劉澤琴 覃綱 李燕 馬俊

本研究對(duì)我科2015年1月～2016年12月收治的喉癌患者行喉部分切除術(shù)后4～6天，病情穩(wěn)定，下轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院康復(fù)的40例患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療模式下下轉(zhuǎn)患者聯(lián)合應(yīng)用延續(xù)護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

運(yùn)用隨機(jī)方法選取我科2015年1月～2016年12月收治的喉癌行喉部分切除術(shù)后4～6天，病情穩(wěn)定，佩戴氣管套管下轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院康復(fù)的40例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依病理診斷為喉癌；②在本科接受喉部分切除術(shù)后4～6天自愿戴管下轉(zhuǎn)患者；③有溝通能力；④明確自身疾病診斷并能接受和配合術(shù)后延續(xù)護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)或術(shù)后患者有其他惡性腫瘤；②術(shù)后有并發(fā)癥者。符合標(biāo)準(zhǔn)者40例，男39例，女1例；年齡43～68歲，平均58歲；文化程度:文盲2例，小學(xué)10例,初中23例，高中4例，大專1例；職業(yè):干部1例，工人8例，教師1例，農(nóng)民27例,其他3例。按下轉(zhuǎn)時(shí)間單號(hào)者分為實(shí)驗(yàn)組(20例),雙號(hào)者為對(duì)照組(20例)。兩組患者性別、年齡、職業(yè)、手術(shù)方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組按雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)流程下轉(zhuǎn)患者后由下級(jí)醫(yī)院直接繼續(xù)治療、護(hù)理，不對(duì)其進(jìn)行其他特殊干預(yù)和指導(dǎo)。

2.2 實(shí)驗(yàn)組按雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)流程下轉(zhuǎn)患者同時(shí)運(yùn)用延續(xù)護(hù)理方案由我科延續(xù)護(hù)理小組醫(yī)師、護(hù)師共同制定延續(xù)治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容后由下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士組織實(shí)施。具體方法如下：

在我院雙向轉(zhuǎn)診工作管理部門制定的制度、內(nèi)容、職責(zé)、流程基礎(chǔ)上我科成立雙向轉(zhuǎn)診延續(xù)護(hù)理小組，科主任、護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，著重于雙向轉(zhuǎn)診工作的有序開展；再遴選出具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)專科知識(shí)和技能的高年資主管護(hù)師和主治醫(yī)師為小組成員，主要對(duì)下轉(zhuǎn)患者持續(xù)跟進(jìn)治療、護(hù)理及收集相關(guān)信息資料，最后協(xié)助下級(jí)合作醫(yī)院相應(yīng)科室設(shè)立延續(xù)護(hù)理小組，方便下轉(zhuǎn)患者信息資料收集、整理的同時(shí)負(fù)責(zé)我科下轉(zhuǎn)患者延續(xù)治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容的實(shí)施、評(píng)價(jià)。我科延續(xù)護(hù)理小組醫(yī)師、護(hù)師根據(jù)下轉(zhuǎn)患者病情評(píng)估后共同制定詳細(xì)的延續(xù)治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃，具體內(nèi)容：①患者需繼續(xù)使用的藥物治療醫(yī)囑。②心理護(hù)理：下轉(zhuǎn)時(shí)及下轉(zhuǎn)后均做好全程心理護(hù)理，消除顧慮、積極配合延續(xù)治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施。③氣管內(nèi)套管的取放與清洗、消毒，避免管內(nèi)殘留痰痂、異物防堵塞及感染。④頸部造瘺口的護(hù)理及氣管喉墊的更換：強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)操作原則及更換時(shí)注意事項(xiàng)。⑤保持氣管套管通暢的有效措施：除每天定時(shí)清洗氣管內(nèi)套管外，加強(qiáng)氣管內(nèi)套管濕化，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰方法。⑥吞咽、說話的功能訓(xùn)練：根據(jù)患者切口恢復(fù)情況及手術(shù)方式指導(dǎo)患者練習(xí)吞咽、說話，防誤咽及說話不清發(fā)生。⑦保持良好的生活習(xí)慣：戒煙戒酒、規(guī)律作息、適當(dāng)鍛煉。⑧預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：如脫管、切口出血、感染等。具體實(shí)施流程：住院患者需下轉(zhuǎn)時(shí)，由主管醫(yī)師填寫下轉(zhuǎn)單交轉(zhuǎn)診辦公室，責(zé)任護(hù)士填寫患者信息資料后交我科延續(xù)護(hù)理小組，由延續(xù)護(hù)理小組醫(yī)師和護(hù)師根據(jù)患者病情制定個(gè)性化治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃，通過QQ平臺(tái)將患者信息和需繼續(xù)治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃傳到下級(jí)合作醫(yī)院延續(xù)護(hù)理小組；由下級(jí)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理小組醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)計(jì)劃的實(shí)施和效果評(píng)價(jià)，并將效果評(píng)價(jià)及病情動(dòng)態(tài)信息及時(shí)反饋我科延續(xù)護(hù)理小組；我科延續(xù)護(hù)理小組醫(yī)生、護(hù)士定期到下轉(zhuǎn)醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行?？浦R(shí)技能的培訓(xùn)，使下級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)療護(hù)理技術(shù)水平能同步提高，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督、查看計(jì)劃執(zhí)行情況及效果評(píng)價(jià)，再根據(jù)反饋信息重?cái)M治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃，如此反復(fù)循環(huán)，直至患者完全治愈康復(fù)出院。

