胡佩璐

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，江蘇 蘇州 215000）

常見臨床標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成和耐藥監(jiān)測結(jié)果的分析

胡佩璐

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，江蘇 蘇州 215000）

目的探討我院2012年收集的常見臨床標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成和耐藥監(jiān)測結(jié)果。方法回顧性分析2012年分離的非重復(fù)的各種細(xì)菌1868株的檢測結(jié)果，統(tǒng)計各類細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率。結(jié)果2012年我院共收集1868株非重復(fù)菌株，在1868株中大腸埃希菌最多，達(dá)到17.2%，銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌次之，鮑曼不動桿菌及糞腸球菌最少，均為4.6%。大腸埃希菌對阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨曲南的耐藥率均較高；銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮的耐藥率均較高；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對左氧氟沙星、慶大霉素、克林霉素、亞胺培南、四環(huán)素、紅霉素、β2內(nèi)酰胺類等抗菌藥物的耐藥率均較高；鮑曼不動桿菌對頭孢他啶、頭孢曲松、妥布霉素、慶大霉素、頭孢替坦、頭孢唑林、氨芐西林的耐藥率均較高；糞腸球菌對克林霉素、丁胺卡那霉素、復(fù)方新諾明、頭孢唑啉的耐藥率均較高。結(jié)論臨床上應(yīng)合理應(yīng)用抗菌藥物，并應(yīng)加強細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，以防止細(xì)菌耐藥性的蔓延。

監(jiān)測；細(xì)菌；耐藥性；抗菌藥物

當(dāng)前微生物耐藥問題已經(jīng)成為一個重大的公共衛(wèi)生問題[1]，由于耐藥性的存在，當(dāng)人們遭受微生物感染時，所能選擇的藥物越來越少，盲目用藥的概率不斷上升，患者病情被延誤，感染率和病死率逐漸升高[2]，醫(yī)療費用日益攀升。目前重要的致病微生物大多存在嚴(yán)重的耐藥問題[3-7]，并且耐藥性改變逐漸加快，有時微生物僅僅需要在幾個小時甚至幾十分鐘內(nèi)發(fā)生單個堿基的變化就可對一種新藥產(chǎn)生耐藥性，而人類開發(fā)一種新藥往往要投資數(shù)億美元，從研發(fā)到臨床應(yīng)用要耗時10～15年時間。所以耐藥問題的嚴(yán)重程度可見一斑。本文探討我院2012年收集的常見臨床標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成和耐藥監(jiān)測結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源：2012年分離的非重復(fù)的各種細(xì)菌1868株，719株分離自呼吸道、516株分離自血液、339株分離自傷口、294株分離自泌尿道。

1.2 藥敏試驗

1.2.1 試驗原理及方法：①原理：將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測試菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中水分，溶解后不斷向紙片周圍擴散形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)測試菌的生長被抑制，從而形成無菌生長的透明圈即為抑菌圈。抑菌圈的大小反映測試菌對測試藥物的敏感程度，并與該藥對測試菌的MIC呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。②操作步驟：用無菌棉拭子蘸取制備好的菌液接種物，并在液面上的管壁內(nèi)輕輕旋轉(zhuǎn)擠壓，將多余的菌液擠出，分3次均勻涂布在M-H培養(yǎng)基表面，每次旋轉(zhuǎn)平皿60°，使細(xì)菌分布均勻，最后用棉拭子繞平皿邊緣旋轉(zhuǎn)兩周。蓋上平皿在室溫干燥幾分鐘后，以無菌鑷子夾取藥敏紙片平貼于M-H培養(yǎng)基上。貼藥敏紙片要求紙片間距不小于24 mm，紙片中心距平皿邊緣不小于15 mm。貼好藥敏紙片的平皿加蓋后于室溫干燥至少3 min，但15 min內(nèi)必須放入35 ℃培養(yǎng)箱中。16～24 h后檢查平皿。

1.2.2 結(jié)果判斷和報告：用精確度為10 mm的游標(biāo)尺量取抑菌圈直徑，抑菌圈的邊緣應(yīng)是無明顯細(xì)菌生長的區(qū)域，根據(jù)NCCLS/CLSI標(biāo)準(zhǔn)，對量取的抑菌圈直徑做出耐藥判斷。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分布：2012年我院共收集1868株非重復(fù)菌株，在前6位中大腸埃希菌最多，達(dá)到17.2%，銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌次之，分別為11.4%及8.5%，金黃色葡萄球菌中89%為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，鮑曼不動桿菌及糞腸球菌最少，均為4.6%。

