陳宇航 劉偉劍 梁玲玲

（廣東省河源市中醫(yī)院，廣東 河源 517000）

非手術(shù)治療脾挫裂傷的臨床觀察

陳宇航 劉偉劍 梁玲玲

（廣東省河源市中醫(yī)院，廣東 河源 517000）

非手術(shù)治療；脾挫裂傷；療效；腹腔積血；休克

我院2007年1月至2012年6月收治的68例脾挫裂傷患者非手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例性脾挫裂傷患者中，男性47例，女性21例；年齡6～72歲，平均年齡41歲。受傷原因：車禍傷40例，高處墜落傷16例，鈍器打傷8例，刀刺傷2例，其他2例；其中合并頭顱外傷12例，左腎挫傷3例，肝挫傷1例，肋骨骨折26例，四肢骨折10例?；颊邚氖軅饺嗽簳r(shí)間最短為40 min，最長(zhǎng)為5 d，住院時(shí)間最短7 d，最長(zhǎng)42 d，平均為24 d。

1.2 治療方法

①立即建立靜脈輸液通道，有休克表現(xiàn)的患者積極糾正休克，必要時(shí)可輸血。②密切觀察生命征及腹部體征變化，我們認(rèn)為血壓控制在90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上是比較安全的。同時(shí)注意腹部情況，如腹痛、腹脹越來越嚴(yán)重，我們應(yīng)積極尋找原因，亦可反復(fù)腹腔穿刺。③一般情況下，沒有明顯的胃腸道損傷，我們都不禁食，入院后即給予流食或半流，無不適第2天改普食。若進(jìn)食后明顯感覺不適，如腹痛腹脹加重或有嘔吐，可暫禁食。入選68例病例中，有6例入院后進(jìn)食后腹痛加重，予禁食，但第2天都進(jìn)食，無不適。其余62例入院后即進(jìn)食。④脾挫裂傷患者中，我們主張絕對(duì)臥床休息至少一周以上，大小便都在床上解決。1周后根據(jù)復(fù)查B超（或CT）結(jié)果再?zèng)Q定是否下床活動(dòng)。半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。⑤動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)，B超（或CT），及時(shí)掌握Hgb，HCT變化，脾挫裂傷和腹腔積血情況。⑥應(yīng)用止血藥及使用廣普抗生素，預(yù)防腹腔感染。

2 治療結(jié)果

68例患者中入院后均予非手術(shù)治療，有7例因病情變化轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，其中3例因不能控制出血，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)，Hgb，HCT進(jìn)行性下降，B超提示腹腔積血越來越多，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。有2例為包膜下出血，治療2 d后包膜破裂出血，面色蒼白，血壓下降，腹腔穿刺抽出大量不凝血，急診行手術(shù)治療。有1例為治療5 d后坐起身時(shí)頭暈摔倒致脾再出血，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。有1例為患者為不聽勸阻，自行上廁所時(shí)左腰部碰到門鎖引起脾再出血，最后為手術(shù)治療。此7例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的患者最后均全愈出院。其余61例患者經(jīng)非手術(shù)治療均治愈出院，平均住院24 d。出院后隨訪6～8個(gè)月，經(jīng)B超（或CT）證實(shí)脾臟形態(tài)結(jié)構(gòu)基本正常。

3 討 論

3.1 脾臟的生理功能

研究表明，脾是人體最大的周圍淋巴樣器官，其實(shí)質(zhì)由紅髓和白髓構(gòu)成，具有造血和血液過濾功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫應(yīng)答、產(chǎn)生免疫效應(yīng)分子的重要場(chǎng)所。脾臟是外周免疫器官之一，有三大功能：①首先它是人體的“血庫”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量；②脾臟猶如一臺(tái)“過濾器”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉；③脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。脾是血循環(huán)中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。④Kundcon研究表明：脾損傷后具有自行止血的功能，有極好的愈合能力口，脾損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門的大血管損傷較少見，因此短時(shí)間內(nèi)即可自行止血[2]。

3.2 脾切除對(duì)機(jī)體的影響

脾挫裂傷時(shí)傳統(tǒng)的治療方法就是行脾切除術(shù)。但是切除脾臟后它的“血庫”功能消失，當(dāng)人體處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，對(duì)血容量（約200 mL）有一定的影響。切除脾臟后可導(dǎo)致血小板增多，循環(huán)血中衰老和畸形的紅細(xì)胞增多，出現(xiàn)血液黏稠度增加，加大患者發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)脾臟切除后機(jī)體發(fā)生明顯的免疫功能繼發(fā)性缺陷，表現(xiàn)為抗感染能力下降，且增加了對(duì)敗血癥的敏感性。脾臟切除患者終身均有脾切除術(shù)后暴發(fā)感染綜合征（OPSI）易感傾向，全脾切除后兇險(xiǎn)感染發(fā)生率1.37 %～2.40 %[3]。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的飛速發(fā)展、治療技術(shù)的進(jìn)步及監(jiān)護(hù)條件的改善，有選擇地對(duì)脾挫傷患者進(jìn)行非手術(shù)治療的觀念也在不斷發(fā)展。

3.3 脾挫裂傷非手術(shù)治療的適應(yīng)證

從68例脾挫裂傷患者的診療過程中，我們認(rèn)為符合下列條件者行非手術(shù)治療是安全的。

3.4 脾挫裂傷非手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)控制

對(duì)于脾挫裂傷患者，我們究竟是選擇手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，這是一個(gè)艱難的選擇。以前多主張行脾部分或全切除術(shù)，隨著脾臟免疫學(xué)進(jìn)展，我們對(duì)脾挫裂傷患者的治療觀念也有所改變。我們要全面分析患者的病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于那些嚴(yán)重失血性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的，或根據(jù)AAST5級(jí)分類法為Ⅳ級(jí)、V級(jí)的，我們應(yīng)該立即行脾部分切除或全切除術(shù)，以搶救患者生命。對(duì)于那些有非手術(shù)治療的適應(yīng)征的，我們應(yīng)該一邊嚴(yán)密觀察病情變化，一邊隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。同時(shí)應(yīng)向患者及家屬交待病情及非手術(shù)治療的注意事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)，有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的可能，讓患者及家屬有心理準(zhǔn)備。對(duì)于那些有失血性休克，經(jīng)輸血、輸液不能糾正休克，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)，Hgb、HCT進(jìn)行性下降，B超提示腹腔積血越來越多，均應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。脾挫裂傷的非手術(shù)治療，我們強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，有些患者不聽勸阻，以為自已不會(huì)腹痛，能吃能走，就私自下床活動(dòng)，這樣會(huì)大大增加非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例中就有1例因私自下床而致非手術(shù)治療失敗的。總之，我們有選擇性地嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行非手術(shù)治療脾挫裂傷是安全可行的。

[1] 陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:538-539.

[2] 劉永軍,翁皖,徐洪順,等.43例外傷性脾破裂非手術(shù)治療分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2006,10(6):109.

[3] 姜洪池,趙憲琪.關(guān)于發(fā)展我國脾臟外科的若干看法[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(12):708-710.

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