3 觀察指標(biāo)

①住院時(shí)間。②住院費(fèi)用：出院時(shí)結(jié)算的總費(fèi)用。③健康教育知識(shí)知曉情況：采用自制的調(diào)查問卷，共10項(xiàng)，內(nèi)容包括入院指導(dǎo)、各項(xiàng)檢查的目的和注意事項(xiàng)、處置、藥物、飲食、活動(dòng)、體位、并發(fā)癥預(yù)防的方法及出院指導(dǎo)，每項(xiàng)10分，滿分100分，得分≥80分視為健康教育達(dá)標(biāo)。④滿意度：患者出院時(shí)發(fā)放自行設(shè)計(jì)的“下轉(zhuǎn)患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表”調(diào)查患者滿意度情況，包括轉(zhuǎn)診流程、延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、健康教育、關(guān)愛患者及心理支持方面。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1 兩組下轉(zhuǎn)患者的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及健康教育測(cè)試成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）,住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05），健康教育測(cè)試成績(jī)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組下轉(zhuǎn)患者的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及健康教育測(cè)試成績(jī)比較（±s）

表1 兩組下轉(zhuǎn)患者的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及健康教育測(cè)試成績(jī)比較（±s）

注：a與對(duì)照組相比，P＜0.05

組別 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元） 健康教育測(cè)試成績(jī)（分）實(shí)驗(yàn)組（n=20） 10.05±1.25a 6679.58±218a 95.52±7.32a對(duì)照組（n=20） 15.25±1.36 9875.93±236 82.36±8.65

2 兩組下轉(zhuǎn)患者對(duì)臨床護(hù)理工作的滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組滿意度95%，(19/20)顯著高于對(duì)照組75%，(15/20)(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組下轉(zhuǎn)患者對(duì)臨床護(hù)理工作的滿意度比較（例，%）

