是手術(shù)中稍不注意就會(huì)出現(xiàn)鼻腔黏膜擦傷出血，出血極易流到鼻咽部不僅影響對(duì)咽鼓管咽口的觀察，還因?yàn)樾枰磸?fù)清理鼻咽部積血而造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。在國(guó)外一項(xiàng)600余例手術(shù)的研究中曾出現(xiàn)了因術(shù)中出血經(jīng)擴(kuò)張后的咽鼓管流入中耳腔導(dǎo)致術(shù)后癥狀的延遲恢復(fù)的病例[3]。在另一項(xiàng)研究中，Mccoul ED等[4]通過(guò)對(duì)開展了BET手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有受訪醫(yī)生均認(rèn)為內(nèi)鏡下將引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)鼻腔放置在咽鼓管咽口內(nèi)是整個(gè)手術(shù)最困難的一步。因此我們考慮如果能采用經(jīng)口入路手術(shù)就可以徹底避免鼻腔解剖異常對(duì)手術(shù)操作的影響，同時(shí)沒有鼻腔黏膜出血，規(guī)避了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

改進(jìn)的經(jīng)口導(dǎo)管與常規(guī)導(dǎo)管的長(zhǎng)度和接口大小一致，確保能與其余推進(jìn)裝置組裝。經(jīng)口導(dǎo)管具體設(shè)計(jì)見（圖2）所示，可以容易的經(jīng)口咽部進(jìn)入鼻咽部，同時(shí)第二彎曲的特殊角度使管口正好對(duì)應(yīng)咽鼓管咽口的開口方向，這就確保推出球囊導(dǎo)管時(shí)，能一次平順的進(jìn)入咽鼓管內(nèi)，避免因?yàn)椴迦虢嵌炔划?dāng)使球囊導(dǎo)管頂在咽鼓管壁上或未進(jìn)入咽鼓管內(nèi)。在本研究中，我們采用改良導(dǎo)管順利完成經(jīng)口入路BET手術(shù)共35耳，一次插入咽鼓管的成功率在62.9%，明顯高于經(jīng)鼻入路手術(shù)的一次插入成功率。對(duì)于未能一次插入的病例，在術(shù)中可以通過(guò)變換手持推進(jìn)器的角度來(lái)調(diào)整導(dǎo)管管口的方向，或輕輕用管口撐開咽鼓管圓枕的軟骨，經(jīng)過(guò)1～3次的嘗試，都順利將球囊導(dǎo)管插入咽鼓管內(nèi)，其平均嘗試插入的次數(shù)也明顯低于經(jīng)鼻入路。當(dāng)然，對(duì)于咽鼓管走形和咽口的開放角度的測(cè)量?jī)H僅是參考以往文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和4例尸頭標(biāo)本的測(cè)量結(jié)果，目前樣本較少，數(shù)據(jù)可能存在少量偏差，仍需更多樣本和更全面的解剖測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)改良導(dǎo)管的角度進(jìn)行進(jìn)一步完善。

