陸 頻

（蘇州市立醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215002）

改良前外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中配合

陸 頻

（蘇州市立醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215002）

目的了解改良前外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中配合方法。方法總結(jié)41例46髖前外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)過(guò)程，從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)體位、術(shù)中配合等方面分析和總結(jié)與手術(shù)進(jìn)程相關(guān)的護(hù)理步驟。結(jié)果通過(guò)充分的手術(shù)前器械準(zhǔn)備，手術(shù)體位、搬放和術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行細(xì)心的工具配合，所有手術(shù)患者術(shù)中手術(shù)進(jìn)程順利，術(shù)后效果滿意。結(jié)論仔細(xì)的手術(shù)準(zhǔn)備和熟練的術(shù)中護(hù)理配合是前外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取得良好療效的關(guān)鍵因素。

髖關(guān)節(jié)；置換；護(hù)理配合

關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科歷史上最成功的術(shù)式之一，隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷成熟以及輔助器械的不斷發(fā)展，近年來(lái)出現(xiàn)了小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]，切口和組織損傷均較標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)置換小，術(shù)后康復(fù)快。目前許多學(xué)者報(bào)道了不同入路和技術(shù)要求的方法[2,3]，我們醫(yī)院在傳統(tǒng)的前外側(cè)髖關(guān)節(jié)置換入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良[4]，部分切斷臀中肌前方止點(diǎn)增加暴露，以利手術(shù)操作和減少對(duì)肌肉組織的損傷，術(shù)畢修補(bǔ)愈合后對(duì)臀中肌功能無(wú)明顯影響，但術(shù)中配合較傳統(tǒng)的前外側(cè)入路有所區(qū)別[5]。現(xiàn)對(duì)我院自2005年2月以來(lái)實(shí)施該手術(shù)的病例進(jìn)行回顧分析，對(duì)其中影響手術(shù)進(jìn)程的術(shù)中配合進(jìn)行分析，為該手術(shù)術(shù)式的規(guī)范開(kāi)展提供護(hù)理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：在2010年2月至2013年2月期間我科進(jìn)行改良前外側(cè)小切口入路人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（包括人工股骨頭和全髖關(guān)節(jié)置換），共41例（46髖）。其中男19例（21髖），女22例（25髖）。患者年齡46～91歲，平均72.3歲。疾病種類：股骨頸骨折24例（24髖），股骨頭壞死8例（10髖）；髖臼發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎7例（10髖）；原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎2例（2髖）。

1.2 手術(shù)方法：麻醉成功后，患者置于平臥位，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端2 cm斜向后上方切口長(zhǎng)約9 cm，切開(kāi)皮膚皮下和淺筋膜，沿肌纖維方向分離臀大肌，切斷少許臀中肌在大轉(zhuǎn)子前方腱性止點(diǎn)，將肌肉牽開(kāi)顯露前方關(guān)節(jié)囊，周圍鈍性分離后，三把Hohmann拉鉤分別插入股骨頸內(nèi)外側(cè)和髖臼上緣，切除前方關(guān)節(jié)囊，屈曲膝關(guān)節(jié)并內(nèi)收外旋股骨使股骨頭脫位，作股骨頸基底截骨，伸直患肢，暴露髖臼，去除關(guān)節(jié)周圍盂唇，常規(guī)磨銼髖臼，植入髖臼臼杯及內(nèi)襯。屈曲膝關(guān)節(jié)并內(nèi)收、外旋股骨，暴露股骨近端髓腔，常規(guī)擴(kuò)髓并安放股骨側(cè)假體，安裝試模后伸直牽引內(nèi)旋復(fù)位，選擇合適頸長(zhǎng)的股骨小頭。關(guān)節(jié)內(nèi)留置負(fù)壓引流管一根，嚴(yán)密縫合臀中肌前部的切開(kāi)部分，沖洗干凈無(wú)活動(dòng)性出血后依次逐層縫合[5]。紗布包扎。

