楊紀(jì)明 郭電渠 李小波 肖志鵬

河南溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 溫縣 454850

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基底節(jié)區(qū)血腫致腦疝134例治療體會

楊紀(jì)明 郭電渠 李小波 肖志鵬

河南溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 溫縣 454850

目的 探討血腫清除加去骨瓣減壓治療高血壓基底節(jié)區(qū)血腫致腦疝的療效。方法 選擇134例高血壓基底節(jié)區(qū)血腫患者，評估術(shù)前腦疝狀態(tài)、術(shù)后病死率及ADL評分、GOS評分。結(jié)果 134例患者中96例生存>0.5 a，隨訪3～37個月，55例神經(jīng)功能預(yù)后良好。結(jié)論 高血壓基底節(jié)區(qū)血腫出現(xiàn)腦疝后行血腫清除及去骨瓣減壓治療，可以提高生存率，降低病死率，改善神經(jīng)功能狀況，早發(fā)現(xiàn)早治療，是提高預(yù)后的前提。

血腫清除；去骨瓣減壓；腦疝；高血壓基底節(jié)區(qū)血腫

我院2005-05—2011-05經(jīng)改良翼點(diǎn)開顱血腫清除及去骨瓣減壓治療腦疝的高血壓基底節(jié)區(qū)血腫134例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本科2005-05—2011-05行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)患者134例，男61例，女73例；年齡34～84歲，平均56歲。均有高血壓史，術(shù)前GCS 3～5分58例，6～8分76例；淺昏迷82例，中昏迷51例，深昏迷1例。一側(cè)瞳孔散大68例，雙側(cè)瞳孔散大66例。

1.2 出血情況 134例患者均術(shù)前診斷明確，CT示基底節(jié)區(qū)血腫，外側(cè)型43例，內(nèi)側(cè)型52例，混合型39例；63例破入腦室，出血量按多田公式計算40～60 mL 23例，>60～80 mL 78例，>80 mL 33例；左側(cè)78例，右側(cè)56例。手術(shù)距發(fā)生時間<7 h 87例，7～12 h 24例，>12～24 h 18例，>24 h 5例。

1.3 手術(shù)方法 取仰臥位，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，使患側(cè)額骨顴突向上正對術(shù)者，墊起患肩減少頸部張力，起點(diǎn)開始于顴骨上耳屏前0.5～1 cm，避開顳淺動脈主干，以翼點(diǎn)為中心弧形走向，終點(diǎn)前額部正中發(fā)跡緣，切口呈“？”狀，中間弧形向頂部擴(kuò)展，過頂結(jié)節(jié)，切開頭皮分離骨膜，暴露額骨顳骨大部，周邊鉆孔根據(jù)減壓窗大小而定，主要是顳骨要低位?！癏”切開硬膜，于顳中回前部腦針穿刺抽取部分血腫，待顱壓降低后切開顳中回皮層2 cm，清除血腫，嚴(yán)格止血，對質(zhì)硬小血腫不必清除，尤其丘腦出血，血腫清除減壓徹底，活動出血消失，達(dá)到目的即可，術(shù)畢放置引流管，對有破入腦室者行側(cè)腦室額角鉆孔引流術(shù)，硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)，減少皮下積液等并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后治療 保持呼吸道通暢，翻身拍背，防治上消化道出血，加強(qiáng)護(hù)理，維持電解質(zhì)平衡?；杳詴r間長者需氣管切開治療，復(fù)查CT，調(diào)整用藥，防治肺部感染，生命體征監(jiān)測，保持血壓血糖穩(wěn)定。

1.5 預(yù)后評價指標(biāo) GOS評分：良好(4～5分)、差(2～3分)、死亡(1分)，存活 ADL評分Ⅰ～Ⅴ。

2 結(jié)果

術(shù)后病情平穩(wěn)者行頭部CT復(fù)查，血腫基本清除(79%),中線移位糾正，腦干壓迫解除。再出血12例，肺部感染87例，死亡38例。死于再出血8例，腦干功能衰竭26例，感染2例，心衰2例。生存96例，其中GOS良好69例，差27例。出院隨訪ADL I級2例，Ⅱ級9例，Ⅲ級51例，Ⅳ級26例，Ⅴ級8例。