2 兩種手術(shù)入路特點(diǎn)的對(duì)比

本研究中經(jīng)口手術(shù)時(shí)間明顯短于經(jīng)鼻手術(shù)，究其原因我們認(rèn)為經(jīng)鼻組中部分病例由于鼻腔解剖異常導(dǎo)致黏膜收縮后鼻腔依然明顯狹窄，給內(nèi)鏡和引導(dǎo)導(dǎo)管的操作造成一定的不便和鼻腔黏膜的擦傷出血，需要反復(fù)清理鼻腔及鼻咽部的積血[5]。而經(jīng)口組術(shù)中內(nèi)鏡和器械的操作經(jīng)口腔完成，不受鼻腔解剖異常的影響，也不需要使用減充血?jiǎng)?，因此?jié)約了手術(shù)時(shí)間。在術(shù)中嘗試插入次數(shù)和一次插入成功率方面，兩組數(shù)據(jù)有明顯的差異。這與手術(shù)操作技巧和咽鼓管咽口開放角度以及鼻腔某些異常結(jié)構(gòu)有關(guān)。以往研究顯示無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的醫(yī)生在采用經(jīng)鼻腔入路時(shí)要確保球囊導(dǎo)管伸出的方向與咽鼓管走形方向完全一致[6]，才能讓球囊順利進(jìn)入咽鼓管。當(dāng)角度調(diào)整不合適時(shí)，推出的球囊導(dǎo)管可能正對(duì)咽鼓管管壁而非管腔，導(dǎo)致插入時(shí)阻力較大無(wú)法插入，如果強(qiáng)行插入會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管滑出咽口，插入嘗試失敗。由于鼻腔空間相對(duì)狹小，因此調(diào)節(jié)引導(dǎo)導(dǎo)管角度的空間也較小，因此容易出現(xiàn)插入角度不合適導(dǎo)致嘗試失敗的情況。而且經(jīng)口導(dǎo)管的設(shè)計(jì)參考了咽鼓管走形方向和開口角度的測(cè)量數(shù)據(jù)，使經(jīng)口導(dǎo)管管口更容易指向咽鼓管管腔的方向，這樣推出的球囊導(dǎo)管正對(duì)管腔，讓球囊導(dǎo)管能在順利的毫無(wú)阻力的情況下進(jìn)入咽鼓管，大大提高了一次插入成功率。而且由于經(jīng)口組經(jīng)口導(dǎo)管的開口方向更符合咽鼓管的走形，術(shù)中球囊導(dǎo)管插入的更加平順，所以插入中出現(xiàn)球囊折曲的情況也明顯少于經(jīng)鼻組。有國(guó)外學(xué)者曾報(bào)道過(guò)一種同樣采用70度經(jīng)口腔觀察鼻咽部，而用常規(guī)引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)鼻腔到達(dá)鼻咽部的手術(shù)方法[7，8]。他的優(yōu)點(diǎn)是回避了鼻腔解剖異常對(duì)手術(shù)操作的影響。我們將這種方式也歸納為經(jīng)鼻腔入路的范疇。但在實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)這種方法在球囊擴(kuò)張時(shí)，出現(xiàn)球囊外移的情況多于經(jīng)口入路。

3 兩種手術(shù)入路術(shù)后效果分析

目前在BET術(shù)后效果評(píng)價(jià)方法中最常用的就是采用咽鼓管測(cè)壓(Tubomanometry,TMM)和患者主訴癥狀結(jié)合的咽鼓管評(píng)分系統(tǒng)（Eustachian tube score，ETS）[9-11]。本組病例中，術(shù)前兩組的ETS評(píng)分分別是經(jīng)鼻組3.43±2.47和經(jīng)口組2.65±2.87，符合明顯咽鼓管功能障礙，同時(shí)行鼓室壓曲線檢測(cè)大多數(shù)病例為B型或C型，也提示由于咽鼓管開放不良導(dǎo)致中耳負(fù)壓或中耳積液的形成。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的ETS分值有了明顯提高，平均值都達(dá)到了正常水平，且與術(shù)前分值相比都具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明兩種手術(shù)方式都能很好的改善咽鼓管功能。這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外其他研究的結(jié)果相近[12]。本研究還對(duì)兩種手術(shù)方式之間的術(shù)后效果做了比較，發(fā)現(xiàn)兩組治療效果之間并沒有明顯差異。說(shuō)明經(jīng)口入路手術(shù)完全能夠達(dá)到與傳統(tǒng)經(jīng)鼻手術(shù)相同的治療效果，這無(wú)疑增加了我們對(duì)經(jīng)口入路手術(shù)方式的信心。本研究由于時(shí)間原因只能對(duì)術(shù)后短期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)比，還需進(jìn)一步研究隨訪觀察兩種手術(shù)方式的長(zhǎng)期術(shù)后效果。

結(jié)論

經(jīng)口入路手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)鼻入路行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)一樣在治療咽鼓管功能障礙均取得了較好的療效。同時(shí)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路具備手術(shù)時(shí)間更短，一次置入的成功率高，不易造成球囊的折曲和移位，無(wú)鼻腔黏膜損傷及出血，且不增加任何手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，可作為BET手術(shù)的一種常用手術(shù)入路。尤其對(duì)于一些鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致鼻腔狹窄的病人，采用經(jīng)口入路手術(shù)是更加推薦的選擇。

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