山西陽煤集團(tuán)二礦醫(yī)院，山西 陽泉 045000

外傷性前房積血46例臨床療效分析

張彥飛

山西陽煤集團(tuán)二礦醫(yī)院，山西 陽泉 045000

目的探討外傷性前房積血的有效治療方法。方法觀察46例眼球鈍挫傷前房積血的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果其中42例患者經(jīng)保守治療，前房積血2d-7d吸收，占91%，4例行前房沖洗后積血吸收，占9%。其中2例眼外傷性白內(nèi)障行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)。結(jié)論眼球鈍挫傷性前房積血可以通過積極的保守治療，將視力損害降到最低；應(yīng)盡可能縮短病程以防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生；盡早治療眼外傷所致的并發(fā)癥，以期達(dá)到最佳治療效果。

眼外傷； 前房積血； 保守治療 ；治療經(jīng)驗

外傷性前房積血是眼外傷中最常見的體征。因鈍挫傷是由機(jī)械動力引起，除在打擊部位產(chǎn)生直接損傷外，由于眼球是一個不易壓縮的、內(nèi)含液體的球體，力在眼內(nèi)液體介質(zhì)和球壁傳遞，會引起多處間接損傷[1]。常見的并發(fā)癥有外傷性瞳孔散大、外傷性虹膜睫狀體炎、虹膜根部離斷、外傷性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、外傷性房角后退性青光眼、視網(wǎng)膜震蕩、視網(wǎng)膜出血、脈絡(luò)膜脫離等。如果不進(jìn)行積極有效的治療，會直接導(dǎo)致患者視力下降，甚至失明。以下是對本院2011年1月至2013年11月收治的46例眼鈍挫傷前房積血的臨床治療資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

1 對象和方法

1.1 對象 眼鈍挫傷性前房積血46例中，男性40例，占87%，女性6例，占13%；年齡最小14歲，最大78歲，平均年齡29歲；右眼28例，左眼18例，均為單眼病變。受傷后就診時間為0.5h至7d。入院時的視力：光感—0.8。致傷原因：拳擊及腳踢傷15例；煤礦井下傷12例，其中煤塊擊傷3例，錨桿擊傷5例，高壓乳液沖擊傷4例；車禍傷8例；球類撞擊傷2例；鞭炮炸傷2例；高壓水槍沖擊傷2例，摔倒碰傷1例。所有病例就診時均有前房積血。根據(jù)oksala分級法，前房積血分三級：Ⅰ級，前房積血量約為前房容積的1/3,到達(dá)瞳孔下緣以下，有26眼(57%)；Ⅱ級，前房積血量為前房容積的1/3～1/2，超過瞳孔下緣，有14例(30%)；Ⅲ級，前房積血量達(dá)到前房容積的1/2以上，甚至充滿整個前房，有6例(13%)。

1.2 方法 所有患者均住院治療。采取半臥位，雙眼包扎，減少活動。避免揉眼，防止便秘、咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的因素。治療原則：①止血藥物的應(yīng)用。Ⅰ級前房積血者，給予口服、肌注或靜注安絡(luò)血。Ⅱ級前房積血者，應(yīng)用止血敏靜滴，口服云南白藥。②甘露醇的應(yīng)用。一般Ⅱ級、Ⅲ級前房積血除有禁忌癥的患者外均給予甘露醇靜滴，一般使用3天，不超過5天。③糖皮質(zhì)激素以及非甾體類藥物的應(yīng)用。根據(jù)外傷性虹膜睫狀體炎癥的具體情況使用。④一般不擴(kuò)瞳或縮瞳。虹膜炎癥明顯，有可疑虹膜后粘連時適當(dāng)使用復(fù)方托品酰胺滴眼液，在短時間內(nèi)散瞳，以活動瞳孔。⑤通過治療眼壓仍高時，可口服乙酰唑胺，滴噻嗎心安滴眼液。⑥前房沖洗。保守治療5～7天，前房內(nèi)仍有凝血塊或眼壓持續(xù)增高者，給予前房穿刺沖洗術(shù)。⑦挫傷性白內(nèi)障待病情允許時行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 外傷性瞳孔散大16例，虹膜根部離斷8例，角膜挫傷4例，外傷性白內(nèi)障2例，外傷性房角后退2例(其中繼發(fā)青光眼1例)，視網(wǎng)膜震蕩2例，視網(wǎng)膜出血2例，脈絡(luò)膜脫離1例，眼眶骨折3例，無并發(fā)癥14例。(以上并發(fā)癥有二項或二項以上同時存在的病例有5例)

2.2 積血吸收時間 前房積血46例中42例(91%)經(jīng)保守治療，于1～7天內(nèi)完全吸收，4例(9%)行前房穿刺沖洗后積血吸收。

2.3 治療前后視力比較 Ⅰ級前房積血治療前視力：0.4—1.0，治療后視力：0.8—1.0；Ⅱ級前房積血治療前視力：0.2—0.4，治療后視力:0.6—0.8；Ⅲ級前房積血治療前視力:光感—0.2，治療后視力：0.4—0.5。

3 討論

前房積血多見于眼外傷。嚴(yán)重外傷在角膜壓陷的同時，房水被擠壓到周邊，直接沖擊虹膜根部。此外，晶狀體波動及反彈可使睫狀體懸韌帶張力突然增加，虹膜及睫狀體表面發(fā)生撕裂，引起出血[2]。