2.2 耐藥率檢測：大腸埃希菌對阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨曲南的耐藥率均較高，分別為88.1%、79.6%、79.3%、77.6%、75.3%、71.8%；對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率較低，分別為22.1%、15.6%、3.3%。銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮的耐藥率均較高，分別為51.4%、47.2%、44.6%，對頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、左氧氟沙星耐藥率較低，分別為17.2%、20.2%、20.9%、22.9%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對左氧氟沙星、慶大霉素、克林霉素、亞胺培南、四環(huán)素、紅霉素、β2內(nèi)酰胺類等抗菌藥物的耐藥率均較高，分別為83.5%、99.9%、93.1%、75.2%、91.8%、75.4%、91.7%，對其他受試藥的耐藥率均較低，不足10%。鮑曼不動桿菌對頭孢他啶、頭孢曲松、妥布霉素、慶大霉素、頭孢替坦、頭孢唑林、氨芐西林的耐藥率均較高，分別為99.8%、99.3%、100%、99.6%、95.1%、96.8%、95.2%，對替加環(huán)素的耐藥率較低，不足10%。糞腸球菌對克林霉素、丁胺卡那霉素、復(fù)方新諾明、頭孢唑啉的耐藥率均較高，分別為99.8%、96.3%、94.8%、93.1%，對替考拉寧、萬古霉素耐藥率均較低，不足10%。

3 討 論

臨床上抗菌藥物的不合理應(yīng)用，既表現(xiàn)在預(yù)防性用藥過程，也表現(xiàn)在治療性應(yīng)用過程。無指征用藥以及用藥品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程選擇不當(dāng)都可誘導(dǎo)耐藥微生物的產(chǎn)生。無指征的預(yù)防性用藥和治療性用藥是抗生素濫用的重要表現(xiàn)[8]。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)住院患者使用抗生素的比例在80%左右，而西方國家只有30%。即使如此，美國專家估計美國的50%的抗生素處方是不必要的和錯誤的。過多的聯(lián)合用藥和過多的使用廣譜抗菌藥物是抗生素濫用的又一重要表現(xiàn)[9]。有部分人認(rèn)為這樣做可以方便快捷的殺滅致病微生物，卻導(dǎo)致多重耐藥微生物和耐廣譜藥物的微生物出現(xiàn)，且容易引起菌群失調(diào)。過低的劑量、過短的療程和過少的給藥次數(shù)可能沒有消滅致病微生物，反而提高了它們對藥物的適應(yīng)能力，并可能誘導(dǎo)微生物產(chǎn)生更多的毒性物質(zhì)。過長的療程可能給耐藥微生物以足夠的發(fā)展時間和空間，使它們進(jìn)而成為優(yōu)勢菌群。

本文回顧性分析2012年分離的非重復(fù)的各種細(xì)菌1868株的檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2012年我院共收集1868株非重復(fù)菌株，在前幾位中大腸埃希菌最多，銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌次之，鮑曼不動桿菌及糞腸球菌最少。統(tǒng)計各類細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨曲南的耐藥率均較高，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率較低。可見，大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南耐藥。因此，只能用頭霉素、碳青霉烯類和氨基糖苷類治療，給臨床治療帶來很大困難。本組數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林的耐藥率均較高；與其他革蘭陰性菌比較，這種細(xì)菌的外膜通透性很低[10]，又很易發(fā)生基因轉(zhuǎn)移，因此會對多種抗生素均表現(xiàn)出耐藥性[11-13]，其臨床治療十分困難，病死率較高。WHO把該菌和糞腸球菌及結(jié)核桿菌并列為威脅人類生命的3種細(xì)菌[14]。本組數(shù)據(jù)顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對β2內(nèi)酰胺類、紅霉素、四環(huán)素、亞胺培南、克林霉素、慶大霉素、左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率均較高，因此這種細(xì)菌只能用萬古霉素治療。另外，本組數(shù)據(jù)中鮑曼不動桿菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦、慶大霉素、妥布霉素、頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率均較高；臨床治療可首選舒普深、亞胺培南；糞腸球菌對頭孢唑啉、復(fù)方新諾明、丁胺卡那霉素、克林霉素耐藥率均較高，據(jù)報道，糞腸球菌多重耐藥顯著，一般對糖肽類和利奈唑胺十分敏感。

