萬新霞 丁桂偉

（青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266000）

急診經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞治療重度肝硬化消化道出血的分析

萬新霞 丁桂偉

（青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266000）

目的 本研究主要就急診重度肝硬化消化道出血患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞治療的臨床效果展開分析討論。方法 選擇我院2011年10月至2012年1月所收治的19例急診重度肝硬化消化道出血患者作為研究對象，患者在入院后對其肝功能進(jìn)行評價，其評價結(jié)果為ChildC級，本研究的所有患者均行經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞治療，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本研究所有患者的曲張靜脈栓塞術(shù)以及門靜脈穿刺均十分成功，其中有18例患者的出血情況在術(shù)后得到了有效地控制，1例患者經(jīng)治療無效后改行TIPSS治療，在術(shù)后1年的隨訪過程中，4例患者存活；14例患者出現(xiàn)了不同程度的再出血情況；15例患者死亡。結(jié)論 在對急診重度肝硬化消化道出血患者進(jìn)行臨床治療時，經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞治療的效果相對較好，當(dāng)患者存在TIPSS禁忌證時，可以對此類治療方式進(jìn)行大力推廣并普及使用。

肝硬化；消化道出血；經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞；臨床治療

20世紀(jì)70年代，國外有學(xué)者率先對經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術(shù)進(jìn)行了研究報道，其結(jié)果顯示，此類手術(shù)具有價廉、簡便以及效果肯定等一系列的優(yōu)點[1]。目前，在對門脈高壓所引起的消化道出血患者進(jìn)行介入治療時，經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術(shù)得到了十分廣泛的應(yīng)用[2]。特別是對于嚴(yán)重肝硬化出血患者在采用外科治療病死率高，內(nèi)科治療無效時，介入治療起到了十分關(guān)鍵的作用。本研究將對19例急診重度肝硬化消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年10月至2012年1月所收治的19例急診重度肝硬化消化道出血患者作為研究對象，其中有6例女性，13例男性，所有患者的年齡為46～87歲，平均年齡為53.2歲。在本研究的所有患者中有2例患者患有腦病、6例患者存在不同程度的黃疸、9例患者存在大量腹水?；颊叩腁ST以及ALT均呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢，且存在一定的低蛋白血癥?；颊咴谌朐汉髮ζ涓喂δ苓M(jìn)行評價，其評價結(jié)果為ChildC級，本研究的所有患者均行經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞治療。

1.2 方法

從患者的右側(cè)胸壁中線肋間行穿刺處理，所有穿刺操作均在X線透視引導(dǎo)下完成，以此來防止在穿刺過程中穿入患者的胸膜腔。在X線透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)肝將穿刺針穿入門靜脈中，用導(dǎo)絲將7F動脈長鞘穿入門靜脈內(nèi)，然后將5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管插入患者的腸系膜脾靜脈或上靜脈內(nèi)進(jìn)行造影處理，并對患者的門脈壓進(jìn)行測量。根據(jù)造影結(jié)果來對導(dǎo)管的插入位置進(jìn)行確定，然后再對患者行選擇性靜脈造影處理以及曲張靜脈栓塞處理。

本研究所用到的栓塞劑主要有明膠海綿碎塊以及無水酒精（其用量為3～10 mL），將此二者按照一定比例混合在一起，并將其注入患者的曲張靜脈中，待其血流速度減慢后，用彈簧栓子來對患者的靜脈主干進(jìn)行栓塞處理。當(dāng)患者的曲張靜脈血流速度較快時，可以利用直徑較小的彈簧栓子來對其分支進(jìn)行栓塞處理，待其血流減速后，將明膠海綿碎塊以及無水酒精混合物注入其中，當(dāng)患者的血流被成功阻斷后，再對其靜脈主干采用彈簧栓進(jìn)行栓塞處理。完成上述操作后，對其門靜脈進(jìn)行復(fù)查造影，并對其門脈壓力進(jìn)行測量，在透視引導(dǎo)下，將患者的動脈長鞘退到肝實質(zhì)，用彈簧栓子或明膠海綿條來對患者的穿刺通道進(jìn)行栓塞處理。

