侯衛(wèi)濤趙慧強彭躍華周 俐孫紅蕾畢美娟

（1 焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院，河南 焦作 454000；2 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

血流儲備分數(shù)指導下藥物治療冠狀動脈臨界病變的遠期療效

侯衛(wèi)濤1趙慧強2彭躍華1周 俐1孫紅蕾1畢美娟1

（1 焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院，河南 焦作 454000；2 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

目的研究心肌血流儲備分數(shù)（FFR）指導下藥物治療冠脈臨界病變的臨床療效。方法選取2010年5月至2012年5月于我院及北京友誼醫(yī)院行心臟冠脈造影臨界病變（50%～70%）患者142例行FFR檢測，選取FFR＞0.80患者78例，強化冠心病二級預防藥物治療，F(xiàn)FR≤0.80患者64例行PCI治療，隨訪時間＞2年。終點事件為主要不良事件（包括死亡、心肌梗死、再次靶病變血運重建）及再發(fā)心絞痛、再次心因性住院、出血。結果FFR組：不良事件發(fā)生率為8.97%，心絞痛發(fā)生率為16.7%，無事件生存率高達91.13%；PCI組：不良事件發(fā)生率為12.5%，心絞痛發(fā)生率為12.5%，無事件生存率達87.5%，強化治療組不良事件發(fā)生率低于PCI組，兩組之間有統(tǒng)計學差異（P=0.004），強化治療組心絞痛發(fā)生率略高于PCI組，兩組之間無統(tǒng)計學差異（P=0.23）。結論驗證了FFR＞0.80指導冠狀動脈臨界病變行藥物強化治療的可靠性。

心肌血流儲備分數(shù)；冠狀動脈臨界病變；藥物強化治療；遠期療效

長期以來，冠狀動脈造影一直作為指導冠心病的診斷、介入治療的“金標準”。但冠脈造影僅僅顯示冠狀動脈的解剖結構，而不能顯示冠狀動脈的功能狀態(tài)，尤其是不能明確多支血管存在狹窄程度在50%～70%的病變（稱為臨界病變）時引起心肌缺血的血管。因此臨界病變是否需要行經皮冠脈介入或行冠脈搭橋術（CABG），多支血管哪些血管需要處理，僅依靠冠狀動脈造影是不全面的。而心肌血流儲備分數(shù)（FFR）是狹窄病變支配區(qū)域所能獲得的最大血流量與同一區(qū)域正常情況下所能獲得的最大血流量的比值，它不受血壓、心率及心肌收縮力的影響。因此多年來，對于臨界病變需行心肌血流儲備分數(shù)來指導介入治療已達成共識，但對于未達介入治療標準而行藥物治療的臨界病變預后的報道仍較少。本實驗旨在評價FFR指導下臨界病變藥物治療的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選取我院及北京友誼醫(yī)院介入中心行冠狀動脈造影提示臨界病變的心絞痛患者同時行壓力導絲測定FFR＞0.80的患者。排除標準：有心肌梗死史、CABG術后、PCI術后；1周內急性冠脈綜合征患者，血管閉塞未再通者、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙者、其他疾病預期壽命較短者，拒絕行FFR者，慢性心力衰竭者。

1.2 研究方法：所有患者簽署知情同意書。冠脈造影為臨界病變且FFR＞0.80的患者，強化冠心病二級預防，包括氯吡格雷、拜阿司匹林片、阿托伐他汀、控制體質量、心率、血壓、血糖、血脂達標、控制飲食、適量活動等，隨訪時間截止2014年5月，隨訪時間為＞24個月。冠脈造影有兩位資深介入醫(yī)師獨立判斷，取其均值。

1.3 FFR測定方法：采用圣猶達醫(yī)療用品有限公司FFR測量系統(tǒng)進行冠脈FFR測定。經股動脈或橈動脈置入6F無側孔指引導管至冠脈口，首先在冠脈中注入硝酸甘油100～200 μg，經指引導管送入0.014英寸壓力導絲，體外調零后，沿指引導管送入病變的冠脈開口后行主動脈壓力校零，操作壓力導絲通過病變位置（位于狹窄遠端40 mm左右），冠脈內快速注射腺苷（左冠狀動脈60 μg，右冠狀動脈40 μg）誘導心肌微循環(huán)最大限度充血擴張，在冠脈達最佳充盈時用冠脈壓力導絲測定FFR。冠狀動脈狹窄遠端血管內平均壓力（Pd）與近端管腔內平均壓力（Pa）的比值為該冠脈狹窄處的FFR值，即FFR＝Pd/Pa。

1.4 隨訪：術后即刻即進入隨訪，隨訪時間＞2年（術后隨訪1、3、6、12、18、24個月），包括電話隨訪及門診隨訪。內容包括主要不良事件（包括死亡、心肌梗死、再次靶病變血運重建）及再發(fā)心絞痛、再次心臟病住院、出血情況。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以表示，計數(shù)資料以“%”表示。定義FFR術后到患者再次發(fā)生心絞痛的時間為心絞痛生存時間。對入選患者心絞痛發(fā)生情況進行Kaplan-Meier生存分析。

2 結 果

2.1 基本資料：患者平均年齡（56±7.42）歲，其中男性84例(59.2%)，女性58例(40.8%)，吸煙者69例(48.6%)，糖尿病38例(26.8%)，高血壓75例(52.8%)，高血脂89例(62.7%)。