本組監(jiān)測報告提示，我院常見臨床標(biāo)本細(xì)菌耐藥情況較嚴(yán)重，能否合理選用抗菌藥物是一關(guān)鍵影響因素，應(yīng)對微生物耐藥性我們認(rèn)為可以采取三個策略：①加強抗生素的管理，盡可能減少耐藥微生物的產(chǎn)生：人類要想改變當(dāng)前的耐藥發(fā)展趨勢，首要的問題就是加強抗感染藥物，特別是抗菌藥物的使用管理，當(dāng)前最迫切的是加強抗菌藥物在醫(yī)療過程中的合理應(yīng)用，為延緩耐藥微生物的產(chǎn)生，臨床工作中應(yīng)做到：能不用抗菌藥物的疾病盡量不用，杜絕不必要的治療性用藥和預(yù)防性用藥。目前抗菌藥物僅適合于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲的感染，缺乏相應(yīng)證據(jù)不宜使用抗菌藥物；根據(jù)耐藥性試驗，能用窄譜抗菌藥物的就不用廣譜抗菌藥，單一藥物有效的就不聯(lián)合用藥；嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，確定合適的劑量、給藥途徑和用藥次數(shù)、盡量減少長期用藥；盡量避免局部用藥，因為皮膚黏膜很難吸收抗菌藥物，反而容易引起耐藥性的產(chǎn)生和超敏反應(yīng)。②切斷耐藥微生物的傳播途徑：耐藥微生物的傳播途徑與相應(yīng)的原始微生物相同，可通過呼吸道、消化道、血液、接觸等方式在人、畜、病房、醫(yī)院、社區(qū)和國家之間廣泛傳播。在院內(nèi)感染中，患者之間最常見的傳播途徑是被污染的醫(yī)務(wù)人員的手，這提示我們應(yīng)重視基本控制措施的落實。③研究耐藥微生物感染的治療方法，開發(fā)新的藥物：治療耐藥微生物感染一般從三方面入手，即強化劑量、聯(lián)合用藥和開發(fā)新的藥品。

[1] 王萬海,徐岷,張傅山,等.ICU患者下呼吸道感染病原菌的分布及其耐藥性分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2013,7(3):36-40.

[2] 王思遠(yuǎn).析“菌”研“藥”——記2013年全國抗菌藥物臨床藥理學(xué)術(shù)會議[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2013,28(12):12-13.

[3] 陸桃紅,張慶芳,朱曉麗,等.葡萄球菌克林霉素耐藥狀況分析及微稀釋法誘導(dǎo)表型檢測方法評價[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012,6(21):6931-6933.

[4] 張冀霞,陳宏斌,王輝,等.2007年和2009年醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染病原菌分布及其耐藥性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012,6(19):5935-5943.

[5] 侯盼飛,祝麗晶,宮凌娟,等.多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥性及AdeABC外排泵作用研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6 (19):6060-6062.

[6] 唐吉斌,胡志軍,翁偉.外科感染患者細(xì)菌分布及耐藥性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(19):6072-6075.

[7] 張福森,岳茂奎,朱鶯鶯.血培養(yǎng)標(biāo)本中大腸埃希菌的耐藥性及其分布[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2013,7(2):90-92.

[8] 葉曉光,蘇杞敏.Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶(NDM.1)“超級細(xì)菌”的暴發(fā)暴露當(dāng)前抗生素濫用危機[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志, 2011,17(3):195-198.

[9] 寧遠(yuǎn).濫用抗生素危害大[J].中華養(yǎng)生保健,2012(9):11.

[10] 姜梅杰,李樹旺,倫恒忠,等.2006～2011年某院銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2013,7(1):91-92.

[11] 翟如波,張昊,邱廣斌.2008～2010年某院院內(nèi)感染銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性變遷分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2012,6(3):53-55.

[12] 陳淑云,采云,陳軍.銅綠假單胞菌臨床耐藥分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(13):204-205.

[13] 張藝,謝林森.843株銅綠假單胞茵臨床分布及耐藥性監(jiān)測[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(8):828-829.

[14] 張慧.62株銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(23):5061-5062.

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1671-8194（2014）29-0087-02