李 偉

（吉林省鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300）

子宮全切術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉效果的臨床觀察

李 偉

（吉林省鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300）

目的 觀察子宮全切術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉的效果。方法 按照隨機(jī)化原則將近年來到我院就診的子宮肌瘤擇期手術(shù)的180例患者分為對照組和研究組，每組90例。對照組患者給予連續(xù)硬膜外麻醉的方法，研究組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法，觀察麻醉效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 對照組患者中，21例判定為優(yōu)秀，51例判定為良好，18例判定為差。研究組患者中，78例判定為優(yōu)秀，12例判定為良好，兩組麻醉效果之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），研究組明顯優(yōu)于對照組。對照組術(shù)中可見部分患者有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，其中麻醉效果較差的8例患者經(jīng)硬膜外追加2%利多卡因，手術(shù)得以順利完成。兩組患者在圍術(shù)期未見相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮肌瘤子宮全切術(shù)，操作較為簡單，藥物用量少，發(fā)揮作用較快，牽拉反應(yīng)輕，肌肉松弛較好，可達(dá)到完全阻滯，便于調(diào)節(jié)麻醉平面，少見并發(fā)癥和不良反應(yīng)，具有較高的舒適度，麻醉效果較為滿意，是一種值得推廣應(yīng)用的麻醉方法。

子宮全切術(shù)；連續(xù)硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；療效觀察

子宮肌瘤是婦科的一種常見病和多發(fā)病，子宮全切術(shù)是其最有效的治療方法。手術(shù)過程中，以前采用連續(xù)硬膜外麻醉的方法，但是該方法易出現(xiàn)阻滯不全、肌肉松弛欠佳等表現(xiàn)，影響到麻醉效果。目前，下肢和下腹部手術(shù)廣泛應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的方法，具有鎮(zhèn)痛完善、效果確切的優(yōu)點(diǎn)，可能更適合于子宮全切術(shù)的麻醉。為此，筆者將其應(yīng)用于180例子宮肌瘤后子宮全切術(shù)患者的麻醉方法，并與連續(xù)硬膜外麻醉的效果進(jìn)行比較，結(jié)果表明腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮肌瘤子宮全切術(shù)，操作較為簡單，藥物用量少，發(fā)揮作用較快，牽拉反應(yīng)輕，肌肉松弛較好，可達(dá)到完全阻滯，便于調(diào)節(jié)麻醉平面，少見并發(fā)癥和不良反應(yīng)，具有較高的舒適度，麻醉效果較為滿意，是一種值得推廣應(yīng)用的麻醉方法。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以近年來到我院就診的子宮肌瘤擇期手術(shù)的180例患者為研究對象?；颊吣挲g30～60歲，體質(zhì)量范圍在45～80 kg，身高145～175 cm，ASA均為Ⅰ級或Ⅱ級，既往無高血壓和糖尿病病史，未合并心腦肺肝腎等重要臟器疾病。按照隨機(jī)化原則分為對照組和研究組，每組90例。兩組患者的平均年齡、體質(zhì)量、身高，ASA分級比例、手術(shù)時(shí)間等影響研究結(jié)果因素之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有比性。

1.2 麻醉方法：進(jìn)入手術(shù)室前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，開放上肢周圍靜脈。

對照組患者給予連續(xù)硬膜外麻醉的方法。在L1～2椎間隙行硬膜外穿刺并尾向置管3～4 cm，妥善固定。注入試驗(yàn)量10～15 mL 2%的利多卡因，按手術(shù)需要和患者具體情況，每間隔40～60 min追加5～8 mL。

研究組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法。在L2～3椎間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，根據(jù)患者具體情況，在蛛網(wǎng)膜下腔頭向注入2.0～2.5 mL麻醉藥物（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL混合液），之后置管3～4 cm于硬膜外腔頭向，妥善固定。麻醉平面調(diào)節(jié)到T5～6水平，根據(jù)術(shù)中麻醉平面消失情況，1.5～2.0 h給再次給予2%的利多卡因10～15 mL。

術(shù)中兩組患者均根據(jù)牽拉反應(yīng)和鼓腸情況，靜脈注射0.6～1.0 mg布托啡諾和50～100 μg芬太尼。

1.3 觀察項(xiàng)目：術(shù)中連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、HR、SpO2、心電圖變化和不良反應(yīng)，常規(guī)面罩吸氧。

麻醉后如SBP在90 mm Hg以下或下降幅度大于基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜推5～10 mg麻黃素；如HR低于55次/分鐘，靜推0.2～0.5 mg阿托品。術(shù)中除復(fù)方氯化鈉注射液外，應(yīng)根據(jù)出血和術(shù)前血色素檢測值情況輸注膠體和輸血。記錄麻醉前后5、15 min和進(jìn)腹探查、牽拉子宮時(shí)的BP和HR，記錄術(shù)中肌松程度、牽拉反應(yīng)、鼓腸等情況和麻醉并發(fā)癥。