2.2 FFR測定情況：選取FFR＞0.80患者78例，強化冠心病二級預防藥物治療，F(xiàn)FR≤0.80患者64例行PCI治療。冠脈造影顯示狹窄病變共320處，單支病變86處（26.9%），兩支病變138（43.1%），三支病變30%，經FFR測定≤0.80為有意義狹窄，三支病變降為42處（13.1%），雙支病變降為80處（25%），單支病變升為198處（61.9%）。

2.3 隨訪結果：FFR組：心因性死亡1例，非致死性心肌梗死1例，靶血管血運重建6例（包括心肌梗死1例），不良事件發(fā)生率為8.97%，心絞痛13例（16.7%），無事件生存率高達91.13%；PCI組：心因性死亡0例，非致死性心肌梗死2例，靶血管血運重建7例（包括心肌梗死1例，另1例造影后病變未達介入標準，支架內再狹窄1例），不良事件發(fā)生率為12.5%，心絞痛8例（12.5%），無事件生存率達87.5%。平均隨訪時間（29±6.5）個月。對入選患者進心絞痛發(fā)生情況進行Kaplan-Meier生存分析，結果顯示，F(xiàn)FR術后平均發(fā)生心絞痛時間為（18±6.5）個月。

3 討 論

目前，盡管成熟的介入技術與先進的藥物支架應用于臨床，使更多復雜冠脈病變患者從介入治療中獲益，但術后長期強化藥物治療，不僅帶來越來越多的出血及支架再狹窄等并發(fā)癥，且極大地增加病患的經濟負擔，也給患者帶來較大的心理負擔。因此，長期以來，如何處理冠狀動脈臨界病變一直是爭論的熱點。相關研究證實，F(xiàn)FR＞0.80指導下行藥物保守治療與冠脈介入治療心絞痛緩解率相同[1]。

Iskander等研究發(fā)現(xiàn)，與存在不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變相比，存在誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變具有更高的心肌梗死發(fā)生率及病死率[2]。因此，介入治療是處理引起缺血的血管，而不是狹窄的血管。冠狀動脈造影對目標血管段的診斷是基于參考血管段的比較，但冠狀動脈病變通常不是孤立的，通過造影選擇的參考血管并非可靠，且冠狀動脈造影不能反映心肌缺血情況。因此，當Pijls[3]提出應用FFR評價狹窄血管的功能的理論受到了廣泛的關注。眾多試驗比較表明，F(xiàn)FR≤0.80對缺血診斷的敏感度、特異度和陽性診斷率分別為88%、100%和100%。當FFR＞0.80時，其對缺血的陰性預測準確率達到95%[4]。且隨著FAME、DEFER等大規(guī)模臨床試驗結果的公布，ACC/AHA及ESC與2009年及2010年心肌在血管化指南中指出，F(xiàn)FR可替代無創(chuàng)檢查，快速指導并決定治療策略。

在多支病變中，因多支血管供血區(qū)相互掩蓋，罪犯血管與罪犯病變往往難以鑒別，CAG及IVUS在形態(tài)學上的診斷也難以定位，而FFR則可以評價狹窄血管的缺血情況。本實驗中，142例冠脈造影為臨界病變的患者，F(xiàn)FR＞0.80的患者經藥物強化治療后MACE事件發(fā)生率約為8.97%，與報道相符[5]，明顯低于報道中臨界病變行PCI患者MACE事件13.6%的發(fā)生率，但明顯減少支架的植入數(shù)量，降低了患者發(fā)生出血及對比劑相關疾病發(fā)生率。在本研究中，有3例患者發(fā)生急性心肌梗死，考慮可能與患者存在不穩(wěn)定斑塊有關，而本實驗均未行IVUS進行評價，是其不足之處，同時也存在樣本量偏少，未行隨機分組對比，且觀察時間較短等不足之處，但本實驗仍觀察了臨界病變藥物強化治療的中遠期效果。綜上所述，我們初步驗證了冠脈臨界病變在FFR指導下強化藥物治療的可靠性。

然而，我們也應清醒的認識到FFR的應用仍具有一定的局限性。如FFR不能判斷冠脈病變是否存在易損斑塊；而有微血管病變的情況下，F(xiàn)FR亦不能準確反映心肌缺血情況。當然，我們不可能期望一種技術能解決全部臨床問題，雖然FFR有一些局限性，但其仍為確定病變血管，指導支架植入及評估臨床預后提供了重要依據(jù)，其必將在心臟病的診斷、治療和預后評估方面擁有更廣闊的應用前景。

[1] De Bruyne B,Pijls NHJ,Kalesan B,et al.Fractional flow reserveguided PCI versus medical therapy in stable coronary disease[J].N Engl J Med,2012,367(11):991-1001.

[2] 戴能,王勇,徐亞偉.血流儲備分數(shù)的臨床應用進展[J].中國實用內科雜志,2011,31(9):723-725.

[3] Pijls NHJ,Van Schaardenburuh P,Manoharan U,et al.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis 5-year follow-up of the DEFER study[J].J Am Coll Cardiol. 2007,49(21):2105-2111.

[4] Kang SJ,Lee JY,Ahn JM,et a1.Validation of intravascular ultrasoundderived parameters with fractional flow reserve for assessment of coronary stenosis severity[J].Circ Cardiovasc Interv,20ll,4(1):65-71.

[5] Koo BK,Yang HM,Doh JH,et a1.Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defining the functional significance of intermediate coronary stenoses of different locations[J].JACC Cardiovase Interv,2011,4(7):803-811.

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1671-8194（2014）29-0098-02