討論

隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，為幫助基層群眾解決“到大醫(yī)院看病難、看病貴”的問題，在各方共同努力與探索下，雙向轉(zhuǎn)診這一全新的診療護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生[1]，通過這一模式，我們可以與基層醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，形成省—市縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)相緊密結(jié)合的三級(jí)醫(yī)療體系，患者可以通過正規(guī)途徑轉(zhuǎn)往大醫(yī)院，從而解決基層醫(yī)院因設(shè)備、技術(shù)水平的限制解決不了的難題。同時(shí)，患者的病情在大醫(yī)院確診后得以控制或者慢性病患者經(jīng)確診后明確了治療方案或經(jīng)手術(shù)治療后的康復(fù)期患者，則可通過這一機(jī)制轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院繼續(xù)接受康復(fù)治療[2]。我院作為川南地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診中的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成立了專門的雙向轉(zhuǎn)診管理部門，制訂出雙向轉(zhuǎn)診的工作制度、內(nèi)容、職責(zé)及流程；雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療模式在我院逐步展開實(shí)施，根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診制度政策，我科手術(shù)治療后需下轉(zhuǎn)基層社區(qū)醫(yī)院康復(fù)患者也較多，可轉(zhuǎn)診制度在我科執(zhí)行以來，下轉(zhuǎn)患者數(shù)量較少，追蹤原因以基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平差，人員素質(zhì)低為主，使患者和醫(yī)生都共存一個(gè)顧慮——擔(dān)心下轉(zhuǎn)后得不到現(xiàn)有的治療、護(hù)理，從而影響疾病的康復(fù)；部分基層醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平確實(shí)存在著一定的不足，對(duì)接收轉(zhuǎn)回的患者存有一定的風(fēng)險(xiǎn)；為了讓患者下轉(zhuǎn)后得到同樣優(yōu)質(zhì)的治療、護(hù)理和康復(fù)，我科制定出與雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療模式相適應(yīng)的延續(xù)護(hù)理模式流程與之同步實(shí)施，成立了雙向轉(zhuǎn)診延續(xù)護(hù)理小組，由小組醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)患者病情共同制定出延續(xù)治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃后通過QQ平臺(tái)傳往下級(jí)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理小組，由下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士對(duì)計(jì)劃的具體實(shí)施，通過這一模式對(duì)我科喉癌術(shù)后康復(fù)期戴管下轉(zhuǎn)患者的實(shí)施延續(xù)治療、護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果：喉癌術(shù)后戴管下轉(zhuǎn)患者實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05），健康教育測(cè)試成績(jī)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），臨床護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果提示，在雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療模式下對(duì)喉癌術(shù)后康復(fù)期戴管下轉(zhuǎn)患者聯(lián)合延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用，對(duì)患者的康復(fù)是積極有效的。通過應(yīng)用這一模式，不僅幫助患者減少在大醫(yī)院的住院康復(fù)時(shí)間，還提高醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率，使其服務(wù)于更需要的患者，而且更能使大醫(yī)院和基層醫(yī)院的醫(yī)療資源分布趨于更加合理，有利于廣大人民群眾享受到更加完美優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3，4]。

Kietzman等[5]及Naylor[6]指出，延續(xù)性護(hù)理的研究以及實(shí)踐主要涉及兩大類，分別是初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的延續(xù)性護(hù)理和從急性期護(hù)理所在醫(yī)院轉(zhuǎn)出的延續(xù)性護(hù)理。目前我國(guó)延續(xù)性護(hù)理還處于起步階段，多以門診隨訪、電話回訪等方式為主，無(wú)系統(tǒng)化的管理，但隨著慢性病管理的逐漸規(guī)范和分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，為疾病連續(xù)性治療、護(hù)理的發(fā)展提供了政策和制度保障；本研究在雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療模式下制定出與之相適應(yīng)的延續(xù)護(hù)理模式流程和內(nèi)容同步實(shí)施，不僅提升護(hù)理專業(yè)價(jià)值，還打破長(zhǎng)久以來醫(yī)院—醫(yī)院、醫(yī)院—社區(qū)間的護(hù)理服務(wù)鴻溝，使其在醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院與社區(qū)間形成互動(dòng)、互補(bǔ)、互助模式；有效提高下級(jí)合作醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平，緩解醫(yī)院科室壓力和醫(yī)患矛盾，減輕社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)，逐步提高患者對(duì)基層合作醫(yī)院診療護(hù)理服務(wù)的信任度和滿意度，增進(jìn)患者主動(dòng)轉(zhuǎn)診意愿，提高轉(zhuǎn)診率，從而擴(kuò)大雙向轉(zhuǎn)診正性影響力，最終達(dá)到促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療模式順利開展實(shí)施效果，值得推廣應(yīng)用。

1 李曉萍,王永利,丁靜,等.住院護(hù)理指導(dǎo)在醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診中的作用[J].中國(guó)護(hù)理管理,2010,10(6):38-40.

2 江蓮珍.雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的建立與規(guī)范化探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(5):403-404.

3 吳涵梅,李躍平.雙向轉(zhuǎn)診制度現(xiàn)狀以及經(jīng)驗(yàn)概述[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010(7):441-442.

4 王建輝,張明,沈薔,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診新模式研究[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(6):1170-1173.

5 Kietzman KG,Pincus HA,Huynh PT.Coming full circle:Planning for future pathways of transitions of care for older adults.New York:Springer,2011.

6 Naylor M.Transitional care.JoumaI of Social Work Education,2008,44(3):65-75.