1.4 麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)秀：肌松好，無牽拉反應(yīng)，無鼓腸，手術(shù)順利進(jìn)行。②良好：肌松尚可，輕微牽拉反應(yīng)和鼓腸，手術(shù)尚能進(jìn)行。③差：肌松差，牽拉反應(yīng)和鼓腸嚴(yán)重，妨礙手術(shù)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用秩和檢驗(yàn)比較兩組患者麻醉效果之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果的比較：對照組患者中，21例判定為優(yōu)秀，51例判定為良好，18例判定為差。研究組患者中，78例判定為優(yōu)秀，12例判定為良好。統(tǒng)計(jì)分析表明，兩組麻醉效果之間具有高度顯著性差異（P＜0.01），研究組明顯優(yōu)于對照組。

2.2 不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生的比較：患者術(shù)中生命體征均較穩(wěn)定，術(shù)前和術(shù)中SpO2、ECG等改變不明顯。對照組術(shù)中可見部分患者有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，其中麻醉效果較差的8例患者經(jīng)硬膜外追加2%利多卡因，手術(shù)得以順利完成。兩組患者在圍術(shù)期均未見相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3 討 論

子宮全切除術(shù)特點(diǎn)盆腔深部操作，要求鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，對麻醉平面要求在T6～S4，才能使腹肌松弛，腸管塌陷，患者對牽拉子宮和陰道無疼痛，無惡心、鼓腸等不良反應(yīng)。單純連續(xù)硬膜外麻醉完全阻滯平面大多在T8～L4，常無法完全阻滯盆腔神經(jīng)叢，常出現(xiàn)比較明顯的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，尤其是骶神經(jīng)阻滯不完善，對肥胖、肌瘤較大、子宮頸部肌瘤患者的盆腔操作給術(shù)者帶來一定困難。

陣痛和肌松良好[1]是高質(zhì)量完成子宮全切術(shù)的重要條件，這要求麻醉平面在T6～S5，產(chǎn)生較好的松弛腹肌和腸管塌陷的作用，才能保證患者不出現(xiàn)牽拉反應(yīng)、惡心、嘔吐和鼓腸等并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生。

單純腰麻一般不用于治療子宮肌瘤所用子宮全切術(shù)。本研究對照組中有8例患者麻醉效果判定為差等級，經(jīng)硬膜外追加2%利多卡因，骶神經(jīng)得以完全阻滯，術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)降低，麻醉效果相對較為滿意。連續(xù)硬膜外麻醉時(shí)麻醉平面一般在T8～L4，盆腔神經(jīng)叢往往難以達(dá)到完全阻滯的目的，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)往往較為明顯或嚴(yán)重[2]。本研究表明，對照組術(shù)中有部分患者出現(xiàn)牽拉反應(yīng)。采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法進(jìn)行手術(shù)，T5～T6為麻醉平面上界，下界可使骶神經(jīng)完全阻滯，牽拉反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)得以有效降低。腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，腰穿針為25 G較細(xì)，這使頭痛的發(fā)生機(jī)會(huì)大幅度減少，其發(fā)生率一般在0.82%～2.3%[3-4]。術(shù)后隨訪表明，本文所述病例未出現(xiàn)頭痛現(xiàn)象。

盡管腰麻具有麻醉起效快和作用強(qiáng)的特點(diǎn)，但對患者的循環(huán)功能有一定的影響。本文資料表明，對照組患者血壓下降明顯高于研究組，部分患者給予麻黃素來恢復(fù)血壓值?？梢娐樽泶┐糖皯?yīng)先擴(kuò)容，在擴(kuò)容處理的同時(shí)備好麻黃素及其他相關(guān)急救用品，以便用于應(yīng)急處理。

腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮肌瘤子宮全切術(shù)兼有兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，操作較為簡單，藥物用量少，發(fā)揮作用較快，牽拉反應(yīng)輕，肌肉松弛較好，可達(dá)到完全阻滯，便于調(diào)節(jié)麻醉平面，少見并發(fā)癥和不良反應(yīng)，具有較高的舒適度，麻醉效果較為滿意，是一種值得推廣應(yīng)用的麻醉方法。

[1] 許靖,劉明基.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在子宮全切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(12):952.

[2] 萬翠紅.腰硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(2):176-177.

[3] 王明山,羅愛倫.腰-硬聯(lián)合麻醉的不良反應(yīng)[J].國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與康復(fù)分冊,2002,23(3):161-162.

[4] 姜文強(qiáng).腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在肥胖病人子宮全切術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(6):446.

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1671-8194（2014）33-0144-02