翟志光,李 江

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

甲型H1N1流感通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力等，部分病例可出現(xiàn)嘔吐或腹瀉，少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀而無發(fā)熱，體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。甲流屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”、“時(shí)行感冒”范疇，其臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)時(shí)行感冒的特征，同時(shí)這種新型的呼吸系統(tǒng)病毒病又具有自身的一些特點(diǎn)。

對(duì)于甲流的病因性質(zhì)、發(fā)病機(jī)理與病機(jī)演變規(guī)律，中醫(yī)學(xué)者和臨床醫(yī)家展開了積極探索。由于大部分甲流患者表現(xiàn)為風(fēng)熱型，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為甲流的基本病因性質(zhì)為風(fēng)熱疫毒之邪；甲流毒邪主要侵犯人體的衛(wèi)分和氣分，以衛(wèi)分和氣分病變?yōu)橹?；侵犯部位集中于上焦，以肺臟和肺系為病變中心；病情加重的時(shí)間拐點(diǎn)在4 d和7 d左右；病機(jī)演變規(guī)律可以概括為從毒邪侵襲肺衛(wèi)到熱毒壅肺甚至熱毒閉肺再到內(nèi)閉外脫。

由于甲流符合時(shí)行感冒的特征，臨床上可以按照中醫(yī)對(duì)時(shí)行感冒的診療理論進(jìn)行診治。深入研究臨床各家的診療經(jīng)驗(yàn)及其學(xué)術(shù)思想，筆者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)在甲流的診療實(shí)踐中，重視以下幾方面的治則治法，可能有助于提高臨床療效。

1 宣暢氣機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》云：“火郁發(fā)之”。張景岳《類經(jīng)》中指出“發(fā)，發(fā)越也。凡火郁之病，為陽為熱之屬也……凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！笨梢?，“發(fā)”郁之治并無定則，惟因其勢而順之，調(diào)暢氣機(jī)為務(wù)，目的仍是宣通郁滯，使郁開氣達(dá)而邪泄。

甲流初起邪郁肺衛(wèi)，腠閉生熱，陽熱易于郁閉，遵循火郁發(fā)之的治療原則，應(yīng)宣郁通滯，調(diào)暢氣機(jī)。邪在衛(wèi)分，當(dāng)用氣清味薄、達(dá)肺走表之品以宣暢肺衛(wèi)，透泄疫邪。邪在氣分，陽熱拂郁最甚，處方或用輕清靈動(dòng)之品，以宣通上焦衛(wèi)表，暢氣達(dá)邪，或用淡滲導(dǎo)滯、苦寒通泄之味，以開通下焦氣機(jī)，導(dǎo)邪熱下行，如此清上通下、升降相因，則雜氣流毒頓消矣。氣機(jī)暢通，則疫毒邪熱排出有路，引而出之，再用清熱解毒之品，一舉滅邪，此立方之法度，臨證頗為效驗(yàn)，宣暢氣機(jī)確為流感之關(guān)鍵治法。

2 清熱解毒

清熱解毒法針對(duì)熱毒壅肺的核心病機(jī)而設(shè)。甲流的產(chǎn)生主要是由于人體感受“時(shí)行乖戾之氣”之風(fēng)熱疫毒所致。邵步青著《溫毒病論》即專列有“疫重解毒”一節(jié)，而邵仙根亦說“天行時(shí)疫，必以解毒為先”。結(jié)合臨床應(yīng)用解毒又有三焦分治之別，上焦如霧，升而逐之，中焦如漚，疏而逐之，下焦如瀆，決而逐之，三焦通暢，即可解毒。喻嘉言認(rèn)為逐疫必解毒，再按三焦不同的生理特點(diǎn)和相應(yīng)的病理變化，配合升、疏、決等法使“榮衛(wèi)通”則疫可逐，所論甚為精辟。又毒能致熱，熱乃毒生，溫疫始終為熱，據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”之治則，清熱必為貫徹病程始終之治法。由于疫毒所處部位和深淺不同，又有清氣、清營、涼血之別，清氣法中又有輕清宣氣、辛寒清氣、苦寒瀉火之異。同時(shí)，毒熱又可致里實(shí)證，或傷血致瘀或毒熱釀濕等，治療必兼用攻下里實(shí)、涼營血化瘀、化濁利濕等法，但總以清熱解毒為先。