3 討論

高血壓腦出血70%好發(fā)于大腦半球深部基底節(jié)區(qū)，出血迅速且量大，可達(dá)30 mL以上，血腫占位效應(yīng)明顯，直接破壞基底節(jié)區(qū)重要神經(jīng)核團(tuán)，內(nèi)囊上下行傳導(dǎo)束，同時顱內(nèi)壓升高，腦組織移位，壓迫腦干，引起腦疝。繼發(fā)腦干損傷危及生命，血腫壓迫時間越長不可逆損害越重，死殘率越高。手術(shù)目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕水腫及繼發(fā)腦損傷，恢復(fù)受壓神經(jīng)。目前治療高血壓腦出血有三種方法：(1)立體定向穿刺血腫清除術(shù)；(2)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；(3)小骨瓣開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)[1]。我們研究集中在血腫量大有腦疝的病人，(1)GOS評分<8分;(2)血腫體積>60 mL；(3)中線移位>1 cm。急診開顱減壓是挽救患者生命的必要措施，盡管研究顯示腦出血總體預(yù)后不理想，但挽救生命是必要的[2]。本組患者為來院已腦疝或內(nèi)科保守治療后發(fā)生腦疝，開顱骨窗我們選擇6 cm×8 cm～12 cm×14 cm，手術(shù)時機(jī)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如腦疝之前處理可能更好，本組顯示單側(cè)瞳孔散大者成功率比雙瞳孔散大者高，術(shù)后骨窗<6 cm×8 cm有發(fā)生腦組織嵌頓壞死的可能，過大的骨窗有增加皮下積液、癲疒間等并發(fā)癥的可能。去骨瓣減壓術(shù)可減少脫水劑的用量，減輕藥物的不良反應(yīng)，本組大部分未用或少量應(yīng)用甘露醇，未出現(xiàn)腎功能不全的患者。

本組GCS越低，血腫量越大，年齡越大，有血腫破入腦室者病死率更高，與小骨窗對比，減壓充分，有利腦疝組織回位，也可觀察感知顱內(nèi)壓變化。減壓窗代償空間在70～90 mL，對優(yōu)勢半球，減壓窗大，清除血腫微創(chuàng)化操作是必要的，對殘留小血腫不可過分清除，以免損傷血管引起腦梗死。

本組結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣及改良翼點(diǎn)入路，減少了創(chuàng)傷，骨窗面積>6 cm×8 cm，已經(jīng)有足夠的緩解作用，重要的是咬平蝶骨嵴，使骨窗下緣足夠低，骨窗下緣與顱底的距離是影響減壓效果的重要因素。

術(shù)中操作要點(diǎn)：用雙極電凝鑷邊牽引邊止血，盡量血腫腔內(nèi)操作，不用腦壓板，吸引器吸力不宜過大，對周邊血腫可邊沖洗生理鹽水，邊吸出血腫，慎吸到腦組織，顱內(nèi)減壓充分后對一些黏連很牢固的附壁小血腫不必強(qiáng)行清除，防止出血及功能區(qū)損傷，對活動出血小功率電凝止血，對血腫壁不可盲目電灼，以免損傷穿支血管，術(shù)后控制血壓平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜可以降低再出血率，血壓保持100～120/80～90 mmHg。

早期康復(fù)治療是改善患者功能的重要一環(huán)，可以縮短住院時間，提高生活質(zhì)量，手術(shù)治療僅僅完成了一部分，實(shí)踐證明腦出血功能障礙以偏癱及語言障礙最常見，早期康復(fù)有利，減少壓瘡、呼吸道感染及靜脈血栓發(fā)生率，維持患者關(guān)節(jié)活動度，為肢體恢復(fù)創(chuàng)造良好條件，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重塑性，當(dāng)然不可負(fù)荷過大。血腫清除及去骨瓣減壓是一種快速清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓的方法，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件[3-4]。

[1] 鄭晶.高血壓腦出血的治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(5)：435-436.

[2] 牛劍平.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的治療方式及預(yù)后的對比研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2011,28(7):647-649.

[3] 林逢春.血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2010,27(7):641-643.

[4] 儀立志.重型高血壓腦出血外科治療探討[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(5)：39-41.

(收稿2013-06-15)

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