2 結(jié) 果

本研究所有患者的曲張靜脈栓塞術(shù)以及門靜脈穿刺均十分成功，其中有18例患者的出血情況在術(shù)后得到了有效地控制，1例患者經(jīng)治療無效后改行TIPSS治療。在術(shù)后1年的隨訪過程中，4例患者存活；14例患者出現(xiàn)了不同程度的再出血情況；15例患者死亡。導(dǎo)致患者死亡的原因主要有2例患者為消化道再出血，1例患者為后腹膜大出血，12例患者為肝功能衰竭。本研究的所有患者在栓塞治療后均出現(xiàn)了不同程度的腹痛以及低熱，5例患者的面部出現(xiàn)了潮紅，患者自述有醉酒的感覺。1例患者在行彈簧栓塞治療后，栓子滑入肺動脈分支中，未對其進(jìn)行及時處理。

3 討 論

大量的研究資料證實，肝硬化門靜脈高壓是導(dǎo)致患者的胃底曲張靜脈出現(xiàn)破裂出血的主要原因之一，對于此類患者進(jìn)行臨床治療的方法相對較多[3]。不過對于重度肝硬化患者而言，當(dāng)其食管胃底的曲張靜脈出現(xiàn)破裂出血的情況時，內(nèi)科治療基本無效，而外科治療的病死率高達(dá)50 %[4]。在對此類患者進(jìn)行臨床治療時，肝移植雖然可以對患者的肝功能衰竭以及門脈高壓進(jìn)行有效地緩解，不過對于急診患者，此種治療方法完全沒有實用性。

隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，在對重度肝硬化消化道出血患者進(jìn)行臨床治療時，介入治療為此類患者的降低門脈壓力（TIPSS）、出血靜脈栓塞處理以及減少門脈血流處理提供了治療新方案，其在臨床中得到了十分廣泛的應(yīng)用[5]。在這些介入治療方式中，經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞以及TIPSS治療的止血效果得到了業(yè)界的廣泛認(rèn)可。

有學(xué)者對經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞以及TIPSS治療的臨床效果進(jìn)行了對比研究，其結(jié)果顯示，TIPSS治療不僅可以對患者的血液進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆至魈幚?，而且還可以對患者的胃底靜脈進(jìn)行栓塞處理，其在理論上的止血效果明顯優(yōu)于單純的經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞治療[6]。在本研究的所有患者中，1例患者行經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞治療無效后改行TIPSS治療，最終實現(xiàn)了止血的目標(biāo)。

在對重度肝硬化消化道出血患者進(jìn)行臨床治療時，經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞治療的患者在術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此，在對患者進(jìn)行手術(shù)操作時，一定要按照相關(guān)流程來對其進(jìn)行規(guī)范操作，這也是降低患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要手段之一。在對患者進(jìn)行穿刺處理時，一定要叮囑患者深呼吸，并在X線透視的引導(dǎo)下來對患者的穿刺點進(jìn)行準(zhǔn)確定位，以此來避免患者在穿刺過程中出現(xiàn)血氣胸以及氣胸的情況。對此類患者行單點、多角度穿刺可以在一定程度上降低患者出現(xiàn)膽汁性腹膜炎以及腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率。

在對患者進(jìn)行超選擇插管時，最好將栓塞劑緩慢注入其中，同時還必須避免患者出現(xiàn)栓塞劑反流的情況，防止患者在術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓的情況。在對重度肝硬化出血患者進(jìn)行栓塞治療后，其門脈壓力會出現(xiàn)不同程度的升高，由于患者的凝血功能存在一定的障礙，在對患者進(jìn)行穿刺處理時，稍有不當(dāng)就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的情況。因此，在對此類患者進(jìn)行臨床處理時，最好利用明膠海綿條與彈簧栓子來對患者的穿刺道進(jìn)行混合處理。

綜上所述，在對急診重度肝硬化消化道出血患者進(jìn)行臨床治療時，經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞治療的效果相對較好，當(dāng)患者存在TIPSS禁忌證時，可以對此類治療方式進(jìn)行大力推廣并普及使用。

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