有學(xué)者對(duì)中醫(yī)藥治療甲流的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘[1]，得出以下結(jié)論：在治療甲流的過程中，中藥以清熱解毒為主；中成藥以連花清瘟膠囊、痰熱清注射液、清開靈制劑、雙黃連制劑為主；以藥測證，可推斷甲流的發(fā)病特點(diǎn)是毒、火(熱)、濕(痰)。針對(duì)甲流毒火熾盛，易于郁閉表里氣機(jī)之特點(diǎn)，治療當(dāng)以清熱解毒為主，兼用調(diào)氣諸法，使“諸竅皆通”則藥力可達(dá)病所，客邪排出有途，從而使邪去正安，疾病告愈。

3 早期扶正

甲流病機(jī)的關(guān)鍵一是熱毒重，一是元?dú)獗恢貏?chuàng)速虧。最常見癥狀是發(fā)熱和咳嗽，同時(shí)可出現(xiàn)明顯乏力的癥狀，壯熱食氣，所以在病程早期即注意祛邪與扶正兼顧。早期扶正的意義在于既病防變，對(duì)預(yù)防病情轉(zhuǎn)重或毒邪深入血分有積極意義。

甲流危重病人會(huì)出現(xiàn)咳血痰或咳粉紅色泡沫痰的癥狀，這種現(xiàn)象也是毒邪深入血分的表現(xiàn)。只是其病位重點(diǎn)在上焦肺臟，是毒邪深入肺絡(luò)血分，毒損肺絡(luò)及氣不攝津攝血的局部出血，而不是毒散全身血熱妄行的那種全身性的動(dòng)血耗血。吳鞠通在《溫病條辨·治血論》中說：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統(tǒng)陰，陰不能統(tǒng)陽；氣能生血，血不能生氣。至于治之之法，上焦之血，責(zé)之肺氣，或心氣?！彼钥紤]如出現(xiàn)此證是否可在“犀角地黃湯合銀翹散”之類基礎(chǔ)上再加大補(bǔ)元?dú)庵?，針?duì)肺臟所處病機(jī)狀態(tài)，既清熱解毒、涼血止血又補(bǔ)氣固攝津血，或許能有效。

姜良鐸[2]認(rèn)為化源絕的原因就是元?dú)獯筇?。中焦受氣取汁變化而赤，是氣血生化之? 后天元?dú)庵驹谥薪蛊⑽? 上輸于上焦心肺, 化源絕就是毒邪重傷元?dú)? 元?dú)馐軘_大虧, 中焦不能正?；鷼庋陨线_(dá), 上焦又氣不攝津攝血, 故血與液交迫而出, 成非血非液吐粉紅血水。在甲流的重癥患者,由于毒邪極重,這種情況也可能從衛(wèi)氣分直接發(fā)展而來。

思考能力是學(xué)生邏輯思維能力的重點(diǎn)。但是，初中生受思維能力的限制，常常對(duì)知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系缺乏思考。為了培養(yǎng)學(xué)生的系統(tǒng)思考能力，在數(shù)學(xué)教學(xué)中，教師就需要充分做好課后引導(dǎo)工作，讓學(xué)生在做題的時(shí)候，采取多角度的思維進(jìn)行思考，思考問題的多種求解方法，以讓學(xué)生形成舉一反三的能力，進(jìn)而提高學(xué)生的邏輯思維能力。在具體的數(shù)學(xué)設(shè)計(jì)中，教師需要從邏輯思維能力的培養(yǎng)角度出發(fā)，讓學(xué)生主動(dòng)思考問題，幫助學(xué)生構(gòu)建出完善的數(shù)學(xué)知識(shí)體系。

早期運(yùn)用補(bǔ)氣藥輔助正氣，或可積極預(yù)防重癥轉(zhuǎn)危。而關(guān)于補(bǔ)氣法的斟酌，如何用藥、用量多大，則應(yīng)根據(jù)患者的具體舌象脈象及其綜合情況辨證施治。根據(jù)氣虛的程度，肺脾氣虛者補(bǔ)益肺氣，臨床常用西洋參、北沙參、黃芪、山茱萸肉等扶正之品。元?dú)馓撜哐a(bǔ)元?dú)?，臨床常用黨參、生曬參、紅參、五味子等扶正之品。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是，補(bǔ)氣法只適用于部分有氣虛證候的患者，對(duì)于沒有氣虛證候的患者則不適合用補(bǔ)氣藥。且疾病初起、邪氣未祛，補(bǔ)益藥有郁遏氣機(jī)之弊，即使必須使用也應(yīng)少量為宜。