1.3 護(hù)理：①術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)關(guān)節(jié)置換手術(shù)所需的工具外，另外術(shù)前需準(zhǔn)備敷料保護(hù)患側(cè)前臂，術(shù)者對(duì)側(cè)助手因需將患肢膝關(guān)節(jié)極度屈曲，大腿內(nèi)收外旋，因而需為其準(zhǔn)備兩只等高的踏腳板。②手術(shù)體位：麻醉成功后，患者安放于平臥位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)緣與手術(shù)床緣平行，健側(cè)下肢海綿保護(hù)膝關(guān)節(jié)后固定；患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)向前屈曲90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，將前臂連同輸液皮條等以敷料仔細(xì)保護(hù)后固定于頭架。③術(shù)中配合：a.麻醉消毒鋪巾完成后，將手術(shù)床抬高，使手術(shù)切口與術(shù)者乳頭在同一水平面，同時(shí)術(shù)者對(duì)面助手站立至踏腳板，便于拉鉤和向健側(cè)牽拉患肢。巡回護(hù)士確保檢查踏腳板平齊，之間無(wú)縫隙，防止手術(shù)時(shí)醫(yī)師摔倒。b.每位醫(yī)師佩戴兩幅手套。切開(kāi)皮膚、皮下后，暴露前方關(guān)節(jié)囊，紗布制作“花生米”可用于鈍性分離關(guān)節(jié)囊前方，呈遞三把Hohmann拉鉤用于輔助前方關(guān)節(jié)囊暴露和切除，必要時(shí)準(zhǔn)備直徑3.0 mm的斯氏針插入上方髖臼緣以利暴露。切除關(guān)節(jié)囊前，及時(shí)更換刀片或長(zhǎng)電刀頭；股骨頸暴露后，準(zhǔn)備鋸片和取頭器；股骨頭取出后，準(zhǔn)備50 mL注射器沖洗髖臼腔；磋磨髖臼時(shí)，kocker鉗鉗夾折疊的紗布?jí)K用于清理髖臼內(nèi)的骨屑；常規(guī)準(zhǔn)備擊打器植入臼杯。將患肢膝關(guān)節(jié)屈曲，大腿內(nèi)收、外旋暴露股骨近端髓腔開(kāi)口，兩把Hohmann拉鉤，一把置于股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)，另一把置于大轉(zhuǎn)子臀中肌附著處下方保護(hù)臀中肌并上抬股骨，輔助髓腔暴露，傳遞髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓，及時(shí)更換過(guò)濾吸引器頭防止骨泥堵塞皮管，準(zhǔn)備50 mL注射器沖洗髓腔，股骨假體柄植入，安裝股骨小頭試模，清理手術(shù)臺(tái)敷料表面所有工具以利患肢牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后安裝相應(yīng)大小的股骨小頭假體。準(zhǔn)備大量生理鹽水（500～1000 mL）沖洗關(guān)節(jié)腔預(yù)防感染，傳遞皮刀和血管鉗戳孔安裝負(fù)壓吸引球，1號(hào)絲線三角針縫合固定吸引器皮管；2-0可吸收縫線縫合修補(bǔ)臀中肌切開(kāi)部和闊筋膜，常規(guī)絲線縫合皮下和皮膚。紗布包扎。

2 結(jié) 果

術(shù)中平均出血量（340±212）mL，其中人工股骨頭置換術(shù)平均出血量（130±34）mL；全髖置換術(shù)（462±98）mL。手術(shù)時(shí)間人工股骨頭平均（88±12）min，全髖置換術(shù)（106±39）min。術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分術(shù)后1年平均（95.6±5.9），疼痛VAS評(píng)分術(shù)后1年（9.9±5.3），兩種評(píng)分均較術(shù)前顯著改善；并且1年內(nèi)隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)功能和疼痛持續(xù)改善，1年后隨訪兩種評(píng)分均維持穩(wěn)定。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換不同的手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)。目前臨床常用后外側(cè)Gibson入路，通過(guò)切斷外旋肌群暴露后方髖關(guān)節(jié)囊，手術(shù)髖關(guān)節(jié)暴露充分，臀中肌保留完整，但有易損傷坐骨神經(jīng)和關(guān)節(jié)后脫位的并發(fā)癥，Berger采用前外側(cè)小切口行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]，手術(shù)切口小，對(duì)動(dòng)力裝置破壞輕，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后效果佳；我們醫(yī)院在國(guó)內(nèi)外前外側(cè)各種髖關(guān)節(jié)置換入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，對(duì)臀中肌在大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)的前方附著部分少許切除，增加暴露，較少對(duì)肌肉的鈍性挫傷，術(shù)后隨訪臨床效果滿意[5]。

本組前外側(cè)小切口的手術(shù)療效效果滿意，與醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)、護(hù)士的術(shù)中配合和術(shù)后功能康復(fù)鍛煉均有關(guān)系。具體到術(shù)中配合，我們的體會(huì)是：術(shù)前平臥位搬放需將患側(cè)髖關(guān)節(jié)盡量靠近手術(shù)床緣，患側(cè)上肢屈曲內(nèi)收固定于頭架以免影響手術(shù)操作，手術(shù)床抬高以利操作同時(shí)不要超出無(wú)菌安全范圍以外，術(shù)者對(duì)側(cè)助手踏腳板搬放穩(wěn)妥以免摔倒，及時(shí)更換長(zhǎng)電刀頭和刀片以利切除關(guān)節(jié)囊，準(zhǔn)備不同弧度和大小的Hohmann拉鉤，大量的生理鹽水沖洗以免感染，準(zhǔn)備過(guò)濾吸引器以免骨泥堵塞，復(fù)位前及時(shí)清理手術(shù)臺(tái)面所有器械等，手術(shù)配合的好壞將對(duì)手術(shù)的進(jìn)程產(chǎn)生明顯影響，進(jìn)而影響手術(shù)療效。

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[2] 于恩光,秦宏敏.高齡患者股前外側(cè)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(2):193-195.

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With Modified Anterolateral Small Incision Total Hip Arthroplasty Surgery

LU Pin
(Suzhou Municipal Hospital, Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Suzhou 215002, China)

ObjectiveTo explore the methods of cooperative nursing in hip replacement with modified anterior-lateral mini-incision.MethodsFrom February 2010 to February 2013, 41 cases with 46 hips were treated with modified anterior-lateral mini-incision hip replacement; the pre-operation preparations, the operative position and cooperative nursing were analyzed.ResultsThrough careful pre-operative preparation, proper placement of surgical position and cooperative nursing consistent with the operation procedure, all the patients have smooth operative processes and satisfied clinical effects.ConclusionThe careful pre-operative preparations and skilled cooperative nursing are the key factors of satisfied clinical effects of hip replacements with modified anterior-lateral mini-incision.

Hip joint; Replacement; Cooperative nursing

R473.6

B

1671-8194（2014）29-0053-02