外傷性前房積血治療的關(guān)鍵是促進(jìn)積血吸收、縮短病程 、防止 繼發(fā)出血和積極治療并發(fā)癥。主要的治療原則包括：①制動。半臥位休息，雙眼包扎。減少活動，避免揉眼，防止便秘、咳嗽等能引起腹內(nèi)壓增高而使眼內(nèi)壓加大的情況。②止血藥物的應(yīng)用。根據(jù)前房積血的量及具體傷情權(quán)衡使用。一般對于Ⅰ級前房積血者給予口服、肌注或靜注安絡(luò)血；Ⅱ級、Ⅲ級前房積血者給予止血敏或立止血靜推或靜滴，同時口服云南白藥。云南白藥可以加速止血，縮短病程。有研究表明其藥理作用主要是縮短出血時間和凝血時間，能使凝血酶原時間縮短，增加凝血酶原的含量，并能誘導(dǎo)血小板的聚集和釋放。云南白藥對炎癥物質(zhì)的釋放有抑制作用。對改善微循環(huán)、血管通透性方面有效，此外還有抑菌作用。而挫傷性前房積血來自虹膜睫狀體血管，一般都伴有虹膜睫狀體炎等并發(fā)癥。此外，眼鈍挫傷一般都伴有眼瞼的損傷如眼瞼皮膚挫傷、裂傷，以及充血、水腫，皮下淤血等，部分患者有角膜挫傷。應(yīng)用云南白藥，不僅有助于防止繼發(fā)出血，還有利于防治或減輕外傷性虹膜睫狀體炎以及促進(jìn)眼瞼、角膜創(chuàng)傷的愈合。③甘露醇的應(yīng)用。前房積血Ⅱ級或Ⅲ級，一般都常規(guī)使用甘露醇。甘露醇能降眼壓，使房角開放，加速房水循環(huán)，減輕虹膜、小梁網(wǎng)等眼內(nèi)局部壓力，降低血管阻力，增強(qiáng)組織新陳代謝，故眼內(nèi)壓的下降有利于積血的吸收。隨眼壓的下降，積血迅速吸收，可減少角膜血染和視神經(jīng)損害[3]。④皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用。根據(jù)傷眼受外力的程度，虹膜炎癥體征、患者自覺癥狀等綜合因素來決定是否使用皮質(zhì)類固醇激素。若承受外力較大，有虹膜睫狀體炎體征，患者有眼痛、畏光等不適，同時角膜上皮完整時使用妥布地塞米松滴眼液點傷眼，一般一日三次或酌情增加次數(shù)，炎癥消退后逐漸停藥。⑤非甾體類藥物的應(yīng)用。非甾體消炎藥主要通過阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產(chǎn)物而發(fā)揮其抗炎作用。已經(jīng)證明，急性前葡萄膜炎，特別是手術(shù)后或外傷所致者有花生四烯酸代謝產(chǎn)物的參與[4]。一般用雙氯芬酸鈉、吲哚美辛的滴眼劑點眼，每日3～8次。積極防治外傷性虹膜睫狀體炎，可以減少瞳孔閉鎖、虹膜周邊前粘連；降低小梁網(wǎng)的炎癥、炎癥細(xì)胞纖維蛋白變性的機(jī)會；減輕滲出對小梁網(wǎng)的阻塞；對于降低繼發(fā)性青光眼的發(fā)生機(jī)率、降低眼內(nèi)壓，促進(jìn)積血吸收，防止角膜血染等均有積極的預(yù)防和治療作用。⑥擴(kuò)瞳或縮瞳劑的應(yīng)用。一般情況下均不使用。若虹膜炎癥較重，有虹膜后粘連及其可能性時，可以短時間內(nèi)使用復(fù)方托平酰胺滴眼劑以活動瞳孔。⑦前房穿刺沖洗術(shù)的應(yīng)用。要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥：前房內(nèi)積血多(超過50%)且有凝血塊，超過7日不吸收者，或眼壓高經(jīng)乙酰唑胺及甘露醇治療無好轉(zhuǎn)者(眼壓大于60mmHg，持續(xù)48h；眼壓大于25mmHg，同時完全性前房積血持續(xù)時間大于5天)行前房穿刺沖洗術(shù)。或用1:5000尿激酶生理鹽水溶液沖洗前房，血塊可溶解吸出[5]。

通過早期積極恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?，合理?yīng)用止血藥物，縮短病程，防止繼發(fā)出血，同時積極防治外傷性虹膜睫狀體炎等并發(fā)癥，最大程度地減少繼發(fā)性青光眼、角膜血染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)視功能最大限度的恢復(fù)。

[1]趙堪興, 楊培增. 眼科學(xué)[M]. 7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社 ,2012: 281.

[2]張效房, 楊進(jìn)獻(xiàn). 眼外傷學(xué)[M]. 鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社, 1997: 298-302.

[3]康英, 林曉峰, 汪振芳. 挫傷性前房積血的手術(shù)時機(jī)探討[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，1999, 21: 406.

[4]趙堪興，楊培增. 眼科學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012：175-176.

[5]徐亮, 吳曉, 魏文斌. 同仁眼科手冊[M]. 2版. 北京：科學(xué)出版社， 2011：528.

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