4 分清化濁

分清化濁法主要針對(duì)夾雜濕邪和病理產(chǎn)物濕邪。陽化氣，陰成形，陽氣損傷或者不流通，陰津就不歸正化，會(huì)停留凝聚生成濁邪。在重癥甲流的三期病機(jī)分析中，我們看到了濁邪的問題。氣不流津，為飲為痰，氣不攝血，離經(jīng)之血為瘀，可阻肺空竅、阻閉心竅，是重要的內(nèi)生之邪，此類邪氣需清需化。這種濁邪由于停積部位主要在肺，因而與邪犯中焦為主的濕熱中阻證以及邪伏募原的達(dá)原飲證有所不同。由于濁邪是該病加重的主要因素，在祛外邪復(fù)正氣的治療思路基礎(chǔ)上，加用清化法去除內(nèi)生濁邪應(yīng)可提高療效。

關(guān)于溫病濁邪為患的思想和分清泄?jié)岬闹畏ǎ瑓蔷贤ㄓ行鍖?dǎo)濁湯(豬苓、茯苓、寒水石、晚蠶砂、皂角子)，宣痹湯(防己、杏仁、滑石，連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆皮)等，其共同特點(diǎn)是用晚蠶砂。吳鞠通認(rèn)為“晚蠶砂化濁中清氣，大凡肉體未有死而不腐者，蠶則僵而不死，得清氣之至純者也。故其糞不臭不變色，雖走濁道而清氣獨(dú)全。能下走下腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清。以之正正人之不正也。用晚者，木年再生之蠶，取其生化也最速也。”“化有形之濕”。歷代本草均認(rèn)為蠶砂藥性偏溫而不燥，有祛風(fēng)勝濕的功效。對(duì)于內(nèi)生濁邪配以川萆薢，有分清降濁之功。尤其像“非血非液，實(shí)血與液交迫而出”的粉紅清稀泡沫痰，肺內(nèi)有濕濁、瘀血者是適用的。

5 瀉肺活血

繼SARS的中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)之后，臨床醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到在肺系病的演變過程中，當(dāng)患者出現(xiàn)痰多、喘憋等證候時(shí)，積極正確地予以瀉肺活血，往往能切中病機(jī)，是扭轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

甲流毒邪侵犯部位集中于上焦，以肺臟和肺系為病變中心，病機(jī)演變從毒邪侵襲肺衛(wèi)到熱毒壅肺甚至熱毒閉肺時(shí)，痰多、喘憋是其主要證候特征。痰多喘憋為邪實(shí)之象，是由熱毒壅肺致病理產(chǎn)物堆積所致，屬于臨床重癥，也是危象之一。此時(shí)瀉肺活血法切中病機(jī)，往往能扭轉(zhuǎn)病情，取得比較滿意的療效，使患者轉(zhuǎn)危為安。

瀉肺法側(cè)重于清瀉痰熱、肅降肺氣、清瀉堆積的毒邪，瀉肺治療中醫(yī)常用葶藶子、萊菔子或三子養(yǎng)親湯等方藥。活血法側(cè)重于活血化瘀、疏通瘀滯，疏散瘀滯的毒邪，針對(duì)肺系病的活血治療，效果較好的則是丹參、三七或復(fù)方丹參等方藥。對(duì)于甲流重癥，在出現(xiàn)痰多、喘憋等證候時(shí)，肺部滲出增多、病理產(chǎn)物堆積致喘是主要的病機(jī)特征，此時(shí)在基礎(chǔ)方藥上加減使用瀉肺藥和活血藥，可能是改善喘憋和扭轉(zhuǎn)病勢的有效方法。

6 辨治血痰

甲流出現(xiàn)咯血痰現(xiàn)象意味著邪氣內(nèi)陷、毒損肺絡(luò)，屬于重癥，此時(shí)應(yīng)針對(duì)病因和癥狀標(biāo)本兼治?！稖夭l辨》上焦篇十一條：“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之，其中焦病者，以中焦法治之，若吐粉紅色血水者，死不治，血從上溢，脈七八至以上，死不治，可用清絡(luò)育陰法?！被颊呖┭惦m屬危殆，然遵循辨證論治原則仍可給予病患一線生機(jī)[3]。

痰濁阻肺、肺失宣降而上逆證，血痰可伴見咯黏痰、胸悶、氣促、苔白膩、脈滑，治宜化痰宣肺、涼血止血，方用二陳湯加浙貝、杏仁、桔梗化痰，加白及、白茅根涼血止血。熱毒閉肺兼有肺氣虧虛證，血痰可伴見神差、乏力、發(fā)熱、氣促、胸部憋悶、舌紅、苔黃膩、脈浮滑略數(shù)，方用麻杏石甘湯加桔梗、栝樓、蘆根、黃芩清熱宣肺化痰，另用生脈散濃煎頻服益氣。

心陽虛者，病機(jī)為溫邪耗氣傷陽，心陽虛衰不能溫煦，血行不暢，瘀阻心絡(luò)，血痰可伴見神差、冷汗淋漓、四肢厥冷、舌淡、脈細(xì)滑數(shù)、重候無力、脈律不齊等證，陽虛瘀阻，肺不布津，津聚為痰而痰濁阻肺，故見咳劇、短氣、苔白厚膩，方用四逆湯合二陳湯加減化痰通絡(luò)，另用人參、制附片煎湯頻服以益氣回陽固脫。

在甲流的診療過程中，除上述一些治則治法外，還有一些值得重視的問題，也有助于更好地發(fā)揮方藥作用，借以提高臨床療效，在此做一探討。

首先要注重煎服方法。急性病證的中藥服用方法對(duì)療效具有重要意義。甲流輕癥用銀翹散時(shí)，煎煮時(shí)間不宜過久，以“香氣大出”為度。中藥的服法不必拘于早晚各1次，可根據(jù)病情適當(dāng)增加服藥次數(shù)。對(duì)于素體脾胃虛弱、飲藥困難者可給予少量頻服。典型病例第1次服用中藥后，病情沒有緩解之象；2 h后服用第2次未見汗出；隔2 h復(fù)服第3次，正汗出而熱退。其后隨著病情的好轉(zhuǎn)，服用中藥的間隔時(shí)間恢復(fù)到每日1劑，水煎分2次早晚服用之常規(guī)。此法取自清代醫(yī)家吳又可對(duì)瘟疫重癥和吳鞠通對(duì)銀翹散的服藥方法。

其次要注重發(fā)汗程度。溫邪易傷陰液，所以溫病的治療本身忌辛溫發(fā)汗。用辛涼平劑銀翹散疏解衛(wèi)表之邪，患者常會(huì)微微汗出，熱隨汗解。我們所說的發(fā)汗就是“微微汗出”，切忌大汗淋漓導(dǎo)致傷陰耗氣。采用表里雙解法治療流感，王玉光[4]認(rèn)為得汗是治療有效的標(biāo)志，而中藥取汗的特點(diǎn)是見“正汗”?！罢埂笔侵富颊咴诜弥兴幒笪⑽⒑钩?，遍身皆見，持續(xù)不斷，熱隨汗出而減，脈漸和緩。一般在24 h內(nèi)熱退身涼，退熱之后很少反復(fù)，患者感到舒適，較少耗傷人體的正氣。正汗出標(biāo)志著流感高熱等中毒癥狀將逐漸消失，疾病病程可大為縮短。

最后要注重保持大便通暢。風(fēng)熱疫毒外襲，人體氣機(jī)逆亂常會(huì)出現(xiàn)便秘的癥狀。通腑有通降氣機(jī)、清熱解毒、給邪以出路的作用，吳又可說“疫邪以首尾通行為治”、“一竅通，諸竅皆通；大關(guān)一通，百關(guān)皆通”、“逐邪未拘糞結(jié)”都是強(qiáng)調(diào)治療瘟疫時(shí)通暢大便的重要性，可以說放邪出路是《瘟疫論》治疫的一大特色，保持大便通暢對(duì)甲流的治療也具有積極意義。

甲流的發(fā)病具有較為明顯的地域特征和時(shí)令特征，由于患者的體質(zhì)差異和臨床情況復(fù)雜多變，所以臨床所見甲流患者并不局限于1種證型，而是證候類型比較復(fù)雜，有的表現(xiàn)為風(fēng)熱夾雜濕邪為患，有的表現(xiàn)為寒象明顯。以上總結(jié)是基于2009年甲流中較為多數(shù)的表現(xiàn)為風(fēng)熱疫毒致病者，對(duì)其診療中的一些臨床經(jīng)驗(yàn)和治則治法進(jìn)行總結(jié)闡發(fā)，敬請同道斧正。

參考文獻(xiàn)：

[1] 郭洪濤，鄭光，趙靜,等. 基于文本挖掘分析甲型H1N1流感的中醫(yī)藥治療特色[J]. 世界科學(xué)技術(shù)·中醫(yī)藥現(xiàn)代化, 2011，13(5)：772-776.

[2] 姜良鐸. 論風(fēng)熱毒邪致病—甲型H1N1流感的中醫(yī)病因病機(jī)探討[C]. 第十二屆中國科協(xié)年會(huì)分會(huì)場—中醫(yī)藥在重大公共衛(wèi)生事件中的地位和作用論壇, 2011，11:4-7.

[3] 陳定潛，葉慶，李繼科,等. 甲型H1N1流感中醫(yī)辨治的思路與方法[J]. 四川中醫(yī),2010,28(7):71-73.

[4] 王玉光. 周平安診治流感經(jīng)驗(yàn)[C]. 中國中醫(yī)藥報(bào)， 2009-6-24.